Laporan Pendahuluan

1. Judul laporan pendahuluan

Combustio / Luka Bakar

2. Pengertian
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh energi
panas atau bahan kimia atau benda-benda fisik yang menghasilkan efek baik
memanaskan atau mendinginkan (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2011)
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar
merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka tersebut
meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk
jangka waktu yang lama. (Smeltzer and Bare, 2009)

3. Anatomi fisiologis
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai fungsi sebagai
pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri, kulit juga mempunyai
fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera suhu, perasaan nyeri, sentuhan ringan dan
tekanan, pada bagian stratum korneum mempunyai kemampuan menyerap air sehingga
dengan demikian mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dan
mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan.
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil metabolisme
makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui kulit, selain itu kulit
yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang diperlukan untuk
mensintesis vitamin D. kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan
jaringan subkutan.
1. Lapisan epidermis, terdiri atas:
a. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya
sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak larut yang
membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir
patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari tubuh.
b. Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan
dan telapak kaki.
c. Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan, sel-
sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit.
d. Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan yang
paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel yang
bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).
e. Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak di
bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di atasnya dan
merupakan sel-sel induk.
2. Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu :
a. Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris) : Lapisan ini berada langsung di
bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel fibroblas yang menghasilkan salah
satu bentuk kolagen.
b. Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis) : Lapisan ini terletak di
bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen. Dermis juga tersusun
dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea
dan akar rambut.
3. Jaringan subkutan atau hipodermis
Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah jaringan
adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal
seperti otot dan tu lang. Jaringan subkutan dan jumlah deposit lemak merupakan
faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.
Kelenjar Pada Kulit
Kelenjar keringat ditemukan pada kulit pada sebagian besar permukaan tubuh.
Kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki. Kelenjar keringat
diklasifikasikan menjadi 2, yaitu kelenjar ekrin dan apokrin. Kelenjar ekrin ditemukan
pada semua daerah kulit. Kelenjar apokrin berukuran lebih besar dan kelenjar ini terdapat
aksila, anus, skrotum dan labia mayora.

Gambar Anatomi Kulit
4. Patofisiologis
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi
jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan
keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya
kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu
sebesar 56.10C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan
patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok
luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder
akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta
hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah
ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi
perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga
interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya
volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan
darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang
meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi
pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam
pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan
terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran
darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar
ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum
terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah
terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif.
Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak
memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah
merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta
waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi
oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan
respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume
darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin
bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan
mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal
ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar
beresiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme
5. Etiologi
Penyebab luka bakar menurut Padila (2012) adalah :
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn)
- Gas
- Cairan
- bahan padat (solid)
b. Luka bakar bahan kimia (Hemical Burn)
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
d. Luka bakar radiasi (Radiasi injury)

6. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari luka bakar atau combustio dapat dilhat berdasarkan
kalisifikasinya berdasarkan kedalaman luka bakar. Klasifikasi luka bakar sendiri dapat
dilihat dari kedalaman luka bakar, luas luka bakar serta berat ringannya luka bakar.
a. Kedalaman luka bakar
1) Derajat I (Luka bakar superfisial)
Epidemis mengalami kerusakan atau cedera dan sebagian dermis turut
cedera. Luka tersebut bisa terasa nyeri, tampak merah dan kering seperti luka
bakar matahari, atau mengalami lepuh/bullae dan akan sembuh tanpa jaringan
parut dalam waktu 5-7 hari. (Smeltzer and Bare, 2002)
2) Derajat II (Luka bakar dermis)
Mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epitel yang
tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikel
rambut. Dengan adanya sisa sel epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh
sendiri dalam 10-21 hari. Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung saraf di
dermis, luka derajat ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka
bakar superficial, karena adanya iritasi ujung saraf sensorik. Juga timbul bula
berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas
dindingnya meninggi.
3) Derajat III.
Meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis atau organ yang
lebih dalam. Warna luka bakar sangat bervariasi mulai dari warna putih
hingga merah, coklat dan hitam. Daerah yang terbakar tidak terasa nyeri
karena serabut-serabut sarafnya hancur. Luka bakar tersebut tampak seperti
bahan kulit. Folikel rambut dan kelenjar keringat turut hancur. (Mansjoer,
2000)
b. Luas Luka Bakar
Penentuan derajat luka bakar untuk dewasa dan anak ada sistem yang
biasa digunakan, yaitu Rule Of Nines dari Wallace yaitu :
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 18 : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%. (Mansjoer, 2000)
c. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa
faktor antara lain :
1) Persentasi area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan (Smeltzer and Bare, 2002)
Berat ringannya Luka bakar menurut Mansjoer (2008) :
1) Berat/Kritis
Derajat 2 dengan luas lebih dari 25 %
Derajat 3 dengan luas lebih drai 10 %. atau terdapat dimuka, kaki, dan
tangan
Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas, atau fraktur
Luka bakar akibat listrik
2) Sedang bila :
Derajat 2 dengan luas 15-20 %
Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki dan tangan
3) Ringan bila :
Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %
Derajat 3 dengan luas kurang dari 2 %


7. Penatalaksanaan dan terapi
Penatalaksanaan secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling,
cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri).
Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru
selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan.
a. Clothing
Singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang
menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase
cleaning.
b. Cooling
Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air
mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal,
terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif smapai dengan 3 jam setelah
kejadian luka bakar yaitu :
- Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan
rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang
terlokalisasi
- Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut
(vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko
hipotermia
Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram
dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka
bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air
yang mengalir.
c. Cleaning
Pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit.
Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih
cepat dan risiko infeksi berkurang.
d. Chemoprophylaxis
Pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari
superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian
antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat
diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah,
riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan
bayi kurang dari 2 bulan
e. Covering
Penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka
bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya.
Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk
mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat
luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya,
menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.
f. Comforting
Dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa :
- Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg
- Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus
- Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg

Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari
ABC (Airway, Breathing dan Circulation)
a. Airway dan Breathing
Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga
(black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah.
Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi
(pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk
menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas
kesehatan yang lengkap.
b. Circulation
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka
bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui
infus) diberikan bilaluas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan
cairan melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena pada luka
bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang
berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi
perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang
mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam
jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh
darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan
mengganggu fungsi organ-organ tubuh.
Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl
0,9%/ normal Saline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya
dipertimbangkan untuk diberikan pada bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan
yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland/Baxter yaitu dengan fomula :
- Larutan Ringer Laktat : 4 ml x kg BB x % luas luka bakar
- Hari I : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh dalam 16 jam
berikutnya.
- Hari II : Bervariasi. Ditambahkan koloid
Dasar pemikiran bagi terapi penggantian ini bahwa dengan meningkatkan
osmolalitas serum, cairan akan ditarik kembali kedalam ruang vaskuler dari
ruang interstisial. Dilaporkan berkurangnya edema sistemik dan pulmoner
sesudah pemberian larutan hipertonik.
Catatan : rumus hanya merupakan panduan. Respons-pasien yang
dibutuhkan berdasarkan frekuensi jantung tekanan darah dan haluaran urine-
merupakan determinan primer terapi cairan yang actual dan harus dinilai
sedikitnya setiap jam sekali. Hasil akhir pasien di perbaiki oleh resusitasi cairan
yang optimal.
Tujuan Terapi Penggantian Cairan Volume total dan kecepatan pemberian
cairan infuse diukur berdasarkan respons pasien luka bakar. Tujuan pemberian
atau penggantian cairan adalah tekanan sistolik yang melebihi 100 mm Hg;
frekuensi nadi yang kurang dari 110/menit, dan haluaran urin sebanyak 30
hingga 50 ml/jam.
Parameter jauh lebih penting dalam resusitasi daripada rumus apapun.
Sebenarnya respon individual pasien merupakan rumus. Ukuran tambahan untuk
menentukan kebutuhan cairan dan respons pasien terhadap resusitasi cairan
mencakup nilai hematokrit, hemoglobin dan kadar natrium serum. Jika nilai
hematokritt dan hemoglobinnya menurun atau bila haluaran urin lebih besar dari
50 ml/jam, kecepatan pemberian infuse dapat diturunkan. Tujuannya adalah
untuk mempertahankan kadar natrium serum dalam batas-batas normal selama
penggantian cairan.

Tatalaksana luka bakar minor
- Pemberian pengurang rasa nyeri harus adekuat. Pada anak-anak dapat
membutuhkan morfin sebelum penilaian luka bakar dan pembalutan awal. Pada
luka bakar mengenai anggota gerak atas disarankan imobilisasi denga balut dan
bidai
- Pemeriksaan status tetanus pasien
- Pembalutan tertutup disarankan untuk luka bakar partial thickness. Cairan yang
keluar dari luka bakar menentukan frekuensi penggantian balutan. Gelembung
cairan (blister) memiliki fungsi untuk proteksi dan mengurangi rasa sakit bila
tetap dibiarkan utuh selama beberapa hari. Jika gelembung cairan kecil, tidak
berada di dekat sendi dan tidak menghalangi pembalutan maka dapat tidak perlu
dipecahkan. Gelembung cairan yang besar dan yang meliputi daerah persendian
harus dipecah dan dibersihkan. Gelembung cairan yang berubah menjadi
opak/keruh setelah beberapa hari menandakan proses infeksi sehingga perlu untuk
dibuka dan dibalut.

Tatalaksana luka bakar superfisial / dangkal
- Dapat dibiarkan terbuka. Pada bayi yang menunjukakan kecenderungan
terbentuknya gelembung cairan atau penggarukan dapat ditutup perban untuk
proteksi.

Tatalaksana luka bakar sebagian (partial thicknes)
- Dilakukan pembersihan luka dan sekelilingnya dengan salin (larutan yang
mengandung garam-steril). Jika luka kotor dapat dibersihkan dengan clorhexidine
0,1% lalu dengan salin.
- Luka bakar superfisial partial thickness dapat ditutup dengan kasa yang tidak
menempel lalu dibalut atau di plester
- Luka bakar deep partial thickness dilakukan penutupan dengan kasa yang tidak
lengket dan diberikan antimikroba krim silverdiazin


Follow up
- Bila luka bakar dangkal tidak menyembuh dalam 7-10 hari, atau menunjukkan
tanda-tanda terinfeksi atau ternyata lebih dalam maka rujukan sebaiknya
dilakukan. Kemungkinan timbulnya jaringan parut yang berlebihan (scar
hipertrofik) harus dipikirkan apabila dalam waktu 3 minggu luka bakar belum
juga menyembuh.
Luka bakar mayor
- Airway and breathing (jalan napas dan pernapasan)
Apabila ada tanda-tanda luka bakar pada saluran napas atau cedera pada
paru-paru maka intubasi dilakukan secepatnya sebelum pembengkakan pada jalan
napas terjadi.
- Cairan
Jika luas area luka bakar >10% maka lakukan resusitasi cairan dan lakukan
penghitungan cairan dari saat waktu kejadian luka bakar. Pasang kateter urin jika
luka bakar>15% atau luka bakar daerah perineum NGT-pipa nasogastrik dipasang
jika luka bakar>10% berupa deep partial thickness atau full thickness, dan mulai
untuk pemberian makanan antara 6-18 jam.

Fase Akut atau Intermediet Perawatan Luka Bakar
Pada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti :
a. Pembersihan Luka
Hidroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi
rendaman disamping tempat tidur. Selama berendam, pasien didorong agar
sedapat mungkin bergerak aktif. Hidroterapi merupakan media yang sangat baik
untuk melatih ekstremitas dan membersihkan luka seluruh tubuh.
b. Terapi Antibiotik Topikal
Ada tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu silver sulfadiazin,
silver nitrat, dan mafenide asetat.
c. Penggantian Balutan
Dalam mengganti balutan, perawat harus menggunakan APD. Balutan atau
kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit jika
sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bial pasien dibiarkan berandam
selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut sisanya dapat dilepas
dengan hati-hati memakai forseps atau tangan yang menggunakan sarung tangan
steril. Kemudian luka dibersihkan dan didebridemen untuk menghilangkan
debris, setiap preparat topikal yang tersisa, eksudat, dan kulit yang mati. Selama
penggantian balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau, ukuran, dan
karakteristik lain dari luka.
d. Debridemen
Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh
bakteri dan benda asing sehingga pasien dilindungi dari invasi bakteri dan untuk
menghilangkan jaringan yang sudah mati.
Debridemen ada 3 yaitu:
- Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan
- Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan
mengangkat jaringan mati.
- Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal kulit
sampai mengupas kulit yang terbakar.
e. Graft Pada Luka Bakar
Adalah pencacokan kulit. Selama proses penyembuhan luka akan
terbentuk jaringan granulasi. Jarinagn ini akan mengisi ruangan ditimbulkan oleh
luka, membentuk barier yang merintangi bakteri dan berfungsi sebagai dasar
untk pertumbuhan sel epitel.
f. Dukungan Nutrisi.
Nutrisi yang diberikan adalah TKTP untuk membantu mempercepat
penyembuhan luka.

Fase Rehabilitasi
Meskipun aspek jangka panjang pada perawatan luka bakar berada pada tahap akhir,
tetapi proses rehabilitasi harus segera dimulai segera setelah terjadinya luka bakar
sama seperti periode darurat. Fase ini difokuskan pada perubahan citra diri dan gaya
hidup yang dapat terjadi. Kesembuhan luka, dukungan psikososial dan pemulihan
aktifitas fungsional tetap menjadi prioritas. Fokus perhatian terus berlanjut pada
pemeliharaan keseimbangan cairan dan elekrolit serta perbaikan status nutrisi.
Pembedahan rekonstruksi pada bagian anggota tubuh dan fungsinya yang terganggu
mungkin diperlukan. Untuk perawatan lanjutan dapat bekerjasama dengan fisioterapi
agar dapat melatih rentang gerak. (Smeltzer and Bare, 2009)


















8. Concept map







9. SOP
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PELATIHAN ROM (Range of Motion)
Definisi :
Range Of Motion (ROM) adalah tindakan/latihan otot atau persendian yang
diberikan kepada pasien yang mobilitas sendinya terbatas karena penyakit, diabilitas, atau
trauma. Dimana klien menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal
baik secara aktif ataupun pasif. Atau juga dapat di definisikan sebagai jumlah maksimum
gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagital,
frontal, dan transfersal. Potongan sagital adalah garis yang melewati tubuh dari depan ke
belakang, membagi tubuh menjadi bagian kiri dan kanan. Potongan frontal melewati tubuh
dari sisi ke sisi dan membagi tubuh menjadi bagian depan dan belakang. Potongan
transfersal adalah garis horizontal yang membagi tubuh menjadi bagian atas dan bawah.
Tujuan :
1. Untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada otot yang dapat dilakukan
secara aktif maupun pasif tergantung dengan keadaan pasien.
2. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot.

Manfaat :
a. Menentukan nilai kemampuan sendi tulang dan otot dalam melakukan pergerakan
b. Mengkaji tulang sendi, otot
c. Mencegah terjadinya kekakuan sendi
d. Memperlancar sirkulasi darah

Jenis ROM
1. ROM aktif : Perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam melaksanakan
pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien aktif).
2. ROM pasif : Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak
yang normal (klien pasif).

Indikasi
1. Klien dengan tirah baring yang lama.
2. Stroke atau penurunan tingkat kesadaran.
3. Kelemahan otot.
4. Fase rehabilitasi fisik.
Gerakan ROM PASIF
1. Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
b. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk dengan lengan.
c. Pegang tangan pasien dengan satu tangan dan tangan yang lain memegang pergelangan
tangan pasien.
d. Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin.
e. Catat perubahan yang terjadi.

Gambar 1. Latihan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
2. Fleksi dan Ekstensi Siku
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dengan telapak mengarah ke
tubuhnya.
c. Letakkan tangan di atas siku pasien dan pegang tangannya mendekati bahu.
d. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya.
e. Catat perubahan yang terjadi.






Gambar 2. Latihan fleksi dan ekstensi siku


3. Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah
Cara :
a. Jelaskan Prosedur yang akan dilakukan.
b. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien dengan siku menekuk.
c. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan pasien dan pegang tangan pasien dengan
tangan lainnya.
d. Putar lengan bawah pasien sehingga telapaknya menjauhinya.
e. Kembalikan ke posisi semula.
f. Putar lengan bawah pasien sehingga telapak tangannya menghadap ke arahnya.
g. Kembalikan ke posisi semula.
h. Catat perubahan yang terjadi.






Gambar 3. Latihan pronasi dan supinasi lengan bawah
4. Pronasi Fleksi Bahu
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Atur posisi tangan pasien disisi tubuhnya.
c. Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang tangan pasien dengan
tangan lainnya.
d. Angkat lengan pasien pada posisi semula.
e. Catat perubahan yang terjadi.






Gambar 4. Latihan pronasi fleksi bahu
5. Abduksi dan Adduksi Bahu
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Atur posisi lengan pasien di samping badannya.
c. Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang tangan pasien dengan
tangan lainnya.
d. Gerakkan lengan pasien menjauh dari tubuhnya kearah perawat (Abduksi).
e. Gerakkan lengan pasien mendekati tubuhnya (Adduksi)
f. Kembalikan ke posisi semula.
g. Catat perubahan yang terjadi.







Gambar 5. Latihan abduksi dan adduksi bahu
6. Rotasi Bahu
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Atur posisi lengan pasien menjauhi tubuh dengan siku menekuk.
c. Letakkan satu tangan perawat di lengan atas pasien dekat siku dan pegang tangan pasien
dengan tangan yang lain.
d. Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan
menghadap ke bawah.
e. Kembalikan posisi lengan ke posisi semula.
f. Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan
menghadap ke atas.
g. Kembalikan lengan ke posisi semula.

h. Catat perubahan yang terjadi.






Gambar 6. Latihan rotasi bahu
7. Fleksi dan Ekstensi Jari-jari
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
b. Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu tangan, sementara tangan lain memegang kaki.
c. Bengkokkan (tekuk) jari-jari kaki ke bawah
d. Luruskan jari-jari kemudian dorong ke belakang.
e. Kembalikan ke posisi semula.
f. Catat perubahan yang terjadi







Gambar 7. Latihan fleksi ekstensi jari
8. Infersi dan efersi kaki
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
b. Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan satu jari dan pegang pergelangan kaki
dengan tangan satunya.


c. Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke kaki lainnya.
d. Kembalikan ke posisi semula
e. Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi kaki yang lain.
f. Kembalikan ke posisi semula.
g. Catat perubahan yang terjadi







Gambar 8. Latihan infers efersi kaki
9. Fleksi dan ekstensi pergelangan Kaki
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
b. Letakkan satu tangan perawat pada telapak kaki pasien dan satu tangan yang lain di atas
pergelangan kaki. Jaga kaki lurus dan rilek.
c. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari kaki ke arah dada pasien.
i. Kembalikan ke posisi semula.
j. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien.
k. Catat perubahan yang terjadi.

Gambar 9. Latihan fleksi dan ekstensi kaki



10. Fleksi dan Ekstensi lutut.
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
b. Letakkan satu tangan di bawah lutut pasien dan pegang tumit pasien dengan tangan yang
lain.
c. Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha.
d. Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh mungkin.
e. Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat kaki ke atas.
f. Kembali ke posisi semula.
g. Catat perubahan yang terjadi.






Gambar 10. Latihan fleksi ekstensi lutut

11. Rotasi pangkal paha
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
b. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu tangan yang lain di atas
lutut.
c. Putar kaki menjauhi perawat.
d. Putar kaki ke arah perawat.
e. Kembalikan ke posisi semula.
f. Catat perubahan yang terjadi.











Gambar 11. Latihan potasi pangkal paha
12. Abduksi dan Adduksi pangkal paha.
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
b. Letakkan satu tangan perawat di bawah lutut pasien dan satu tangan pada tumit.
c. Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat kaki kurang lebih 8 cm dari tempat tidur, gerakkan
kaki menjauhi badan pasien.
d. Gerakkan kaki mendekati badan pasien.
e. Kembalikan ke posisi semula.
f. Catat perubahan yang terjadi.







Gambar 12. Abduksi adduksi pangkal paha







10. Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS,
dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari
klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi
anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi
terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena
jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan
menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak
nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran
nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase :
fase emergency (48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa laluMerupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah
diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat
jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau
penyalagunaan obat dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluargaMerupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan
penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai
masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
6. Pola ADLMeliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan
kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri.
Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena
adanya rasa nyeri .
7. Riwayat psiko sosialPada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep
diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami
gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang
laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan
stress, rasa cemas, dan takut.
8. Aktifitas/istirahat:Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
9. Sirkulasi :Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua
luka bakar).
10. Integritas ego:Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
11. Eliminasi:Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari
20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
12. Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
13. Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek,
perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas
kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
14. Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar
ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat
tiga tidak nyeri.
15. Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).
16. Keamanan: Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak
terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau
jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan
dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan
sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
Pemeriksaan fisik
a. keadaan umum Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh
panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila
luka bakar mencapai derajat cukup berat
b. TTV Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
- Kepala dan rambut Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas
luka bakar
- Mata Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang
rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
- Hidung Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu
hidung yang rontok.
- Mulut Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang
- Telinga Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
- Leher Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
d. Pemeriksaan thorak / dada Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler,
ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang
masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
e. Abdomen Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya
nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi
sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuloskletal Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka
baru pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun karena nyeri
h. Pemeriksaan neurologi Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS.
Nilai bisa menurun bila suplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan
nyeri yang hebat (syok neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan
kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9
(rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :




BAG TUBUH 1 TH 2 TH DEWASA
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%

Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut
ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya
kesembuhan luka
2) Diagnosa yang muncul
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan .
Kriteria hasil :
1) Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol
2) Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
3) Berpartisipasi dalam aktivitas dari tidur atau istirahat dengan tepat
Intervensi :
1) Tutup luka sesegera mungkin, kecuali perawatan luka bakar metode pemejanan pada
udara terbuka
Rasional :
Suhu berubah dan tekanan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung
saraf.

2) Ubah pasien yang sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai indikasi
Rasional :
Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kekuatan otot tetapi tipe latihan
tergantung indikasi dan luas cedera.
3) Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan penutup tubuh
Rasional :
Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor, sumber panas eksternal perlu untuk
mencegah menggigil.
4) Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas (skala 0-10)
Rasional :
Nyeri hampir selalu ada pada derajat beratnya, keterlibatan jaringan atau kerusakan tetapi
biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridement.
5) Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri
Rasional :
Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme
koping.
6) Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi, nafas dalam,
bimbingan imajinatif dan visualisasi.
Rasional :
Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan relaksasi dan meningkatkan rasa control
yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologi.
7) Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional :
Dapat menghilangkan nyeri

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma
Kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit
Kriteria Hasil :
1) Menunjukkan regenerasi jaringan
2) Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
Intervensi :
1) Kaji atau catat ukuran warna kedalaman luka, perhatikan jaringan metabolik dan
kondisi sekitar luka
Rasional :
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan
petunjuk tentang sirkulasi pada area grafik.
2) Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan control infeksi
Rasional :
Menyiapkan jaringan tubuh untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi.

3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui rute abnormal luka.
Kriteria Hasil :
Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine individu,
tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab.
Intervensi :
1) Awasi tanda-tanda vital, perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer.
Rasional :
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler .
1) Awasi haluaran urine dan berat jenis, observasi warna dan hemates sesuai indikasi
Rasional :
Secara umum penggantian cairan harus difiltrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine
30-50 ml / jam (pada orang dewasa). Urine bisa tampak merah sampai hitam pada kerusakan
otot massif sehubungan dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin.
2) Perkirakan deranase luka dan kehilangan yang tak tampak
Rasional :
Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan
melalui evaporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran urine, khususnya
selama 24-72 jam pertama setelah terbakar.
3) Timbang berat badan tiap hari
Rasional :
Pergantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya.
Peningkatan berat badan 15-20% pada 72 jam pertama selama pergantian cairan dapat
diantisipasi untuk mengembalikan keberat sebelum terbakar kira-kira 10 hari setelah
terbakar.
4) Selidiki perubahan mental
Rasional :
Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidakadekuatan volume
sirkulasi atau penurunan perfusi serebral.
5) Observasi distensi abdomen, hematemesess, feses hitam, hemates drainase NG dan
feses secara periodik.
Rasional :
Stress (curling) ulkus terjadi pada setengah dan semua pasien pada luka bakar berat (dapat
terjadi pada awal minggu pertama).
6) Kolaborasi kateter urine
Rasional :
Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan menengah stasis atau reflek urine, potensi
urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat menimbulkan disfungsi dan infeksi
ginjal.

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat ;
kerusakan perlindungan kulit
Kriteria Hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi :
Intervensi :
1) Implementasikan tehnik isolasi yang tepat sesuai indikasi
Rasional :
Tergantung tipe atau luasnya luka untuk menurunkan resiko kontaminasi silang atau
terpajan pada flora bakteri multiple.
2) Tekankan pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang
kontak ke pasien
Rasional : Mencegah kontaminasi silang
3) Cukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi 1 inci dari batas yang terbakar
Rasional : Rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri
4) Periksa area yang tidak terbakar (lipatan paha, lipatan leher, membran mukosa )
Rasional :
Infeksi oportunistik (misal : Jamur) seringkali terjadi sehubungan dengan depresi sistem
imun atau proliferasi flora normal tubuh selama terapi antibiotik sistematik.
5) Bersihkan jaringan nekrotik yang lepas (termasuk pecahnya lepuh) dengan gunting
dan forcep.
Rasional : Meningkatkan penyembuhan
6) Kolaborasi pemberian antibiotik
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan
Kriteria Hasil :
Menyatakan dan menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas, mempertahankan
posisi, fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktor, mempertahankan atau meningkatkan
kekuatan dan fungsi yang sakit dan atau menunjukkan tehnik atau perilaku yang
memampukan aktivitas.
Intervensi :
1) Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau khususnya untuk luka bakar
diatas sendi.
Rasional :
Meningkatkan posisi fungsional pada ekstermitas dan mencegah kontraktor yang lebih
mungkin diatas sendi.
2) Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali pasif kemudian aktif
Rasional :
Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut dan kontraktor, meningkatkan
pemeliharaan fungsi otot atau sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dan tulang.
3) Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas, contoh tingkat walker secara tepat.
Rasional : Meningkatkan keamanan ambulasi

6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik
Kriteria Hasil :
Menunjukkan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan
oleh berat badan stabil atau massa otot terukur, keseimbangan nitrogen positif dan
regenerasi jaringan.
Intervensi :
1) Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif atau tidak ada bunyi
Rasional :
Ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jam
dimana makanan oral dapat dimulai.
2) Pertahankan jumlah kalori berat, timbang BB / hari, kaji ulang persen area permukaan
tubuh terbuka atau luka tiap minggu.
Rasional :
Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat, sesuai penyembuhan luka, persentase area
luka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat
dibuat.
3) Awasi massa otot atau lemak subkutan sesuai indikasi
Rasional :
Mungkin berguna dalam memperkirakan perbaikan tubuh atau kehilangan dan keefektifan
terapi.
4) Berikan makan dan makanan sedikit dan sering
Rasional :
Membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.

7. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi
aliran darah.
Intervensi :
1) Tinggikan ekstermitas yang sakit dengan tepat
Rasional :
Meningkatkan sirkulasi sistematik atau aliran baik vena dan dapat menurunkan odema atau
pengaruh gangguan lain yang mempengaruhi konstriksi jaringan oedema.
2) Pertahankan penggantian cairan
Rasional : Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan

8. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi : kecacatan .
Kriteria Hasil :
1) Menyatakan kesadaran, perasaan dan menerimanya dengan cara sehat
2) Mengatakan ansietas atau ketakutan menurun sampai tingkat yang dapat ditangani.
3) Menunjukkan ketrampilan pemecahan masalah, penggunaan sumber yang efektif.
Intervensi :
1) Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur perawatan
Rasional :
Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas
kesahalan konsep dan meningkatkan kerjasama.
2) Libatkan pasien atau orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan kapanpun
mungkin
Rasional :
Meningkatkan rasa kontrol dan kerjasama menurunkan perasaan tak berdaya atau putus asa
3) Dorong pasien untuk bicara tentang luka bakar bila siap
Rasional :
Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus-menerus untuk membuat beberapa rasa
terhadap situasi apa yang menakutkan.
4) Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan
jawaban terbuka atau jujur.
Rasional :
Pertanyaan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu pasien atau
orang terdekat menerima realita dan mulai menerima apa yang terjadi.

9. Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan.
Kriteria Hasil :
1) Menyatakan penerimaan situasi diri
2) Bicara dengan keluarga atau orang terdekat tentang situasi perubahan yang terjadi.
3) Membuat tujuan realitas atau rencana untuk masa depan
4) Memasukkan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif
Intervensi :
1) Kaji makna kehilangan atau perubahan pada pasien atau orang terdekat
Rasional :
Episode traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi membuat perasaan
kehilangan aktual yang dirasakan.
2) Bersikap realistik dan positif selama pengobatan pada penyuluhan kesehatan dan
menyusun tujuan dalam keterbatasan.
Rasional :
Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan baik antara pasien dan perawat.
3) Berikan harapan dalam parameter situasi individu, jangan memberikan keyakinan yang
salah.
Rasional :
Meningkatkan pandangan positif dan memberikan kesempatan untuk menyusun tujuan dan
rencana untuk masa depan berdasarkan realitas.


DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta: EGC
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W, editor.
Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Crowin,E.J.2003. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC
Heimbach DM, Holmes JH. Burns. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL,
Hunter JG, Pollock RE, editors. 2007. Schwartzs principal surgery. 8th ed. USA: The
McGraw-Hill Companies
Masoenjer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media Aeuscullapius
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.