Anda di halaman 1dari 5

Tanggal Cetak : 17-10-2014 11:54

BUKTI PENDAFTARAN BEASISWA ONLINE


UNIVERSITAS PADJADJARAN
PEMPROV JABAR BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PERIODE DESEMBER 2014 (S1)
DATA MAHASISWA / ORANG TUA
Nama : Muhammad Wildan Kusuma Perdana
NPM : 270110130063
Jenis Kelamin : Laki-laki IPK : 3.16
Tempat/Tgl Lahir : Kota Bandung, 01-10-1994
Fakultas : Teknik Geologi
Program Studi : Teknik Geologi
2 0 1 4 0 5 8 0 0 0 7 4
Rekening BNI46/BRI : 0300265229
Alamat Rumah/Kos : Jl. Sumber Hegar III No 4 Bandung
Telp/HP : 0226016638 / 087710528518 Email : mwildankp@yahoo.co.id
Nama Ayah : Berry Herlambang Nama Ibu : Amalia Agustina
Alamat OrangTua : Jl. Pembangunan VII No 50 Cirebon
Telp/HP OrangTua : 0231233418 / 08170245588 Tanggungan : 4
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Instansi Ayah : Pendidikan Instansi Ibu : Pendidikan
Penghasilan Ayah : 7.500.000 / bln Penghasilan Ibu : 3.000.000 / bln
Judul Skripsi :
CHECK LIST LAMPIRAN PERSYARATAN OLEH BAGIAN KEMAHASISWAAN
No Dokumen Persyaratan Paraf
1 Berkas Persyaratan dibuat 4 rangkap( 2 pusat, Fakultas, Ybs)
2 Foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
3 Mahasiswa warga Jawa Barat
4 F.c. Piagam/Sertifikat Kejuaraan lomba bidang akademik / non Akademik
5 Foto kopi KTP
6 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa
7 Foto kopi Akte Kelahiran
8 Surat Rekomendasi dari Fakultas
9 Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti
kuliah; Tidak menikah
10 Foto kopi KTM
11 Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 3.00
12 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs
13 Foto kopi Kartu Keluarga
Tim Verifikasi Fakultas, Tim Validasi Universitas, Jatinangor, 17-10-2014
Tanggal Cetak : 17-10-2014 11:54
_______________________
NIP.
________________________
NIP.
Muhammad Wildan Kusuma
Perdana
Tanggal Cetak : 17-10-2014 11:54
PERMOHONAN BEASISWA PEMPROV JABAR BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
PERIODE DESEMBER 2014 (S1)
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Yth. Bapak Rektor
Univeristas Padjadjaran
Jatinangor
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad Wildan Kusuma Perdana
NPM : 270110130063
Program Studi : Teknik Geologi
Alamat : Jl. Sumber Hegar III No 4 Bandung
No Telp/ HP : 0226016638 / 087710528518
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa.
Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1 Berkas Persyaratan dibuat 4 rangkap( 2 pusat, Fakultas, Ybs)
2 Foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
3 Mahasiswa warga Jawa Barat
4 F.c. Piagam/Sertifikat Kejuaraan lomba bidang akademik / non Akademik
5 Foto kopi KTP
6 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa
7 Foto kopi Akte Kelahiran
8 Surat Rekomendasi dari Fakultas
9 Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti
kuliah; Tidak menikah
10 Foto kopi KTM
11 Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 3.00
12 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs
13 Foto kopi Kartu Keluarga
Demikin surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan
terima kasih.
Jatinangor, 17-10-2014
Pemohon,
Muhammad Wildan Kusuma Perdana
Tanggal Cetak : 17-10-2014 11:54
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Jl. Raya Bandung Sumedang Km. 21 Jatinangor 45363
Telp. 022-84288888 Fax. 022-84288889 Website : http://www.unpad.ac.id
SURAT REKOMENDASI
No.....................................
Dekan Fakultas Teknik Geologi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Wildan Kusuma Perdana
NPM : 270110130063
Program Studi : Teknik Geologi
Alamat : Jl. Sumber Hegar III No 4 Bandung
No Telp/ HP : 0226016638 / 087710528518
Menurut catatan kami, hingga saat dikeluarkannya surat rekomendasi ini yang bersangkutan :
1. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif di Fakultas Teknik Geologi
2. Mentaati dan melaksanaan peratuaran perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan oleh
Universitas Padjadjaran
3. Layak menerima bantuan dan pendidikan dari beasiswa
Demikian surat rekomendasi ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa.
Jatinangor, 17-10-2014
a.n. Dekan,
Fakultas Teknik Geologi
Wakil Dekan III/ Ka SBK,
_______________________________
NIP.
Tanggal Cetak : 17-10-2014 11:54
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Muhammad Wildan Kusuma Perdana
NPM : 270110130063
Program Studi : Teknik Geologi
Alamat : Jl. Sumber Hegar III No 4 Bandung
No Telp/ HP : 0226016638 / 087710528518
Dengan ini menyatakan :
1. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain
2. Tidak sedang atau akan mengambil cuti akademik
3. Belum menikah
4. Bersedia mentaati segala ketentuan yang berkaitan dengan beasiswa.
5. Bersedia dicalonkan sebagai calon penerima beasiswa dari sumber apapun yang dikelola Unpad.
Apabila saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, antara lain :
1. Pembatalan/pencoretan dari daftar calon penerima atau penerima aktif.
2. Sanksi akademik, baik dari fakultas maupun dari Universitas.
Mengetahui,
a.n. Dekan,
Fakultas Teknik Geologi
Wakil Dekan III/ Ka SBK,
Jatinangor, 17-10-2014
Pemohon,
Materai
_____________________________
NIP.
Muhammad Wildan Kusuma Perdana

Anda mungkin juga menyukai