Anda di halaman 1dari 18

TCS GCS 11 + V.

LACERATUM REGIO
FRONTALIS SINISTRA + V.
LACERATUM REGIO PREAURIKULAR
DEKSTRA +MULTIPLE V.
EKSKORIATUM
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl Masuk : 28 Agustus 2014
(20.45 WITA)

ANAMNESIS
KU: Kesadaran menurun
Heteroanamnesis:
Dialami sejak 26 jam SMRS. Dialami setelah jatuh pada
saat mengendarai motor, tidak menggunakan helm.
Pasien ditemukan dalam keadaan pingsan, jatuh
tertelungkup, keluar darah dari kedua lubang hidung dan
telinga, luka pada wajah dan telinga, dan berbau alkohol.
Kemudian pasien di bawa ke RS Kabupaten,
dipasang infus, selang kencing, dilakukan penjahitan
pada luka di dahi dan di telinga kanan dan
dipasangkan penyangga pada leher. Ketika di RS
pasien gelisah, tidak dapat diajak berkomunikasi dan
muntah 2x berupa gumpalan darah berwarna merah
kehitaman.



12 jam SMRS, pasien sudah dapat mengikuti
perintah, namun tidak dapat berkata-kata dengan
jelas.
Pasien belum pernah BAB sejak KLL, flatus (+)



PEMERIKSAAN FISIK
A : Clear
B : Spontan, simetris ki=ka, RR 22x/menit,
reguler, tipe thorakoabdominal
C : TD: 130/70mmHg, N : 54x/menit, reguler,
kuat angkat, CRT< 2 detik
D : GCS 11 (E3V3M5), pupil bulat, isokor 3
mm, RCL+|+, RCTL +|+
E : Suhu axilla 36,7
0
C

Primary Survey
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit sedang
Kepala : Mesosefal, tampak v. laceratum post
hecting (4 jahitan) regio frontal sinistra perdarahan
aktif (-), krepitasi tulang (-)
Wajah : tampak multiple v. ekskoriatum
Mata : Konjunctiva anemis -|-, sklera ikterik -|-
Secondary Survey
Hidung : Tidak ada perdarahan, tidak ada krepitasi,
bekuan darah (+)
Telinga : tampak v. laceratum post hecting (8 jahitan)
regio preaurikular dextra perdarahan aktif
Mulut : Tidak ada perdarahan,TMJ normal, gerakan
mastikasi baik
Leher : Tampak terpasang neck chollar, jejas (+)

Thorax I : pergerakan dada simetris ka=ki, reguler, jejas (-
)
P : nyeri tekan (-)
P : sonor kedua lapangan paru
A : vesikuler, Rh -|- Wh -|-
Abdomen I : datar, ikut gerak nafas, jejas (-)
A : peristaltik (+) kesan normal
P : timpani, shifting dullness (-), pekak hepar (+),
P : nyeri tekan (-), defans muskular (-)


Ekstremitas:
Inspeksi dan palpasi:
Tampak multipel v.ekskoriatum pada Regio
dorsum manus dextra, antebrachii dextra,
genu dex et sin, dan Regio cruris dextra et
sinistra.
ROM art. Humeri, art. Cubiti, art. Genu,
art. Coxae baik

Diagnosa
TCS GCS 11 + V. Laceratum regio frontalis
sinistra + V. Laceratum regio preaurikular
dekstra +Multiple V. Ekskoriatum
Rencana terapi
Terapi cairan
Inj. Antibiotik
Inj. Analgetik
Inj. TT
Inj. Dexamethason
Rawat Luka
Rencana pemeriksaan
Darah rutin
Foto Skull AP/Lat
CT-Scan kepala