Anda di halaman 1dari 12

SURAT PERNYATAAN BERSAMA PERALIHAN (JUAL BELI) BANGUNAN

RUMAH TINGGAL YANG BERDIRI DIATAS TANAH NEGARA


Pada hari ini 1 Juli 2013, kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing dalam keadaan
sehat badan dan pikiran, tanpa ada tekanan atau paksaan serta tidak dipengaruhi oleh siapapun
juga yaitu:

1. N a m a : BAMBANG SUMANTRI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta 14 April 1969
A g a m a : Kristen
Pekerjaan : Karyawan
No KTP/KK : 3172021404690009
Alamat : Kmp. Muara Bahari. Jl.Samudra 9. RT0011/014 No:..
Kelurahan Tanjung Priok. Kecamatan Tanjung Priok
Kodya Jakarta Utara.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama saya selaku pemilik sebuah
bangunan rumah tinggal yang terletak di Kamp.Muara Bahari Jl.Samudra 9. RT0011/014 No:
Kelurahan Tanjung Priok, Kodya Jakarta Utara, yang dalam hal ini disebut sebagai pihak
penjual atau pihak kesatu :

1. N a m a : ABDURAHMAN. CH
Janis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 22 Pebruari 1968
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Karyawan
No KTP/KK : 3172022202680007
Alamat : Kamp. Muara Bahari Jl.Samudra 9. RT0011/014 No: 91.
Kelurahan Tanjung Priok Kodya Jakarta Utara.
Dalam hal ini disebut pihak kedua (Pembeli)

Pihak kesatu sebagai pemilik bangunan rumah tinggal yang terletak di Kamp.Muara Bahari
Jl.Samudra 9. RT0011/014 No: Kelurahan Tanjung Priok, Kodya Jakarta Utara,
menyatakan telah melimpahkan Hak sepenuhnya (Over alih) seluruh bangunan rumah tinggal,
dengan panjang bangunan rumah tinggal.., dan lebar bangunan rimah tinggal .,
luas bangunan rumah tinggal seluruhnya, yang berdiri diatas tanah Negara
seluruhnya, kepada pihak kedua sebagai pihak pembeli dengan batasan-batasan sebagai
berikut:

Sebelah Utara berbatasan dengan Pujiyati
Sebelah Timur berbatasan dengan Napoleon kelmaskosu
Sebelah Barat berbatasan dengan Jalan Samudra 9
Sebelah Selatan berbatasan dengan Jalan setapak

Pihak kedua menerima dari pihak kesatu sebagaimana yang diuraikan diatas dengan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak kesatu menjamin sepenuhnya bahwa bangunan rumah tinggal tersebut diatas adalah benar-
benar milik pihak kesatu, belum pernah dijual belikan dihibahkan/ digadaikan/ diboreghkan untuk
satu tanggungan utang piutang dengan pihak lain maupun dengan pihak Bank serta tidak ada
sengketa. Dan hingga dibuatnya surat pernyataan ini bahwa bangunan rumah tinggal tersebut diatas
masih tetap dikuasai/dimiliki oleh pihak kesatu.
Pasal 2
Pihak kesatu menyerahkan sepenuhnya bangunan rumah tinggal tersebut diatas kepada pihak
kedua sebagai pihak pembeli dengan harga sebagaimana tersebut dalam Kwitansi pembayaran.

Pasal 3
Pihak kedua menerima bangunan rumah tinggal tersebut diatas sebagaimana diuraikan pada pasal
1, Surat Pernyataan Bersama Jual Beli Bangunan Rumah Tinggal ini dan apapun yang diperoleh
nantinya diatas Tanah Negara tersebut diatas tanggung jawab pihak kedua. -
Pasal 4
Untuk bukti penerimaan uang dari pihak kedua setelah penanda tanganan Surat Pernyataan
Bersama Jual Beli Bangunan Rumah Tinggal ini juga berlaku sebagai tanda bukti penerimaan uang
(Kwitansi).
Pasal 5
Pihak kesatu maupun pihak kedua setelah penanda tanganan Surat Pernyataan Bersama Jual Beli
Bangunan Rumah Tinggal ini tidak dapat dibatalkan lagi atau diganggu gugat oleh pihak kesatu
termasuk oleh para Ahli warisnya.
Pasal 6
Setelah penanda tanganan Surat Pernyataan Bersama Jual Beli Bangunan Rumah Tinggal ini maka
pihak kedua berkewajiban untuk membayar Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) selanjutnya.

Pasal 7
Pihak kedua mufakat akan mengurus/memohon status tanahnya ke kantor pertanahan Kodya
Jakarta Utara, dan apabila dikemudian hari lokasi Bangunan Rumah Tinggal tersebut diatas terkena
proyek Pemerintah pihak kedua termasuk ahli warisnya tidak keberatan untuk dibebaskan.

Demikian Surat Pernyataan Bersama Jual Beli Bangunan Rumah Tinggal ini dibuat dengan
sebenarnya-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka pihak kesatu dan
pihak kedua bersedia dituntut sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku, dengan tidak akan
melibatkan Aparat Pemerintah Wilayah setempat, termasuk saksi-saksi, dan Surat Pernyataan
Bersama Jual Beli Bangunan Rumah Tinggal ini akan dibacakan dan dijelaskan dihadapan saksi-
saksi sebagai berikut:
Jakarta 1 Juli 2013
Pihak Kedua (Pembeli) Pihak Pertama (Penjual)


Materai Rp.6000



ABDURAHMAN. CH BAMBANG SUMANTRI


Saksi-saksi :


1. ( )
1. ( . )
Mengetahui :
Nomor : . Nomor : .
Tanggal : . Tanggal : .
KETUA RUKUN WARGA 014 KETUA RUKUN TETANGGA 0011/014




ABDURAHMAN.CH

Nomor :
Tanggal :
Bahwa Surat Bangunan Rumah Tinggal yang dimaksud
dalam surat pernyataan ini berada diwilayah kami, dan
dicatat untuk kepentingan pendataan dan perubahan
SPPT PBB, selanjutnya jika sesuatu yang timbul akibat
Pernyataan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung
Jawab pihak kesatu dan kedua yang membuaat pernyaan

LURAH TANJUNG PRIOK





































GAMBAR SITUASI

Nama Pemilik Bangunan : ABDURAHMAN.CH
Alamat Pemilik Bangunan : Kamp. Muara Bahari Jl.Samudra 9. RT0011/014 No: 91.
Letak Bangunan : Kamp. Muara Bahari Jl.Samudra 9. RT0011/014 No: .
Kelurahan Tanjung Priok Kecamatan Tanjung Priok
Kotamadya Jakarta Utara.

Luas Bangunan Rumah Tinggal, dengan panjang..dan lebar..
Luas Tanah Negara, dengan panjang tanahdan lebar
Dengan batas-batas
Sebelah Utara
Pujiati




Sebelah Barat
Sebelah Timur
J alan Samudra-9
Napoleon kelmaskosu







Sebelah Selatan
J alan setapak


Saksi-saksi: Jakarta 1 Juli 2013
Yang Menyatakan
1. ..

2. ..
ABADURAHMAN. CH


Nomor :. Nomor
:..
Tanggal :. Tanggal
:..
KETUA RUKUN WARGA 014 KETUA RUKUN TETANGGA 0011/014
KELURAHAN TANJUNG PRIOK KELURAHAN TANJUNG PRIOK



ABDURAHMAN. CH





Nomor : .
Tanggal : .
Bahwa Bangunan Rumah Tinggal yang
Terletak pada alamat tersebut diatas
Berada di wilayah kami.
LURAH TANJUNG PRIOK