UNIVERSITAS PADJADJARAN PEMPROV JABAR BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PERIODE DESEMBER 2014 (S1) DATA MAHASISWA / ORANG TUA Nama : Muhammad Wildan Kusuma Perdana NPM : 270110130063 Jenis Kelamin : Laki-laki IPK : 3.16 Tempat/Tgl Lahir : Kota Bandung, 01-10-1994 Fakultas : Teknik Geologi Program Studi : Teknik Geologi 2 0 1 4 0 5 8 0 0 0 7 4 Rekening BNI46/BRI : 0300265229 Alamat Rumah/Kos : Jl. Sumber Hegar III No 4 Bandung Telp/HP : 0226016638 / 087710528518 Email : mwildankp@yahoo.co.id Nama Ayah : Berry Herlambang Nama Ibu : Amalia Agustina Alamat OrangTua : Jl. Pembangunan VII No 50 Cirebon Telp/HP OrangTua : 0231233418 / 08170245588 Tanggungan : 4 Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pekerjaan Ibu : Wiraswasta Instansi Ayah : Pendidikan Instansi Ibu : Pendidikan Penghasilan Ayah : 7.500.000 / bln Penghasilan Ibu : 3.000.000 / bln Judul Skripsi : CHECK LIST LAMPIRAN PERSYARATAN OLEH BAGIAN KEMAHASISWAAN No Dokumen Persyaratan Paraf 1 Berkas Persyaratan dibuat 4 rangkap( 2 pusat, Fakultas, Ybs) 2 Foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar 3 Mahasiswa warga Jawa Barat 4 F.c. Piagam/Sertifikat Kejuaraan lomba bidang akademik / non Akademik 5 Foto kopi KTP 6 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa 7 Foto kopi Akte Kelahiran 8 Surat Rekomendasi dari Fakultas 9 Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti kuliah; Tidak menikah 10 Foto kopi KTM 11 Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 3.00 12 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs 13 Foto kopi Kartu Keluarga Tim Verifikasi Fakultas, Tim Validasi Universitas, Jatinangor, 17-10-2014 Tanggal Cetak : 17-10-2014 11:54 _______________________ NIP. ________________________ NIP. Muhammad Wildan Kusuma Perdana Tanggal Cetak : 17-10-2014 11:54 PERMOHONAN BEASISWA PEMPROV JABAR BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PERIODE DESEMBER 2014 (S1) UNIVERSITAS PADJADJARAN Yth. Bapak Rektor Univeristas Padjadjaran Jatinangor Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Muhammad Wildan Kusuma Perdana NPM : 270110130063 Program Studi : Teknik Geologi Alamat : Jl. Sumber Hegar III No 4 Bandung No Telp/ HP : 0226016638 / 087710528518 Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa. Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut : 1 Berkas Persyaratan dibuat 4 rangkap( 2 pusat, Fakultas, Ybs) 2 Foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar 3 Mahasiswa warga Jawa Barat 4 F.c. Piagam/Sertifikat Kejuaraan lomba bidang akademik / non Akademik 5 Foto kopi KTP 6 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa 7 Foto kopi Akte Kelahiran 8 Surat Rekomendasi dari Fakultas 9 Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti kuliah; Tidak menikah 10 Foto kopi KTM 11 Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 3.00 12 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs 13 Foto kopi Kartu Keluarga Demikin surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Jatinangor, 17-10-2014 Pemohon, Muhammad Wildan Kusuma Perdana Tanggal Cetak : 17-10-2014 11:54 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PADJADJARAN Jl. Raya Bandung Sumedang Km. 21 Jatinangor 45363 Telp. 022-84288888 Fax. 022-84288889 Website : http://www.unpad.ac.id SURAT REKOMENDASI No..................................... Dekan Fakultas Teknik Geologi, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Muhammad Wildan Kusuma Perdana NPM : 270110130063 Program Studi : Teknik Geologi Alamat : Jl. Sumber Hegar III No 4 Bandung No Telp/ HP : 0226016638 / 087710528518 Menurut catatan kami, hingga saat dikeluarkannya surat rekomendasi ini yang bersangkutan : 1. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif di Fakultas Teknik Geologi 2. Mentaati dan melaksanaan peratuaran perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan oleh Universitas Padjadjaran 3. Layak menerima bantuan dan pendidikan dari beasiswa Demikian surat rekomendasi ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa. Jatinangor, 17-10-2014 a.n. Dekan, Fakultas Teknik Geologi Wakil Dekan III/ Ka SBK, _______________________________ NIP. Tanggal Cetak : 17-10-2014 11:54 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Muhammad Wildan Kusuma Perdana NPM : 270110130063 Program Studi : Teknik Geologi Alamat : Jl. Sumber Hegar III No 4 Bandung No Telp/ HP : 0226016638 / 087710528518 Dengan ini menyatakan : 1. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain 2. Tidak sedang atau akan mengambil cuti akademik 3. Belum menikah 4. Bersedia mentaati segala ketentuan yang berkaitan dengan beasiswa. 5. Bersedia dicalonkan sebagai calon penerima beasiswa dari sumber apapun yang dikelola Unpad. Apabila saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, antara lain : 1. Pembatalan/pencoretan dari daftar calon penerima atau penerima aktif. 2. Sanksi akademik, baik dari fakultas maupun dari Universitas. Mengetahui, a.n. Dekan, Fakultas Teknik Geologi Wakil Dekan III/ Ka SBK, Jatinangor, 17-10-2014 Pemohon, Materai _____________________________ NIP. Muhammad Wildan Kusuma Perdana