BAB I

PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Pada masa lalu diagnosis penyakit ditegakkan semata-mata dengan pemeriksaan
klinis, yang banyak menyebabkan kesalahn diagnosis. Kemudian berkembang pelbagai
pemeriksaan penunjang atau uji diagnostic, mulai dari pemeriksaan laboratorium sederhana
sampai pemeriksaan pencitraan yang canggih. Tidak dapat dipungkiri bahwa kita
memerlukan pelbagai jenis uji diagnostic untuk menegakkan diagnostik pada sebagian besar
kasus.
Memilih pemeriksaan diagnostic yang tepat tidak selalu mudah. Uji diagnostik dapat
dilakukan secara bertahap (serial) atau sekaligus beberapa uji diagnostik (paralel). Pada uji
diagnostic serial, pemeriksaan dilakukan secara bertahap; perlu atau tidaknya pemeriksaan
selanjutnya ditentukan oleh hasil uji sebelumnya. Misalnya, untuk diagnosis tuberculosis
paru, foto toraks baru perlu dikerjakan bila hasil uji tuberculin positif. Pada uji pararel,
beberapa pemeriksaan dilakukan sekaligus; hal ini biasa dilakukan pada kasus yang
memerlukan diagnosis cepat. Contohnya, pada pasien dengan kesadaran menurun, perlu
dilakukan segera pemeriksaan terhadap gula darah, ureum, serta funduskopi.
Dikenal pula pembagian uji diagnostic berdasar pada kegunaannya misalnya untuk
skrining, memastikan diagnosis atau menyingkirkan diagnosis, memantau perjalanan
penyakit, menentukan prpgnosis dan lain-lain. Perbedaan kegunaan tersebut menyebabkan
perbedaan karakteristik uji diagnostic yang dipakai.
Uji diagnostic yang ideal jarang sekali ditemukan, yaitu uji yang memberikan hasil
positif pada semua subyek yang sakit dan memberikan hasil negative pada subyek yang
sehat. Hamper pada semua uji diagnostic terdapat kemungkinan untuk diperoleh hasil uji
positif pada subyek yang sehat (postif semu, false positive), dan hasil negative pada subyek
yang sakit (negative semu, false negative).
Interpretasi hasil uji diagnostic dipengaruhi pula oleh berbagai hal, terutama
prevalens penyakit dan derajat penyakit pada waktu uji diagnostic dilakukan. Dalam makalah
ini diuraikan manfaat, prinsip dasar, dan langkah-langkah yang diperlukan dalam melakukan
suatu uji diagnostic, serta interpretasi hasil uji diagnostik. Dikemukakan pula satu contoh uji
diagnostic sederhana.
1.2 RUMUSAN MASALAH
1. Menjelakan tentang Tujuan uji diagnostik.
2. Menjelaskan tentang Prinsip dasar uji diagnostik.
3. Menjelaskan tentang Struktur uji diagnostik.
4. Menjelaskan tentang Skala pengukuran variable.
5. Menjelaskan tentang Baku emas.
6. Menjelaskan tentang Analis dalam uji diagnostic.
7. Menjelaskan tentang Sensitivitas dan Spesifisitas.
8. Menjelaskan tentang Titik potong (Cut Off Point).
9. Menjelaskan tentang Receiver Operator Curve (ROC).
10. Menjelaskan tentang Prevalens, post test probability, pretest & post test odds.
11. Menjelaskan tentang Nilai duga (Predictive values).
12. Menjelaskan tentang Rasio Kemungkinan (Likelihood ratio).
13. Menjelaskan tentang Langkah-langkah penelitian uji diagnostic.

1.3 TUJUAN
Diharapkan mahasiwa/mahasiswi Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram mampu menjelaskan serta mampu
mengerti tentang Tujuan uji diagnostic, Prinsip dasar uji diagnostic, Struktur uji diagnostic,
Skala pengukuran variable, Baku emas, Analis dalam uji diagnostic, Sensitivitas dan
Spesifisitas, Titik potong (Cut Off Point), Receiver Operator Curve (ROC), Prevalens, post
test probability, pretest & post test odds, Nilai duga (Predictive values), Rasio Kemungkinan
(Likelihood ratio), Langkah-langkah penelitian uji diagnostic agar mempermudah
mahasiswa/mahasiswi dalam mengikuti perkuliahan selanjutnya pada blok epidemiologi
(metodologi penelitian klinis).

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 TUJUAN UJI DIAGNOSTIK
Telah disebutkan bahwa sedikit sekali uji diagnostic yang ideal, artinya uji yang
memberikan hasil positif pada 100% pasien yang sakit dan memberikan hasil negatif
pada pasien yang tidak sakit. Pengembangan uji diagnostic dapat mempunyai beberapa
tujuan, termasuk:
1. Untuk menegakkan diagnosis penyakit atau menyingkirkan suatu penyakit. Untuk
keperluan ini, uji diagnostic haruslah sensitif (kemungkinan negative semu kecil),
sehingga bila didapatkan hasil normal (hasil uji negative) dapat digunakan untuk
menyingkirkan adanya suatu penyakit. Ia juga harus spesifik (kemungkinan hasil
positif semu kecil), sehingga apabila hasilnya abnormal dapat digunakan untuk
menentukan adanya penyakit. Mneomoni (jembatan keledai) dalam bahasa inggris
yang sering digunakan adalah SnNOut (with Sensitivetest, Negativeresult rules Out
the disease) dan SpPIn (with Spesific test, Positive result rules I n the disease).
2. Untuk keperluan skrinning. Skrinning dlakukan untuk mencari penyakit oada subyek
yang asimtomatik, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan agar diagnosis dini
dapat ditegakkan. Uji diagnostic untuk skrinning harus mempunyai sensitivitas yang
sangat tinggi meskipun spesifisitasnya sedikit rendah. Penyakit yang perlu dilakukan
skrinning memiliki syarat-syarat sebagai berikut;
Prevalens penyakit harus tinggi, meski kata tinggi ini relative.
Penyakit tersebut menunjukkan morbiditas dan/ atau mortalitas yang
bermakna apabila tidak diobati.
Harus ada terapi efektif yang dapat mengubah perjalanan penyakit.
Pengobatan dini memberikan hasil yang lebih baik ketimbang pengobatan
pada kasus yang lanjut.
Contoh skrinning yang baik adalah uji tuberculin pada anak. Keempat syarat
tersebut terpenuhi, karena prevalens tuerkulosis di Indonesia tinggi, apabila tidak
diobati akan menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang bermakna, terdapat
pengobatan yang efektif, dan pengobatan dini akan memberikan hasil yang jauh lebih
baik. Di banyak Negara, skrinning ini juga dilaksanankan terhadap beberapa inborn
error of metabolism seperti fenilketonuria (PKU) atau hipotiroidisme pada bayi baru
lahir, meskipun insidens kelainan-kelainan tersebut, dipandang dengan kacamata kita
saat ini, tidak terlalu tinggi.
Contoh skrinning yang tidak layak adalah foto thoraks untuk mendeteksi
kanker paru; karena meskipun misalnya prosedur tersebut sensitive, namun bila
kanker paru sudah terdeteksi dengan foto rontgen, tidak atau belum tersedia cara
pengobatan dini yang member tingkat kesembuhan yang lebih baik (dengan
perkataan lain, pada keadaan ini diagnosis dini tidak mengubah prognosis).
3. Untuk pengobatan pasien. Dalam pengobatan pasien, uji diagnostic sering dilakukan
berulang-ulang untuk:
Memantau perjalan penyakit atau hasil terapi
Mengidentifikasi komplikasi
Mengetahui kadar terapi suatu obat
Menetapkan prognosis
Mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yang tak terduga
Untuk kepentingan tersebut, reprodusibilitas suatu uji diagnostic sangat
penting, artinya apabila suatu uji diagnostic sangat penting, artinya apabila suatu uji
dilakukan terhadap subyek yang sama pada waktu yang sama, maka uji diagnostik
tersebut harus member hasil yang sama pula.
4. Untuk studi epidemiologi. Uji diagnostic seringkali dilaksanakan salam studi
epidemiologi. Suatu uji diagnostic yang memberikan hasil yang positif (ada penyakit)
atau negative (tidak ada penyakit) sering dipakai dalam survai untuk menentukan
prevalens suatu penyakit. Dalam studi kohort, uji diagnostic dapat merupakan alat
untuk menentuan terjadinya efek atau penyekit tertentu, sehingga dapat dihitung
incidence rate-nya, kedua hal tersebut seringkali mempunyai nilai yang penting dalam
kesehatan masyarakat, untuk penentuan kebijakan kesehatan, misalnya apakah
diperlukan intervensi tertentu untuk mencegah atau menanggulangi suatu penyakit
yang banyak terdapat dalam masyarakat. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).
2.2 PRINSIP DASAR UJI DIAGNOSTIK
Uji diagnostic baru harus memberi manfaat yang lebih dibandingkan uji yang
sudah ada, termasuk :
1. Nilai diagnostiknya tidak jauh berbeda dengan nilai uji diagnostik standar
(baku emas).
2. Memberi kenyamanan yang lebih baik bagi pasien.
3. Lebih mudah atau lebih sederhana, atau lebih cepat dan murah.
4. Dapat mendiagnosis pada fase yang lebih dini (asimtomatik).
Bila uji diagnostic batu tidak mempunyai kelebihan dibandingkan dengan uji
diagnostic yang ada, maka tidak ada gunanya dilakukan penelitian baru.

2.3 STRUKTUR UJI DIAGNOSTIK
Uji diagnostik mempunyai variable predictor, yaitu hasil uji diagnostik dan
variable hasil akhir atau outcome yaitu sakit atau tidaknya seorang pasien, yang
ditentukan oleh pemeriksaan dengan baku emas.

HASIL UJI
PENYAKIT
YA TIDAK JUMLAH
YA PB PS PB+PS
TIDAK NS NB NB+NS
JUMLAH PB+NS PS+NB PB+PS+NB+NS

Gambar 1. Skema memperlihatkan struktur dasar hasil uji diagnostik yang
menunjukkan tabulasi hasil uji diagnostik dan terdapatnya penyakit (yang dinyatakan
oleh hasil baku emas). PB = Positif benar (true positif), artinya hasil uji menyatakan
terdapat penyakit, dan kenyataannya memang terdapat penyakit; PS = Positif semu (false
positif), hasil uji menunjukkan terdapat penyakit, padahal sebenarnya subyek tidak sakit;
NS = Negatif semu (false negative), hasil uji menunjukkan tidak terdapatnya penyakit,
padahal sebenarnya subyek menderita penyakit; NB = Negatif benar (true negative), hasil
uji menunjukkan tidak terdapat penyakit dan memang subyek tidak menderita penyakit.
(Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).
Terlihat bahwa suatu uji diagnostik selalu berbentuk table 2 x 2; artinya, baik
hasil uji yang diteliti maupun baku emas yang digunakan harus dapat memisahkan
subyek menjadi sakit atau tidak sakit (abnormal atau normal). Dengan kata lain hasil uji
diagnostik harus bersifat nominal dikotom. Apabila hasil uji merupakan variabel berskala
numerik, maka harus dibuat titik potong (cut-off point) untuk menentukan apakah hasil
tersebut normal atau abnormal. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).

2.4 SKALA PENGUKURAN VARIABEL
Hasil pemeriksaan atau pengukuran dapat dinyatakan dalam berbagai skala:
1. Skala dikotom, yaitu skala nominal yang mempunyai 2 nilai, misalnya hasil positif -
negatif; dalam klinik ini diknal sebagai penilaian kualitatif.
2. Skala ordinal: misalnya hasil pemeriksaan protein dalam urin +++, ++, + dan
(semi kualitatif ).
3. Skala numerik, misalnya kadar gula darah 120 mg/dl (kuantitatif).
Karena uji diagnostik selalu berbentuk tabel 2 x 2, maka pelbagai skala tersebut
(skala ordinal atau skala numerik) perlu diubah ke dalam skala nominal dikotom, yaitu
normal abnormal, atau positif- negatif, dengan cara menggunakan titik potong (cut-off
point) tertentu. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).

2.5 BAKU EMAS
Baku emas (Gold Standard) merupakan standar untuk pembuktian ada atau
tidaknya penyakit pada pasien, dan merupakan sarana diagnostik terbaik yang ada
(meskipun bukan yang termurah atau termudah). Baku emas yang ideal selalu
memberikan nilai positif pada semua subyek dengan penyakit, dan memberikan hasil
negatif pada semua subyek tanpa penyakit. Dalam praktek, hanya sedikit baku emas yang
ideal, sehingga tidak jarang kita memakai uji diagnostik terbaik yang ada, sebagai baku
emas.
Kata terbaik disini berarti uji diagnostik yang mempunyai sensitivitas dan
spesifitas tertinggi. Baku emas dapat berupa uji diagnostik lain, biopsi, operasi,
pemantauan jangka panjang terhadap pasien, kombinasi karakteristik klinis dan
pemeriksaan penunjang, atau baku lain yang dianggap benar. Dalam kaitan dengan baku
emas, apabila kita ingin menguji suatu uji diagnostik baru, maka diperlukan beberapa
syarat umum sebagai berikut :
1. Baku emas yang dipakai sebagai pembanding tidak boleh mengandung unsur atau
komponen yang diuji, misalnya kita tidak boleh menguji nilai apgar 3 komponen
dengan nilai apgar 5 komponen (yang selama ini digunakan) sebagai baku emas.
Baku emas tidak boleh mempunyai sensitivitas dan/ atau spesifisitas yang lebih
rendah daripada uji diagnostik yang diteliti. Sebagai contoh, kita tidak boleh menguji
sensitivitas dan spesifisitas magnetic resonance imaging MRI yang baru kita peroleh
untuk menegakkan diagnosis kelainan intrakranial pada bayi dengan USG sebagai baku
emas, hanya oleh karena selama ini USG dipergunakan untuk menegakkan diagnosis
kelainan intrakranial. Apabila ini dilakukan, maka muncul hasil yang aneh, misalnya
sensitivitas spesifisitas MRI untuk menemukan tumor intraserebral adalah rendah.
Dengan kata lain, harus ada informasi a priori bahwa baku emas yang digunakan
memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik atau paling tidak sama dengan alat
diagnostik yang akan diuji. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).

2.6 ANALISIS DALAM UJI DIAGNOSTIK
Uji diagnostic esensinya merupakan studi cross sectional analitik; ia mempunyai
struktur yang mirip dengan penelitian observasi lain, misalnya studi kasus kontrol atau
kohort. Perbedaannya ialah pada penelitian observasi tersebut kita menentukan
etiologi, sedangkan pada uji diagnostik kita menentukan bagaimana suatu uji dapat
memisahkan antara subyek yang sakit dan yang tidak sakit. Hasil uji diagnostic
dinyatakan dalam tabel 2 x 2, karena dapat saja dilakukan uji hipotesis misalnya uji x
2
.
Namun, adanya hubungan bermakna antara hasil uji diagnostic dengan penyakit,
misalnya dengan uji x
2
saja tidak cukup, hingga diperlukan pertimbangan lain untuk inter
pretasi hasil uji diagnostik.
Contoh :
Suatu uji diagnostik terhadap 100 pasien limfoma malignum yang dibuktikan
dengan biopsi, 65 menunjukkan hasil positif; sedangkan uji diagnostik yang sama
terhadap 100 pasien dengan pembesaran kelenjar non limfoma, hanya 35 yang
menunjukkan hasil uji positif. Bila dilakukan uji hipotesis dengan uji x
2
, terdapat
hubungan yang sangat bermakna (p <000.1) antara hasil uji positif dengan terdapatnya
limfoma malignum.

KEADAAN SEBENARNYA
HASIL UJI
LIMFOMA NON LIMFOMA JUMLAH
LIMFOMA 65 30 95
NON LIMFOMA 35 70 105
JUMLAH 100 100 200
Gambar 2. Tabel 2 x 2 memperlihatkan hasil pemeriksaan dengan uji diagnostik yang
diteliti dan dengan baku emas. Uji kai kuadrat menunjukkan hubungan yang amat
bermakna (p <000.1).

Namun sebenarnya analisi stastistik yang sangat bermakna itu tidak banyak
memberi informasi. Jumlah pasien yang menderita limfoma namun memberi hasil negatif
pada uji (negatif semu) sangat besar yakni 35 pasien sehingga tetap diperlukan biopsi;
sebaliknya terdapat sebanyak 30 subyek yang tidak sakit namun menunjukkan hasil
positif (positif semu), sehingga ada resiko mereka akan diobati sebagai limfoma
malignum, padahal mereka tidak sakit. Jadi hasil uji hipotesis yang sangat bermakna (p
<0,001) tidak memberi informasi apapun tentang kualitas suatu uji diagnostik. Karenanya
diperlukan cara interpretasi lain terhadap hasil pengamatan dalam uji diagnostik tersebut
yang dapat memberi informasi kepada para klinikus dalam penegakkan diagnosis suatu
penyakit atau kondisi klinis tertentu. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).

2.7 SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS
Seperti telah disebutkan, penilaian suatu uji diagnostik memberi kemungkinan hal
positif benar, positif semu, negatif semu dan negatif benar. Dalam penyajian hasil uji
diagnostik, keempat kemungkinan tersebut disusun dalam tabel 2 x 2. bila hasil positif
benar disebut sel a, hasil positif semu adalah sel b, hasil negative semu adalah sel c, dan
hasil negative benar adalah sel d, maka hasil pengamatan dapat disusun dalam tabel 2 x 2
seperti yang terlihat pada gambar 3. dari tabel 2 x 2 tersebut dapat diperoleh beberapa
nilai statistic yang memperlihatkan berapa akurat suatu uji diagnostik dibandingkan
dengan baku emas yang dipakai.
Baku Emas
HASIL UJI
Positif Negatif Jumlah
Positif A b a+b
Negatif C d c+d
Jumlah A+c b+d a+b+c+d

Gambar 3. Tabel 2 x 2 memperlihatkan hasil uji diagnostik, yakni hasil yang
diperoleh dengan uji yang diteliti dan dengan hasil pada pemeriksaan dengan baku emas.
Sel a menunjukkan jumlah subyek dengan hasil positif benar; sel b = jumlah subyek
dengan hasil positif semu; sel c = subyek dengan hasil negatif semu, sel d = subyek
dengan hasil negatif benar, dari tabel ini dapat dihitung:
Sensitifitas = a : (a+c)
Spesitifitas = d : (b+d)
Nilai prediksi positif = a : (a+b)
Nilai prediksi negatif = d : (c+d)

Bila uji diagnosis telah dilakukan, maka dari hasil uji tersebut harus dapat dijawab
dua pertanyaaan :
1. Bila subyek benar-benar sakit, berapa besarkah kemungkinan bahwa hasil uji
diagnostik akan positif atau abnormal ? jawaban atas pertanyaan ini adalah
sensitivitas, yang memperlihatkan kemampuan alat diagnostik untuk mendeteksi
penyakit. Sensitivitas adalah proporsi subyek yang sakit dengan hasil uji diagnostik
positif (positif benar) dibanding seluruh subyek yang sakit (positif benar + negatif
semu) atau kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik positif bila dilakukan pada
sekelompok subyek yang sakit. Pada tabel 2 x 2, sensitivitas = a : (a+c). Lihat gambar
3.
2. Bila subyek tidak sakit , berapa besarkah kemungkinan bahwa hasil uji akan negatif ?
jawaban pertanyaan ini adalah spesifisitas, yang menunjuk kemampuan alat
diagnostik untuk menentukan bahwa subyek tidak sakit. Spesifisitas merupakan
proporsi subyek sehat yang memberikan hasil uji diagnostik negatif (negatif benar)
dibandingkan dengan seluruh subyek yang tidak sakit (negatif benar + positif semu )
atau kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negatif bila dilakukan pada
sekelompok subyek yang sehat. Dalam tabel 2 x 2, spesifisitas = d : (b+d). Lihatlah
skema pada gambar 3.

Pada contoh limfoma malignum yang dikemukakan diatas, sensitivitas uji
diagnostik tersebut adalah 65/(65+35) = 65%, atau hanya 65% diantara subyek penderita
limfoma dapat dideteksi dengan uji diagnostik tersebut. Spesifisitas uji diagnostik
tersebut adalah 70/(70+30) = 70%, menunjukkan bahwa limfoma malignum dapat
disingkirkan pada 70% pasien pembesaran kelenjar nonlimfoma. Sensitifitas dan
spesitifitas tersebut tidak memadai sehingga uji diagnostik tersebut bukanlah uji yang
baik.
Sensitivitas dan spesitifitas disebut sebagai uji diagnostik yang stabil, karena
nilai-nilainya tidak berubah pada proporsi subyek sehat dan sakit yang berbeda atau pada
prevalens rendah dan tinggi. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).

2.8 TITIK POTONG (Cut Off Point)
Titik potong atau cutoff point adalah nilai batas antara normal dan abnormal,
atau nilai batas hasil uji positif dan hasil uji negatif. Bila pengukuran variabel prediktor
(hasil uji) maupun variabel efek ( hasil baku emas ) dilakukan dalam skala dikotom yaitu
positif dan negatif, maka tidak diperlukan titik potong. Bila skala hasil pemeriksaan
berbentuk ordinal misalnya +, ++, +++, maka dapat ditentukan tiik potongnya , misalnya
sampai ++ dianggap normal, dan +++ adalah abnormal. demikian pula bila hasil
pemeriksaan berskala numerik, harus ditetapkan terlebih dahulu titik potongnya.
Langkah untuk mengubah variabel berskala ordinal atau numerik menjadi variabel
nominal dikotom ini dengan mudah dapat dilakukan dan tidak menyalahi prinsip-prinsip
pengukuran. Dalam menentukan titik potong ini harus dilakukan tawar menawar, karena
peningkatan sensitifitas akan menyebabkan penurunan spesitifitas dan sebaliknya.
Contoh:
Misalnya kita melakukan uji dignostik untuk menentukan apakah seseorang
mengalami gagal ginjal atakah tidak, dengan cara melakukan pemeriksaan kadar ureum
darah. Alternatif titik potong kadar ureum adalah 40 mg/dl atau 60 mg/dl. Bila digunakan
titik potong 40 mg/dl, maka sensitivitas uji diagnostic akan lebih tinggi (lebih sedikit
diperoleh hasil negative semu) karena lebih banyak pasien yang didiagnosis sebagai gagal
ginjal, sedangkan spesifisitas akan rendah (banyak positif semu), karena tidak semua
subyek dengan nilai ureu 40 mg/dl sebenarnya mengalami gagal ginjal. Bila titik potong
yang diambil adalah 60 mg/dl, maka sensitivitasnya lebih rendah (lebih banyak hasil
negative semu) karena sebagian pasien gagal ginjal dengan nilai ureum belum mencapai
nilai 60 akan luput dari diagnosis, sedangkan spesifisitasnya lebih tinggi karena subyek
memang benar sakit bila kadar ureum 60 mg/dl.
Dalam tawar menawar ini, peneliti harus memperhatikan kepentingan uji
diagnostik tersebut, apakah uji tersebut lebih dimaksud untuk menegakkan diagnosis
penyakit ataukah untuk menyingkirkan penyakit. Caranya adalah dengan memperhatikan
nilai positif semu dan negatif semu. Bila kita ingin menghidari positif semu, misalnya
untuk menentukan apakah pasien perlu operasi berbahaya, maka spesifisitas harus tinggi,
meskipun sensitivitasnya menurun. Namun bila hasil negatif semu harus dihindari, misal
pada skrining hipotiroid, titik potong direndahkan agar sensitivitas uji menjadi tinggi
sekalipun spesifisitasnya menjadi tidak terlelu tinggi. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael,
2010).

2.9 RECEIVER OPERATOR CURVE (ROC)
ROC merupakan suatu cara untuk menentukan titik potong dalam suatu uji
diagnostic ROC merupakan suatu garfik yang menggambarkan tawar menawar antara
sensitivitas dan spesifisitas. Sensitivitas digambarkan pada ordinat Y sedangkan (1-
spesifiisitas ) digambarkan pada absis X. Makin tinggi sensitivitas makin rendah
spesfisitas dan sebaliknya. Grafik ini dapat dibuat secara manual, yakni dengan
menghitung sensitivitas dan spesifisitas dengan menggunakan titik potong yang di ubah
dari yang terendah sampai yang tertinggi. Grafik juga dapat dibuat dengan program
computer tertentu.
Bial titik potok diambil pada titik A, kita akan memperoleh nilai spesifisitas yang
sangat tinggi yaitu 1-0 = 1, tetapi dengan sensitivitas yang rendah yakni 0,25. Pada
ekstrim lainnya, misalnya pada titik D sensitivitas yang diperoleh sangat tinggi yaitu 1
atau 100 % tetapi spesifisitasnya hanya 1-0,6 = 0,4. Titik B dan C ialah nilai yang
moderat. Pemilihan titik potong tersebut bergantung kepada tujuan uji diagnostik
dilakukan. Apabila perlu sensitivitas yang tinggi, geserlah titik potong ke arah C atau D,
sedangkan bila diperlukan spesifisitas yang tinggi geserlah titik potong ke arah B atau A.
Garis diagonal terdiri atas titik dengan nilai sensitivitas = 1 spesifisitas. Makin
dekat kurva ROC ke garis diagonal, makin buruk hasilnya. Titik potong yang terbaik
adalah titik terjauh di sebelah kiri atas garis diagonal.








Gambar 4. Receiver Operator Curve, memperlihatkan tawar menawar antara sensitivitas
dan spesifisitas suatu uji diagnostik. Upaya untuk meningkatkan sensitivitas akan
menyebabkan menurunnya nilai spesifisitas, dan sebaliknya. Upaya meningkatkan
spesifisitas menyebabkan menurunnya nilai sensitivitas.

2.10 PREVALENS, POST TEST PROBABILITY, PRETEST & POST TEST ODDS
Prevalens adalah proporsi kasus yang sakit dalam suatu populasi pada suatu saat
atau kurun waktu. Nilai uji diagnostik tidak hanya tergantung kepada sensitivitas dan
spesfisitasnya saja, tetapi juga pada prevalens penyakit dalam suatu populasi yang akan
diteliti. Apabila pervalensinya rendah, kecil kemungkinan seseorang dengan hasil uji
diagnostic positif memang menderita penyakit tersebut, atau berarti nilai positif
semuanya sangat tinggi. Pada prevalens rendah, suatu uji yang spesifik lebih penting
dibandingkan uji yang sensitive, sebaliknya suatu penyakit yang mempunyai prevalens
yang tinggi memerlukan suatu uji yang sensitive.
Contoh Suatu uji diagnostic untuk mencari kasus sindrom nefrotik di populasi anak
SMP memerlukan suatu uji yang spesifik karena prevalens sindrom nefrotik sangat
rendah. Sebaliknya suatu uji diagnostic untuk mendeteksi adanya ketulian pada suatu
populasi pasien meningitis tuberkulosa yang mendapat pengobatan streptomisin
memerlukan uji yang sensitive karena prevalensinya sangat tinggi.
Pada seorang subyek, prevalens penyakit disebut sebagai prior probability atau
Pre-test probability, yang menunjukkan besarnya kemungkinan seseorang menderita
penyakit berdasarkan ciri demografis dan klinis. Prior probability diperkirakan sebelum
dilakukan uji diagnostik, misalnya prior probability diperkirakan sebelum dilakukan uji
diagnostik. Misalnya prior probability sindrom nefrotik pada seorang anak sekolah (ciri
demografis) yang sehat (ciri klinis) hanya 1% sebaliknya prior probability seorang
mengalami hiperkolestrolemia pada orang tua (ciri demografis) yang gemuk (ciri klinis)
adalah 80%.
Statistik lain yang dapat diperoleh adalah pretest odds, yakni besarnya
kemungkinan seseorang sakit dibanding kemungkinan ia tidak sakit sebelum dilakukan
uji (ingat bahwa odds = probability/ (1-probability). Pada tabel 2 x 2 pretest odds adalah
= (a+c)/ (b+d). Dalam analisis hasil uji diagnostik pretest odds ini penting, karena pretest
odds bila dikalikan dengan rasio kemungkinan (likelihood ratio) akan memberikan post
test odds.

2.11 NILAI DUGA (PREDICTIVE VALUES)
Setelah hasil uji diagnostik diketahui normal atau abnormal,maka tugas seorang
klinikus adalah menetukan ada tidaknya penyakit.untuk menetukan ada tidaknya suatu
penyakit, pertanyaan harus dijawab;
1. Bila hasil uji diagnostik positif, berapa besarkah kemungkinan subyek tersebut
menderita penyakit?
2. Bila hasil uji diagnostik negative, berapa besarkah kemungkinan bahwa subyek tidak
menderita penyakit?
Kedua pertanyaan tersebut dapat dijawab dengan menggunakan statistik lain dari
uji diagnostik, yang disebut sebagai nilai duga (predictive value) suatu uji diagnostik.
Nilai duga ini terdiri atas dua jenis, yakni nilai duga positif dan nilai duga negatif.
Nilai duga uji diagnostik yang positif (ND+, atau NDP) disebut pula sebagai
predictive value of positive test (PV+) atau positive predictive value (PPV) adalah
probabilitas seorang menderita penyakit bila uji diagnostiknya positif. Dalam table 2x2
maka NDP adalah perbandingan antara subyek dengan hasil uji positif benar dengan
positif benar plus positif semu atau NDP = a : (a + b).
Nilai duga suatu uji diagnostik yang negative (ND-,NDN) disebut pula predictive
value of negative test (PV-) atau negative predicative value (NPV) adalah probabilitas
seseorang tidak menderita penyakit bila hasil ujinya negative. Dalam table 2x2 maka
NDN = d : (c + d). Nilai duga ini disebut juga sebagai posterior probability oleh karena
ditetapkan setelah hasil uji diagnostik diketahui. Nilai ini sangat berfluktasi, tergantung
pada prevalens penyakit, sehingga disebut sebagai bagian yang tidak stabil dari uji
diagnostik (vide infra).
Karena melibatkan informasi mengenai uji dan populasi yang diuji, maka nilai
prediksi merupakan ukuran manfaat klinis secara keseluruhan. Dalam keadaan sehari-
hari, terdapat perbedaan antara prevalens di masyarakat dan dirumah sakit. Lagipula di
puskesmas biasanya subyek mengalami penyakit lebih ringan dibandingkan di rumah
sakit rujukan. Lebih sulit lagi, biasanya penelitian uji diagnostik dilakukan terhadap
jumlah yang sama antara subyek yang sakit dan yang sehat atau prevalens sebesar 50%,
yang jauh lebih besar bila dibandingkan dengan keadaan sebenarnya, walaupun dirumah
sakit rujukan. Pada contoh berikut terlihat fluktuasi nilai duga (positif maupun negatif)
pada prevalens penyakit yang berlainan; yang mengharuskan kita sehati-hati dalam
menerapkan hasil penelitian uji diagnostik dalam praktik sehari-hari.
Contoh:
Suatu uji diagnostik yang mempunyai sensitivitas 90% dan spesifisitas 80%
diterapkan pada 2 populasi, yakni pada 100 subyek dengan prevalens penyakit 50%
(Gambar 5) dan 100 subyek dengan prevalens penyakit 20% (Gambar 6). Pada kedua
keadaan tersebut nyatalah, bahwa uji diagnostik yang sama, bila dilakukan pada pouplasi
dengan prevalens penyakit yang berbeda, memberi nilai prediksi yang berbeda pula.
Dengan prevalens penyakit yang sebesar (50%) nilai predileksi positifnya 80% dan nilai
prediksi negatifnya 89% sedangkan dengan prevalens penyakit yang rendah (20%) nilai
prediksi positifnya turun (47%) dan nilai prediksi negatifnya meningkat (97%).
Jadi dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tetap, kita harus berhati-hati dalam
menafsirkan uji diagnostik pada populasi yang berbeda. Misalnya, pemeriksaan USG
untuk menentukan keganasan tiroid berbeda maknanya bila dilakukan di Poliklinik
Tumor RS rujukan dengan bila dilakukan di Puskesmas. Sebaliknya suatu uji diagnostik
yang dilakukan dalam masyarakat, misalnya untuk menetapkan indeks tuberkulin, akan
berbeda maknanya bila diterapkan di klinik tuberkulosis.

Gambar 5. Sensitivitas, spesivisitas, dan nilai duga suatu uji diagnostik pada
poulasi dengan prevalens penyakit (persentase subyek yang menderita penyakit, atau
baku emas positif terhadap seluruh subyek) sebesar 50% (50/100).
Sensitivitas = 45/50=90% ND+ = 45/55=82%
Spesifisitas = 40/50=80% ND- = 40/45=89%



Baku emas
Positif Negatif Jumlah
Hasil uji Positif 45 10 55
Negatif 5 40 45
jumlah 50 50 100


Baku emas
Positif Negatif Jumlah
Hasil uji Positif 18 16 34
Negatif 2 64 66
20 60 100
Gambar 6. Sensitivitas, spesifisitas, serta nilai duga suatu uji diagnostik pada
populasi dengan prevalens penyakit (persentase subyek yang menderita penyakit atau
baku emas positif, terhadap seluruh subyek) sebesar 20% (20/100).
Sensitivitas = 18/20 = 90% ND+ =18/34 = 53%
Spesifisitas = 64/80 = 80% ND- =64/66 = 97%

2.12 RASIO KEMUNGKINAN (LIKELIHOOD RATIO)
Statistik lain yang diperoleh dari uji diagnostic adalah rasio kemungkinan (RK)
atau likelihood ratio (LR), yang menyatakan besarnya kemungkinan subyek yang sakit
akan mendapat suatu hasil uji diagnostik tertentu dibagi kemungkinan subyek tidak sakit
akan mendapat hasil uji yang sama. Jadi RK positif adalah perbandingan antara proporsi
subyek yang sakit yang memberi hasil uji positif dengan proporsi subyek yang sehat yang
member hasil uji positif. Dalam tabel 2 x 2 maka:

RK positif = a/(a+c) : b/(b+d) = sensitivitas : (1-spesifisitas)

Sedangkan RK negative adalah perbandingan antara proporsi subyek yang sakit
yang memberi hasil uji negative dengan subyek sehat yang memberi hasil uji negative.
Dalam table 2 x 2 maka :

RK negative = c/(a+c) : d/(b+d) = (1-sensitivitas) : spesifisitas

Nilai RK bervariasi antara 0 sampai tidak terhingga. Hasil uji diagnostic yang
positif kuat memberikan nilai RK yang jauh lebih besar dari 1, hasil uji yang negatif kuat
akan memberikan nilai RK mendekati 0, sedang hasil uji yang sedang memberikan RK di
sekitar nilai 1. Nilai RK (positif) yang dianggap penting adalah 10 atau lebih. Bila hasil
positif bermacam-macam, seperti yang ditemukan pada skala ordinal atau kontinu, maka
nilai RK akan bervariasi tergantung hasil positif tersebut.
Dengan mengetahui pretest probability (kemungkinan adanya penyakit sebelum
dilakukan uji, atau prevalens) dan rasio kemungkinan uji diagnostic, dapat diketahui post-
test probability (kemungkinan adanya penyakit setelah uji diagnostic). Hal tersebut dapat
dilakukan dengan melakukan perhitungan manual atau lebih praktis dengan
menggunakan nomogram.

2.13 LANGKAH-LANGKAH PENELITIAN UJI DIAGNOSTIK
Dalam melaksanakan uji diagnostik langkah-langkah berikut perlu dilakasanakan:
1. memastikan mengapa diperlukan uji diagnostik baru
2. menetapkan tujuan utama uji diagnostik yang diteliti
3. memilih subyek penelitian
4. menetapkan baku emas
5. melaksanakan pengukuran
6. melakukan analisis

1) Menetukan mengapa diperlukan uji diagnostik baru
Dalam hal ini harus diidentifikasi apakah misalnya uji yang saat ini tersedia
bersifat invasif, terlalu mahal, terlalu sulit, atau memerlukan keahlian khusus, dan
apakah alat diagnostik yang baru dapat mengatasi kekurangan tersebut.
2) Menetapkan tujuan utama uji diagnostik
Tentukan apakah uji diganostik akan digunakan untuk skrining, diagnosa atau
untuk mneyingkirkan penyakit. Uji untuk skrining memerlukan sensitivitas yang
tinggi; bila skrining memberi hasil yang positif, maka perlu dikomfirmasi dengan uji
pemeriksaan lainnya. Uji diagnostik untuk komfirmasi diagnosis juga memerlukan
nilai sensitivitas yang tinggi dengan spesifisitas cukup, sedangkan untuk
menyingkirkan penyakit, diperlukan suatu uji diagnostik dengan spesifisitas yang
tinggi.
3) Menetapkan subyek penelitian
Subyek yang direkrut untuk keperrluan penelitan uji diagnostik sangat
ditentukan oleh tujuan uji diagnostik tersebut. Peserta dapat direkrut dari relawan
(skrinning), pasien yang berobat untuk penyakit lain (case finding), atau pasien yang
datang dengan keluhan tertentu (diagnosis). Jelaskan tempat uji diagnostik ini
dilakukan, apakah dilakukan di masyarakat, puskesmas, atau rumah sakit rujukan.
Subyek harus terdiri atas orang sehat, mereka yang sakit ringan, dan sakit berat. Besar
sampel perlu ditentukan berdasarkan interval kepercayaan (biasanya IK 95%). Harus
tersedia subyek yang cukup.
4) Menetapkan baku emas
Baku emas merupakan suatu hal yang mutlak dalam setiap penelitian uji
diagnostik. Telah disebutkan bahwa baku emas merupakan uji dignostik terbaik yang
tersedia. Kadang suatu uji diganostik secara teoritis ideal dipakai sebagai baku emas,
namun kenyataannya tidak baik dipakai oleh karena memberikan hasil yang salah.
Misalnya diagnosis pasti tuberkulosis paru seharusnya adalah biakan M. tuberkulosis
positif; namun dalam praktik sedikit sekali biakan M. tuberkulosis yang memberi hasil
positif, baik pada dewasa, dan lebih-lebih pada anak. Oleh karena biakan kuman
tuberkulosis banyak memberikan nilai negatif semu, maka ia tidak dapat digunakan
sebagai baku emas.
Di sisi lain seringkali baku emas yang tidak memadai tidak tersedia, sehingga
harus disepakati cara tertentu untuk dipakai sebagai baku emas, misalnya pengamatan
jangka panjang, respon terhadap therapi, dan lain-lain. Perlu diingatkan kembali
bahwa baku emas tidak boleh mangandung variabel prediktor yang diuji, dan
sebaliknya variabel predikator juga bukan merupakan komponen baku emas.
5) Melaksanakan pengukuran
Pengukuran terhadap variabel predikator (alat diagnostik yang diuji ) maupun
variabel efek (baku emas) harus dilakukan dengan cara standar, dan harus diusahakan
pengukuran dilakukan secara tersamar (masked, blinded), yakni pemeriksa variabel
prediktor (uji) tidak boleh mengetahui hasil pemeriksaan variabel efek (baku emas),
dan sebaliknya. Karena itu seyogyanya ada 2 peneliti atau lebih, satu untuk
menetukan hasil uji positif atau negatif, dan lainnya menentukan apakah baku emas
positif atau negatif. Dapat saja peneliti hanya satu orang, tetapi harus didesain
sedemikian sehingga ia tidak mengetahui hasil alat diagnostik yang diuji pada saat ia
melakukan pengukuran dengan baku emas, dan sebaliknya. Kriteria positif atau
negatif baik untuk uji yang diteliti maupun untuk baku emas harus telah didefiniskan
dengan jelas. Pada setiap subyek yang diteliti harus dikerjakan dua cara pemeriksaan,
yang masing-masing telah distandardisasi. Apapun hasil baku emas, uji terhadap alat
harus dilakukan dan sebaliknya, dengan cara yang distandardisasi tersebut.
6) Melakukan analisis
Laporkanlah sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif atau negatif, serta
likelihood ratio-nya, masing-masing dengan interval kepercayaan yang dipilih.
Apabila hasil uji diagnostik berskala ordinal atau kontinu, harus disertakan ROC.

2.14 CONTOH UJI DIAGNOSTIK
Seorang peneliti ingin menguji kegunaan USG untuk mendeteksi keganasan
pembesaran tiroid soliter (tunggal). Langkah yang diperlukan adalah:
1. menentukan mengapa diperlukan uji diagnostik baru. Dalam hal ini peneliti
misalnya berpendapat bahwa satu prosedur yang non- invasif diperlukan untuk
diagnosis dini keganasan tiroid.
2. menentukan maksud utama uji diagnostik. Dalam hal ini tujuan utama uji
diagnostik baru adalah untuk menegakkan diagnosis.
3. menetapkan subyek. Subyek dipilih dari pasien dengan pembesaran soliter kelenjar
tiroid yang mengunjungi klinik tumor, dengan menetapkan besar sampel agar studi
yang dilakukan mempunyai tingkat kepercayaan tertentu. Besar sampel
diperkirakan dengan prediksi sensitivitas atau spesifisitas, penyimpangan yang
masih dapat diterima, dan interval kepercayaan yang dipilih. Dengan rumus untuk
proporsi tunggal, dihitung jumlah subyek untuk sensitivitas (bila yang diutamakan
adalah sensitivitas), atau spesifisitas (bila yang diutamakan spesifisitas uji
diagnostik). Jumlah subyek total yang diperlukan mengikuti hasil perhitungan
tersebut, dengan memperhitungkan prevalens penyakit di klinik tersebut.
Dalam uji diagnostik USG untuk tumor tiroid, misalnya dari pustaka diketahui
sensitivitas uji diagnostik adalah 75% (P = 0,75). Bila dapat diterima penyimpangan
(d) untuk sebesar 10%, dan interval kepercayaan 95% ( = 0,05; z

= 1,96), maka
dengan rumus untuk proporsi tunggal.

Artinya diperlukan 72 pasien dengan hasil ganas pada biopsi. Dengan
memperkirakan proporsi keganasan pada kasus tumor di klinik tersebut, (misalnya
40%),jumlah seluruh subyek yang diperlukan adalah 100/40 x 72 = 180 pasien
dengan tumor soliter tiroid.
4. menetapkan baku emas. Baku emas yang dipergunakan adalah hasil pemeriksaan
patologi anatomik terhadap biopsi kelenjar tiroid. Baku emas ini dipilih karena
memang merupakan modalitas diagnostik terbaik untuk kelainan yang diteliti, dan
selama ini dipakai sebagai alat diagnostik untuk maksud tersebut.
5. Melaksanakan pengukuran, peneliti melakukan pemeriksaan USG terhadap semua
subyek, menetukan apakah tumor tersebut bersifat ganas, kemudian membuat
biopsi. Pemeriksaan sediaan PA dilakukan oleh seorang ahli patologi-anatomik
yang tidak tahu hasil pemeriksaan USG. Hasil pemeriksaan dinyatakan sebagai
ganas atau jinak.
6. Melakukan analisis, setelah pengumpulan data dilakukan tabulasi hasil uji
diagnostik (USG) dan pemeriksaan baku emas (PA) untuk tiap pasien sebagai
berikut (untuk nama sel dalam tabel 2x2 lihatlah tabel 3), perlu diingatkan bahwa
sel a berisi jumlah subyek yang pada pemeriksaan USG memberi hasil uji positif
(ganas) dan hasil PA positif, sel b berisi jumlah subyek dengan hasil USG positif
tetapi PA negatif (jinak), sel c berisi jumlah subyek dengan hasil USG negatif tetapi
PA positif dan sel d berisi jumlah subyek dengan hasil USG negatif dan PA positif.
Hasil tersebut di susun dalam tabel 2 x 2 seperti tampak pada gambar 8, sehingga
dapat dengan mudah dihitung sensitivitas, spesifisitas, serta nilai prediksi positif
atau negatif, masing-masing dengan interval kepercayaannya adalah : sensitivitas
USG untuk mendeteksi keganasan tiroid adalah 76,1% dan kita percaya bahwa 95%
nilai sensitivitas pada populasi yang diwakili oleh sampel tersebut, terletak di antara
64,5 sampai 85,4%. Hal serupa juga berlaku untuk nilai spesifisitas dan nilai
prediksinya. Nilai rasio kemungkinan juga dapat dihitung.

Gambar 7. HASIL PEMERIKSAAN TUMOR KELENJAR TIROID DENGAN
USG DAN DENGAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMIK
Pasien no. Hasi USG Hasil PA Tempatkan dalam sel
1 Ganas Ganas a
2 Jinak Jinak d
3 Jinak Ganas c
4 Ganas Jinak b
5 Ganas Ganas a
6 Jinak Jinak d
7 Jinak Jinak d
8 Ganas Jinak b
dst

Gambar 8. Hasil Pemeriksaan USG dan Patologi Anatomi pada 134 Kasu
Pembesaran Kelenjar Tiroid.


USG
Patologi Anatomi
Positif Negatif Jumlah
Positif 54 12 66
Negatif 17 51 68
Jumlah 71 63 134

Sensitivitas = 54/71 = 76,1% (IK95% : 64,5 sampai 85,4)
Spesifisitas = 51/63 = 81,5% (IK95% : 69,1 sampai 89,8)
NP
+
= 54/66 = 81,8% (IK95% : 70,4 sampai 90,2)
NP- = 51/68 = 75,0% (IK95% : 63,0 samapi 84,7)
Prevalens = 71/134
RK + = 76,1/(1-81,5) = 4,1
RK - = (1-76,1)/81,5 = 0,17



BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN.
- Uji diagnostik merupakan tekhnik untuk menilai keakuratan modalitas diagnostic baru
dibandingkan dengan modalitas diagnosis standar, yang disebut sebagai baku emas.
- Uji diagnostik baru harus menjanjikan keuntungan, misalnya lebih murah, lebih mudah,
kurang invasive dan sebagainya disbanding dengan baku emas, meskipun sensitivitas
dan spesifisitasnya (sedikit) lebih rendah.
- Dalam uji diagnostic diperlukan beberapa persyaratan antara lain hasil harus dalam
skala nominal dikotom, komponen yang di uji tidak boleh merupakan komponen baku
emas.
- Hasil yang diperoleh dari uji diagnostic adalah sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi
positif dan negative, serta rasio kemungkinan positif dan negative. Untuk setiap statistic
tersebut seyogyanya disertakan interval kepercayaannya.
- Pada sensitivitas dan spesifisitas yang sama, nilai prediksi positif dan negative sangat
dipengaruhi oleh prevalens kelainan yang diteliti.
- Perlu ditetapkan maksud penggunaan uji diagnostic. Untuk skrinning diperlukan uji
diagnostic dengan sensitivitas yang tinggi. Apabila tujuannya untuk menyingkirkan
kelainan, diperlukan uji diagnostik dengan spesifisitas yang tinggi, untuk
menghidnarkan pengobatan atau tindakan terhadap subyek yang tidak sakit.

3.2 SARAN.
- Hendaknya alat yang dgunakan untuk uji diagnostik mempunyai presentase sensitifitas
dan spesifisitas yang tinggi agar layak digunakan sebagai diagnostic.
- Uji diagnostic baru harus memberi manfaat yang lebih dibandingkan uji yang sudah
ada.
- Dalam menentukan cut-off point harus dilakukan secara hati-hati karena akan
berpengaruh terhadap sensitivitas dan spesifisitas suatu uji diagnostik.

DAFTAR PUSTAKA

MN.Bustan. 2002. Pengantar epidemiologi. Jakarta: Rineka Cipta.
Sastroasmoro, S & Sofyan Ismael. 2010. Dasar - Dasar Metodologi Penelitian Klinis.
Jakarta: Sagung Seto.
Timmreck, Thomas C. 2004. Epidemiologi Suatu Pengantar. Jakarta: EGC.