Santan Sari, Juni 2013

Prihal : Permohonan Pembuatan Surat Kepada :

Pengakuan Hak Tanah Yth. Bapak Kepala Desa Santan Sari
Di
Santan Sari

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. Zuherial, SH
NIK : 1671072302550002
Tempat dan Tanggal lahir : Palembang, 23 Febuari 1955
Pekerjaan : Purnawirawan Polri
Alamat : Jl. H. Sanusi Lr. Mesjid No 436 RT 30 RW 5 Kelurahan
Sukabangun Kecamatan Sukarame Palembang
Dengan ini saya mengajukan permohonan pendaftaran dan pembuatan surat
pengakuan Hak tanah yang terletak di jalan Padat Karya RT 01 Dusun 1 Desa Santan Sari
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Banyuasin, seluas 600 m
2
( 60 x 10 m) dengan batas-
batas sebagai berikut :
Sebelah utara berbatas dengan tanah Abdul Rozak = 60 m
Sebelah selatan berbatas dengan tanah H. Zuherial, SH = 60 m
Sebelah barat berbatas dengan tanah Krisman Brahmana = 10 m
Sebelah timur berbatas dengan jalan padat karya = 10 m
Sebagai bahan pertimbangan :
1. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa pengadilan dan tidak ada sanggahan serta tidak
dalam sitaan dan belum bersertifikat dari kantor Badan Pertanahan Kabupaten Banyuasin
2. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini saya usahakan berdasarkan kwitansi jual beli tanggal
8 Juni 2013 meneruskan / berasal dari Abdul Rozak
3. Tanah tersebut berupa tanah kosong ( semak belukar )
4. Bahwa apa yang saya mohonkan diatas, selaku pemilik / pemohon bertanggung jawab
penuh dan tidak melibatkan pihak lain serta bersedia di tuntut di hadapan pihak yang
berwajib / berwenang.
Demikian surat permohonan pembuatan Hak tanah ini Saya ajukan, untuk dapat di
tindak lanjuti sebagaimana mestinya.

Pemohon

H. Zuherial, SH