LEMBAR IDENTIFIKASI DATA

STUDI AMDAL
Nama Kegiatan

Hari/Tanggal Observasi
Jam

Jenis Amdal
Petugas Pelaksana

Pengamatan
Cuaca
Cerah/Berawan/Huan Ketinggian !ila"ah ##d$al
Angin Kencang/%$&i'%$&i/Calm Karakteristik !ila"ah #
IDENTIFIKASI KOMPONEN LINGKUNGAN GEOFISIK KIMIA
A. Fisiografi B. Komponen Hiro!ogi
Parameter %ataun Besaran Parameter %ataun Besaran
(# Kemiringan
)ereng
* (# Jumlah %ungai
besar
bh
+# ,&r-&l&gi ' +# .ebit %ungai ,//hari
/# Jenis Tanah /# %i-at Aliran
0# P&r&sitas * 0# 1rekwensi
banir/ 2&b/
genangan
Keadian/
bulan
3# Jenis
4k&sistem
3# Ketinggian saat
banir/2&b
m
". K#a!i$as Uara an Ke%isingan D. K#a!i$as Air
Parameter %ataun Besaran Parameter %ataun Besaran
(# 5ntensitas
Kebisingan
dBA (# BO. ,g/lt
+# %O6 g/m/ +# CO. ,g/lt
/# CO6 g/m/ /# .O ,g/lt
0# NO6 g/m/ 0# Permanganat ,g/lt
3# P,(7 g/m/ 3# PO0 ,g/lt
8# Pb g/m/ 8# NH/ ,g/lt
9# Parameter lain 9# $H
:# 4C ,mh&s/cm
;# Parameter lain
Titik Pengembilan Sampel :.
E. K#a!i$as Air Tana& F. Da$a "#a'a
Parameter %ataun Besaran (# Curah Huan ,m/bulan
(# BO. ,g/lt +# Arah dan
Kece$atan
angin
+# CO. ,g/lt /# Ban"ak hari
huan
/# .O ,g/lt 0# %uhu < C
0# Permanganat ,g/lt 3# Kelembaban *
3# PO0 ,g/lt 8#
8# NH/ ,g/lt
9# T&tal C&li
:# Parameter lain
LEMBAR IDENTIFIKASI DATA
STUDI AMDAL
Nama Kegiatan

Hari/Tanggal Observasi
Jam

Jenis Amdal
Petugas Pelaksana

Pengamatan
Cuaca
Cerah/Berawan/Huan Ketinggian !ila"ah ##d$al
Angin Kencang/%$&i'%$&i/Calm Karakteristik !ila"ah #
IDENTIFIKASI KOMPONEN LINGKUNGAN
TRANSPORTASI DAN TATA RUANG
A. Transpor$asi
Kanan Kiri
Parameter %atuan Besaran Parameter %atuan Besaran
(# Truk %m$ (# Truk %m$
+# Bus %m$ +# Bus %m$
/# Niaga %m$ /# Niaga %m$
0# %edan %m$ 0# %edan %m$
3# %e$eda ,&t&r sm$ 3# %e$eda ,&t&r %m$
B. Ta$a R#ang Informasi Lain (ai$an)a engan Ta$a R#ang
Parameter %ataun Besaran
=&ne B!K
Peruntukan
K)B *
K.B *
%em$adan ,
Ketinggian
Bangunan
)antai
Kera$atan
bangunan
Titik Pengembilan Sampel :.
LEMBAR IDENTIFIKASI DATA
STUDI AMDAL
Nama Kegiatan

Hari/Tanggal Observasi
Jam

Jenis Amdal
Petugas Pelaksana

Pengamatan
Cuaca
Cerah/Berawan/Huan Ketinggian !ila"ah ##d$al
Angin Kencang/%$&i'%$&i/Calm Karakteristik !ila"ah #
IDENTIFIKASI KOMPONEN LINGKUNGAN
BIOLOGI
A. Fa#na B. F!ora
Parameter Nama )atin Ke$adatan Parameter Nama )atin Ke$adatan
A. HEWAN
>arangan Herpestes
javanicus
A. POHON
Tikus Rallus rallus
Angsana
Pterocarpus
indicus
Kambing Capra
Bambu Bambusa sp
Kerbau Bubalus
Blimbing
Averrhoa
carambola
%a$i Bos
Gayam Inocarphus edulis
B. AVES Gempol Nauclea coadunata
A"am Kam$ung Galus galus
bankiva
Jati Tectona grandis
Burung >erea Passer Montana
Kelapa Cocos nucifera
.erkuku Streptopelia
chnensis
Kembang
Merak
Caesalpinnia
pulcherrima
Kuntul Ardea intermedia
Kendal Cordia sp
Kutilang Pycnonotus
aurigaster
Kersen Mutingia calabura
Pentet anius schach
Ki Kuda Lanea grandis
Prenak Prinia !amiliaris
Kirai Payung Felicium decipiens
%ikatan Riphidura javanica
Kosambi Schleicera oleracia
%riti Hirundo tahitica Hirundo tahitica
Lamtoro Leucaena glauca
Titik Pengembilan Sampel :.
4m$rit onchura spp onchura spp
Mangga Mangifera indica
". P!an($on D. Ben$&os
Parameter Nama )atin Kera$atan Parameter Nama )atin Kera$atan
1
2
3.
4.
5.
.
!.
".
#.
1$.
11.
12.
13.
14.
15.
LEMBAR IDENTIFIKASI DATA
STUDI AMDAL
Nama Kegiatan

Hari/Tanggal Observasi
Jam

Jenis Amdal
Petugas Pelaksana

IDENTIFIKASI KOMPONEN LINGKUNGAN

SOSIAL EKONOMI DAN BUDA*A
A. Sosia! B. E(onomi
Parameter %atuan Besaran Parameter %atuan Ke$adatan
(# 2umah 5badah bh (# !arung bh
+# Bangunan %ek&lah
bh +# Pasar bh
/# ,adrasah
bh /# T&k& bh
0# Pesantren
bh 0# PK) bh
3# 2umah Tergusur
bh
3# Penda$atan rata'
rata KK
2$#
9# )ahan sawah
tergusur
ha 8# Pengeluaran rata'
rata
2$#
:# Pertambakan
tegusur
ha
;# Jumlah Petani
Tergusur
iwa
(7# KK terkena
dam$ak langsung
KK
Titik Pengembilan Sampel :.
". B#a)a D. Informasi Pen#n+ang Sose(%#
Gali Informasi mengenai pendapat masyarakat
tentang rencana kegiatan pembangunan, masukan-
masukan yang diberikan warga dan arapan-
arapan ole warga masyarakat
Parameter %atuan Besaran
1. %rganisasi &'
2. Kelompok
Penga(ian
3. %rganisasi
)osial
4. Budaya *okal
5. Adat istiadat
LEMBAR IDENTIFIKASI DATA
STUDI AMDAL
Nama Kegiatan

Hari/Tanggal Observasi
Jam

Jenis Amdal
Petugas Pelaksana

IDENTIFIKASI KOMPONEN LINGKUNGAN

KESEHATAN MAS*ARAKAT
A. Prasarana Kese&a$an B. Pen)a(i$
Parameter %atuan Besaran Parameter %atuan Besaran
Puskesmas Bh
(# Pen"akit
,enular
Kasus
Jarak
Km
+# Pen"akit Tidak
menular
Kasus
2umah %akit
Bh /# Angka kematian
Jarak
Km 0# Angka Kelahiran
P&s"andu
Bh 3# Angka Pen"akit Kasus
Kegiatan P&s"andu Kegiatan/bulan
8# >i?i Buruk Kasus
.ana %ehat
9# 5ndek >i?i
,as"arakat
P&s"andu manula Bh
:# Pen"akit 4ndemi
Tanaman Obat
@A$&tik Hidu$A
bh
". Da$a P#s(esmas D. Informasi Pen#n+ang Kese&a$an
mas)ara(a$
Gali informasi mengenai gangguan keseatan yang
sering ter!adi sebelum ada kegiatan proyek,
misalkan pencemaran dari sumber kegiatan lain.
(# .&kter &rang
2. &uang &a+at
,nap
Bh
3. 1$ Besar
Penyakit di
+ilaya- ker(a
puskesmas
4. Penyakit
endemis
Titik Pengembilan Sampel :.