FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat
KE$ANITERAAN KLINIK
STATUS IL%U #EDA&
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
S%F #EDA&
RU%A& SAKIT U%U% DAERA& KOJA
Na'a %a(a)*)+a , Albert Santoso Tan-a Tan.an ,
NI% , /0.1002.030
Do!ter $e'*'*n. , -r. %ar4el Anton*

I. IDENTITAS $ASIEN
Nama lengkap : Nn. K Jenis kelamin: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir: Banyumas/ 2 No!ember "##$ Suku bangsa : Ja%a
Status perka%inan : Belum &enikah Agama : 'slam
Peker(aan : Pela(ar Pen)i)ikan : SLTP
Alamat : Jl. Bu)i)arma &asuk Tanggal : "# &aret 2*"2
II. ANA%NESIS
+iambil )ari: Autoanamnesis )an aloanamnesis )ari ibu ,S- Tanggal : 2* &aret 2*"2 - Jam : *../*

Kelu(an Uta'a,
Nyeri perut kanan ba%ah se(ak " bulan yang lalu.
R*+a5at $en5a!*t Se!aran.,
Se(ak / tahun S&0S- ,S merasa sakit )i bagian perut kanan ba%ah yang hilang timbul.
A%alnya ,S merasa hanya sakit perut biasa karena maag- sehingga ,S hanya minum obat untuk
sakit maag. ,S (uga akti1 berlatih silat sehingga ia merasa bah%a sakit perut )i )aerah kanan ba%ah
sampai )aerah tungkai kanan a)alah akibat keseleo karena latihan silat.
Satu bulan S&0S- ,S merasa keluhan nyeri )i )aerah perut kanan ba%ah sangat hebat.
Nyerinya ti)ak )apat tertahankan. Nyeri terus menerus )i )aerah perut kanan ba%ah- sehingga ,S
ti)ak )apat berakti!itas karena nyeri tak tertahankan bahkan menurut pengakuan ,S nyeri nya
1
men(alar ke ba%ah )an ke atas sehingga ,S merasa seperti ti)ak )apat menggerakkan tubuh bagian
kanan.
Se(ak 2 hari S&0S- ,S mengeluh nyeri tumpul )i )aerah sekitar pusar )an paling kuat
pa)a perut kanan ba%ah. Nyeri ti)ak menyebar ke punggung. Nyeri sering )isertai mual )an
muntah2muntah kurang lebih 3/hari )engan (umlah 4 setengah gelas a5ua perkali. Nyeri
bertambah terutama saat ber(alan. Perubahan posisi (uga ti)ak )apat mengurangkan kesakitan.
Nyeri ti)ak a)a kaitan )engan siklus hai). Na1su makan menurun. Keluhan muntah )arah serta
BAB hitam )isangkal oleh ,S. Suhu tubuh ti)ak )iukur oleh orang sakit. ,bat maag yang )iminum
ti)ak (uga kun(ung sembuh. 6rekuensi BAB makin berkurang )ari / kali per hari ke " kali per hari.
6rekuensi BAK (uga berkurang sekitar / kali per hari.
" hari S&0S- nyeri pa)a perut kanan ba%ah masih belum berkurang. Nyeri seperti )itusuk2
tusuk. ,S mual )an muntah 3/hari. &untah berisi 7airan- kurang lebih 8 gelas a5ua. BAK /2
93/hari. Ti)ak nyeri saat BAK- ti)ak a)a )arah- )an ti)ak berbusa. BAB ti)ak a)a karena pasien
takut untuk menge)an akibat )ari nyeri yang hebat. Na1su makan makin menurun )an ,S merasa
lemas. 0i%ayat hipertensi :2;- +& :2; )an asma :2;. ,S )atang ke <=+ 0S<+ Ko(a pa)a "# &aret
2*"" karena nyeri yang ti)ak )apat )itahan.
R*+a5at &*-u6
0i%ayat kelahiran:
: ; +i 0umah : ; 0umah Sakit :> ; 0umah Bersalin
+itolong oleh : ; +okter :> ; Bi)an : ; +ukun : ; Lainnya?
Kehi)upan Berkeluarga )an Perka%inan:
,s belum berkeluarga
A)anya kesulitan:
Peker(aan : ti)ak a)a
Keuangan : ti)ak a)a
Keluarga : ti)ak a)a
Riwayat Makanan
Frekuensi / hari : 3 kali / hari
Jumlah / hari : porsi sedang
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
2
R*+a5at I'un*)a)* (o) -an *u o) 'en.a!u t*-a! *n.at *'un*)a)* a6a )aja 5an. )u-a(
-*-a6at)
: 2 ; B@= : 2 ; +PT : 2 ; Polio
: 2 ; Aep B : 2 ; @ampak : ; Lainnya-???.
$en5a!*t Da(ulu
: 2 ; Basir/Aemorrhoi) : 2 ; Appen)isitis : 2 ; Aepatitis
: 2 ; Batu =in(al / Saluran Kemih : 2 ; Tumor : 2 ; 6istel
: 2 ; Batu gin(al/saluran kemih : 2 ; Penyakit Prostat : 2 ; Struma tiroi)
: 2 ; Aernia : 2 ; +iare Kronis : 2 ; Penyakit (antung ba%aan
: 2 ; Typhoi) : 2 ; +& : 2 ; Per)arahan otak
: 2 ; Batu empe)u : 2 ; Kelainan kongenital : C ; =astritis
: 2 ; Ti1us ab)ominalis : 2 ; @olitis : 2 ; Aipertensi
: 2 ; <lkus !entrikuli : 2 ; Tetanus : 2 ; Penyakit pembuluh )arah
: 2 ; 'SK : 2 ; Dol!ulus : 2 ; Abses hati
: 2 ; Patah tulang
: 2 ; Luka bakar
Lain2lain : : 2 ; ,perasi
: 2 ; Ke7elakaan
R*+a5at Keluar.a
&uun.an U'ur (Ta(un) Jen*) Kela'*n Kea-aan
Ke)e(atan
$en5ea
%en*n..al
Kakek Ti)ak ingat Laki2laki &eninggal <sia tua
Nenek Ti)ak ingat Perempuan &eninggal <sia tua
Ayah /E Laki2laki Sehat 2
'bu /E Perempuan Sehat 2
Sau)ara :Kakak; 2* 2 Sehat 2
Sau)ara :a)ik; "2
9
Sehat
Sehat
2
2
A-a!a( Keluar.a 7Keraat 8an. %en-er*ta,
Penyakit Fa Ti)ak Aubungan
Alergi 9
3
Asma 9
Tuberkulosis 9
Arthritis 9
0ematisme 9
Aipertensi 9
Jantung 9
=in(al 9
Lambung 9
ANA%NESIS SISTE%
Kul*t
: 2 ; Bisul : 2 ; 0ambut : 2 ; Keringat malam
: 2 ; Kuku : 2 ; Kuning / 'kterus : 2 ; Sianosis
Ke6ala
: 2 ; Trauma : 2 ; Sakit kepala
: 2 ; Sinkop : 2 ; Nyeri pa)a sinus
%ata
: 2 ; Nyeri : 2 ; 0a)ang
: 2 ; Sekret : 2 ; =angguan penglihatan
: 2 ; Kuning / 'kterus : 2 ; Keta(aman penglihatan
Tel*n.a
: 2 ; Nyeri : 2 ; =angguan pen)engaran
: 2 ; Sekret : 2 ; Kehilangan pen)engaran
: 2 ; Tinitus
&*-un.
: 2 ; 0hinnorhea : 2 ; =e(ala penyumbatan
: 2 ; Nyeri : 2 ; =angguan pen7iuman
: 2 ; Sekret : 2 ; Gpistaksis
: 2 ; Trauma : 2 ; Ben)a asing :1oreign bo)y;
4
%ulut
: 2 ; Bibir : 2 ; Li)ah
: 2 ; =usi : 2 ; &ukosa
Ten..oro!an
: 2 ; Nyeri tenggorokan : 2 ; Perubahan suara
Le(er
: 2 ; Ben(olan : 2 ; Nyeri leher
Da-a (Jantun. 7 $aru)
: 2 ; Sesak napas : 2 ; &engi
: 2 ; Batuk : 2 ; Batuk )arah
: 2 ; Nyeri )a)a : 2 ; Ber)ebar2)ebar
A-o'en (La'un. 7 U)u))
: 2 ; &ual : 2 ; &untah
: 2 ; +iare : C ; Konstipasi
: 2 ; Nyeri epigastrium : C ; Nyeri kolik
: 2 ; Tin(a ber)arah : 2 ; Tin(a ber%arna )empul
: 2 ; Ben(olan
Saluran Ke'*( 7 Alat !ela'*n
: 2 ; +isuria
: 2 ; Aesistan7y
: 2 ; Ken7ing batu
: 2 ; Aematuria
: 2 ; Nokturia
: 2 ; <rgen7y
: 2 ; Kolik
: 2 ; 0etensio urin
Katane'*a
: 2 ; Leukorea : 2 ; Per)arahan : 2 ; Lain2lain
5
&a*-
Kapan hai) terakhirH : 2 ;
: 2 ; Jumlah )an lamanya
: 2 ; Teratur/ti)ak
: 2 ; Nyeri
: 2 ; =angguan hai)
: 2 ; =e(ala klimakterium
: 2 ; Pas7a menopouse
Sara: -an Otot
: 2 ; 0i%ayat trauma : 2 ; Nyeri : 2 ; Bengkak
E!)tre'*ta)
: 2 ; Bengkak : 2 ; +e1ormitas
: 2 ; Nyeri : 2 ; Sianosis
#ERAT #ADAN
Berat ba)an rata2rata :Kg; : 9* kg
Berat tertinggi :Kg; : 2 kg
Berat ba)an sekarang :Kg; : 2kg
Tetap : ;
Turun :9 ;
Naik : ;
STATUS ;ENERALIS
Kea-aan U'u', Tampak Sakit Se)ang
Ke)a-aran, @ompos &entis
Tan-a<tan-a V*tal,
T+: "**/$* mmAg N: $.3/menit Suhu: /E-$I@ 00: "$3/menit
Ke6ala, Normo7ephali- ti)ak a)a luka robek ataupun !ulnus
6
%ata, 'sokor- ti)ak a)a 7on(ungti!a anemis maupun sklera ikterik pa)a ke)ua mata
Tel*n.a, Normotia- ti)ak a)a sekret- serumen- li5uor 7erebrii- maupun luka pa)a ke)ua telinga
&*-un., Ti)ak a)a luka- ti)ak a)a )e!iasi septum maupun na1as 7uping hi)ung
Ten..oro!an, 6aring ti)ak hiperemis- tonsil T"2T" tenang
Le(er, K=B )an tiroi) ti)ak tampak membesar
T(ora=,
$aru<6aru,
'nspeksi : na1as terlihat simetris pa)a )a)a
Palpasi : 6remitus kiri )an kanan sama
Perkusi : Sonor )i ke)ua lapang paru
Auskultasi : Suara na1as !esikuler- 0onkhi :2;- BheeJing :2;
Jantun.,
'nspeksi : Ti)ak tampak pulsasi iktus 7or)is.
Palpasi : Teraba iktus 7or)is
Perkusi :
Batas kanan : sela iga ''' 2 D linea sternalis kanan.
Batas kiri : sela iga D- "7m sebelah me)ial linea mi)ka!ikularis kiri.
Batas atas : sela iga ''' linea parasternal kiri.
Auskultasi : Bunyi (antung '2'' murni reguler- =allop :2;- &urmur :2;.
A-o'en,
'nspeksi : simetris- )atar- ben(olan :2;
Auskultasi : bising usus meningkat
Perkusi : ter)engar timpani )iseluruh regio ab)omen- nyeri perkusi regio
inguinal )e3tra :C;
Palpasi : nyeri tekan )i titik &7 Burney:C;- Blumberg sign:C;-0o!sing sign:2;

Aati : ti)ak teraba membesar

Limpa : ti)ak teraba membesar
=in(al : ti)ak teraba
Alat !ela'*n -an Colo! -uur
Ti)ak )ilakukan karena ti)ak a)a in)ikasi
E!)tre'*ta) ( len.an -an tun.!a* )
Tonus : Normotonus Akral hangat:
&assa : Normal :normotro1i;
Sen)i : Normal
Kekuatan : CE CE Sensori : C C
CE CE C C
G)ema : K K @yanosis : K K
K K K K
Re:le!)
Kanan K*r*
0e1leks Ten)on Positi1 Positi1
Bisep Positi1 Positi1
Trisep Positi1 Positi1
Patela Positi1 Positi1
A7hiles Positi1 Positi1
Kremaster Positi1 Positi1
0e1leks Kulit Positi1 Positi1
0e1leks Patologis Negati1 Negati1
III. STATUS LOKALIS
!
" "
" "
Pa)a inspeksi : ,S tampak sakit se)ang. @ompos mentis
Pa)a palpasi : nyeri tekan :C; pa)a titik &7 Burney- 0o!sing sign :2;- Blumberg sign :C;
Pa)a perkusi : nyeri ketuk pa)a regio inguinalis )e3tra :C;
Pa)a auskultasi: bising usus meningkat
Pemeriksaan khusus: psoas sign :C;- obturator sign :C;
Nyeri tekan titik
&7. Burney-
Blumberg Sign :C;
IV. $E%ERIKSAAN $ENUNJAN;
LA#ORATORIU%
Aasil laboratorium "# &aret 2*"2 :
Ab : "2-* g/)l
At : / L
Leukosit : 9***/uL
Trombosit : 2./.***/uL
Aemostasis
&asa Pembekuan : "2 menit
&asa Per)arahan : 9 menit
Aasil Appen)ikogram :"# &aret 2*"2;:
Tampak appen)i3 terisi kontras.
Kesan: Non 6illing Appen)i3- masih mungkin suatu appen)isitis kronis
V. RIN;KASAN (RESU%E7SAILENT FEATURES)
Seorang Perempuan berusia "$ Tahun )atang ke 0S<+ Ko(a )engan keluhan nyeri perut kanan
ba%ah se(ak " bulan S&0S. Se(ak 2 hari S&0S- ,S mengeluh nyeri tumpul )i )aerah sekitar
pusar )an paling kuat pa)a perut kanan ba%ah. Nyeri ti)ak menyebar ke punggung. Nyeri sering
#
)isertai mual )an muntah2muntah kurang lebih 3/hari )engan (umlah 4 setengah gelas a5ua
perkali. " hari S&0S- nyeri pa)a perut kanan ba%ah masih belum berkurang. Nyeri seperti )itusuk2
tusuk. ,S mual )an muntah 3/hari. &untah berisi 7airan- kurang lebih 8 gelas a5ua. Pa)a
pemeriksaan 1isik- inspeksi ,S tampak sakit se)ang- palpasi nyeri tekan :C; pa)a titik &7 Burney-
0o!sing sign :C;- Blumberg sign :C;. Pa)a pemeriksaan khusus )i)apatkan Psoas sign :C;-
,bturator sign :C;- perkusi nyeri ketuk pa)a regio inguinalis )e3tra :C;- auskultasi bising usus
meningkat. Pemeriksaan laboratorium: At /L- Leukosit 9.***/uL- hitung (enis segmen .L. Pa)a
appen)igogram a)a kesan non 1illing appen)iks.
VI. DIA;NOSIS KERJA
Ber)asarkan anamnesis- pemeriksaan 1isik )an pemeriksaan penun(ang :
B+ : Appen)isitis kronis
+asar )iagnosis :
Nyeri perut kanan ba%ah se(ak " bulan S&0S
Nyeri tekan titik &7 Burney :C;
0o!sing sign :2;
Blumberg sign :C;
Psoas sign :C;
,bturator sign :C;
VII. DIA;NOSIS DEFERENSIAL
". =astroenteritis
+asar )iagnosis:
$asar diagnosis : n%eri peru& kanan ba'ah( )ual* mun&ah dan
diare lebih sering
2. Kolik renal )e3tra
+asar )iagnosis:
Sakit perut kanan ba%ah hingga pasien ti)ak bisa berakti!itas.
/. Kolelitiasis
+asar )iagnosis:
Sakit perut kanan ba%ah yang men(alar hingga pasien ti)ak bisa berakti!itas.
VIII. $ENATALAKSANAAN
%e-*!a'ento)a,
1+
Antibiotik :@ipro1lo3a7in 23E**mg P,;
Analgetik :'bupro1en /3E**mg P,;
'n1us 0L 2*** 77 atau 2* tetes / menit atau " kol1 / $ (am
0aniti)in in( 2 3 " ampul 'D
Non<'e-*!a'ento)a,
,perasi apen)iktomi segera
Be) rest
Pemasangan kateter
E-u!a)*,
Jangan makan yang pe)as2pe)as :7abai;
Jangan makan )an minum yang merangsang
&akan makanan yang berserat
Banyak minum
Jangan banyak berakti!itas berat
I>. RENCANA $E%ERIKSAAN LANJUTAN
+ilakukan obser!asi )alam .2"2 (am setelah timbulnya keluhan- karena tan)a )an ge(ala
appen)isitis seringkali masih belum (elas.
Pemeriksaan ab)omen )an rektal serta pemeriksaan )arah :leukosit )an hitung (enis;
)iulang se7ara perio)ik.
6oto ab)omen )an toraks tegak )ilakukan untuk men7ari kemungkinan a)anya penyulit
lain.
Pemeriksaan biopsi (aringan appen)iks untuk men7ari kemungkinan a)anya keganasan
atau per1orasi.
Pasien melakukan tirah baring )an )i puasakan.
>. $RO;NOSIS
2 Ditam : a) bonam
2 6ungsionam : a) bonam
2 Sanationam : a) bonam
>I. FOLLOW U$
11 %aret 10// ja' 02?0
11
S : Nyeri )i sekitar luka operasi- mual :2;- muntah :2; )an )emam :2;. BAB :2;. BAK tanpa keluhan-
lemas :2;- nyeri ulu hati :2;- batuk :2;- sesak :2;.
O , Kea)aan umum : tampak sakit se)ang.
Kesa)aran umum : @ompos mentis
Tekanan )arah : ""*/* mmAg
Na)i : 23/min
Suhu : /$-EM@
00 : 2*3/min
&ata : @a2/2- S' 2/2- pupil isokor
Thora3 : Suara na1as !esikuler- 0h 2/2- Bh 2/2- S"S2 reguler- murmur :2;. =allop :2;
Ab)omen : supel- bunyi bisisng usus normal- nyeri tekan :2;
Gksremitas : akral hangat
A , Post2appen)i7tomy :hari ke22;
$ , 'D6+ 0L "$ tetes per menit
Ketorola7 amp 2N/*mg 'D
0aniti)in amp 23E* mg 'D
Pasien boleh pulang
12