SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIK )

AVICENNA KENDARI
Jln. Y. WayongBy Pass KendariTelp. 0401-3008257, e-mail : stikvicenna@yahoo.co.id. Kendari 93116

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir/ Umur :
Agama :
Alamat :
Hubungan Keluarga :
Setelah mendapatkan penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan dengan
segala resiko dan efek sampingnya, maka saya menyataka SETUJ U/TI DAK SETUJ U
dilakukan tindakan sircum sisi.. pada pasien ..
Demikian pernyataan persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada tekanan
dan paksaan dari pihak manapun.
./../ 2014
Pemberi Tindakan Pihak Keluarga


Mengetahui
Penanggung Jawab Medis


Dr. Mustika Yani Asrum


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIK )
AVICENNA KENDARI
Jln. Y. WayongBy Pass KendariTelp. 0401-3008257, e-mail : stikvicenna@yahoo.co.id. Kendari 93116

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penanggung Jawab Medis Kegiatan Bakti Sosial Sircum Massal
Oleh Mahasiswa Profesi Ners STIK Avicenna Kendari
Asalamualaikum Warohmatullahi wabarokatu
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan bakti sosial Sircum Massal yang
dilaksanakan oleh mahasiswa Profesi Ners STIK Avicenna Kendari, maka kami
dari panitia pelaksana memohon pihak puskesmas soropia sebagai Penaggung
Jawab Tenaga Medis dalam kegiatan yang dimaksud, adapun kegiatan insya
allah dilaksanakan pada :
Hari Tanggal : Rabu, 24 September 2014
Pukul : 08.00 selesai
Tempat : Balai Desa Mekar Jaya Kecamatan Soropia

Demikian surat permohonan ini kami buat atas kerjasama dan partisipasinya kami
ucapkan terima kasih
Ketua Panitia


Erman, S.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIK )
AVICENNA KENDARI
Jln. Y. WayongBy Pass KendariTelp. 0401-3008257, e-mail : stikvicenna@yahoo.co.id. Kendari 93116

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penanggung Jawab Wilayah Kerja
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Soropia
Di
Toronipa
Asalamualaikum Warohmatullahi wabarokatu
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan bakti sosial Sircum Massal yang
dilaksanakan oleh mahasiswa Profesi Ners STIK Avicenna Kendari, maka kami
dari panitia pelaksana memohon pihak puskesmas soropia sebagai Penaggung
Jawab Wilayah Kerja dalam kegiatan yang dimaksud, adapun kegiatan insya
allah dilaksanakan pada :
Hari Tanggal : Rabu, 24 September 2014
Pukul : 08.00 selesai
Tempat : Balai Desa Mekar Jaya Kecamatan Soropia
Demikian surat permohonan ini kami buat atas kerjasama dan partisipasinya kami
ucapkan terima kasih
Ketua Panitia

Erman, S.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIK )
AVICENNA KENDARI
Jln. Y. WayongBy Pass KendariTelp. 0401-3008257, e-mail : stikvicenna@yahoo.co.id. Kendari 93116

STRUKTUR KEPANITIAN KEGIATAN SIRCUM MASSAL PROFESI NERS STIK
AVICENNA KENDARI TAHUN 2014
1. Penanggung Jawab Medis : dr. Mustika Yani Asrum
2. Ketua Pelaksana : Erman, S.Kep
3. Wakil Ketua Pelaksana : Aripudin, S.Kep
4. Sekretaris : 1. Irma Junita, S.Kep
2. Muliana Musibo, S.Kep
3. Musaenab, S.Kep
5. Bendahara : Sela Hela Moningka, S.Kep
6. Seksi Perlengkapan
a. Perlengkapan Umum
Penanggung jawab : Suharudin, S.Kep
Anggota :
1) Ronald Kharismawan, S.Kep
2) I Putu Sardiana, S.Kep
3) Asran, S.Kep
4) Trifandi Palulungan, S.kep
5) Slamet Hariyanto, S.Kep
6) Arlin, S.Kep
b. Perlengkapan Medis
Penanggunga Jawab :
1) Agustinus, S.Kep
2) Sabarudin, S.Kep


Anggota :
1) Andi Herman, S.Kep
2) Wayan Darmawan, S.Kep
3) Suharman, S.Kep
4) A. Rahmat Haljan, S.kep
5) Arifin, S.Kep
7. Seksi Humas : 1. Al Edy Dawu, S.kep
2. Ridwan, S.Kep
8. Seksi Administrasi
Penanggung Jawab : Bertis Naomi R, S.Kep
Anggota :
1) Meiti Rongrean, S.kep 4) Ummu Habiba R, S.Kep
2) Rahmatia, S.Kep 5) Rinanti Bachrun, S.Kep
3) Rahminawati, S.Kep 6) Dewa Ayu, S.Kep
9. Seksi Konsumsi
Penanggung jawab : Jumraenah, S.Kep
Anggota :
1) Herlana Banasuru, S.Kep 5) Nurnifdah, S.Kep
2) Cici Nuriasih, S.Kep 6) Ayu Tri Pratiwi, S.Kep
3) Diana Ratnawaty, S.Kep 7) Ira Ninar, S.Kep
4) Desi Hartiani, S.Kep
10. Seksi Dokumentasi
Penanggung Jawab : Fajarudin, S.Kep
Anggota :
1) Imran Adi Putra, S.kep
2) Fitrianingsih, S.Kep