Anda di halaman 1dari 2

1

Lembar Koesioner

Hubungan Antara Keebiasaan Merokok Dengan Kejadian
Hipertensi Pada Laki-Laki Usia 40-50 Tahun Di Universitas
Tribhuwana Tunggadewi Malang


A. Petunjuk Pengisian
Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban koesioner yang
menurut Anda yang paling benar

B. Identitas Responden
Nama responden :
Jenis kelamin :
Usia :

C. Data khusus responden:
1. Berapa jumlah rokok yang dihisap per hari?
( ) < 10 batang per hari
( ) 10-20 batang per hari
( ) > 20 batang per hari

D. Data umum responden:
1. Apa jenis rokok yang sering anda konsumsi?
( ) Rokok putih (filter)
( ) Rokok kretek
( ) Cerutu
( ) Kombinasi (rokok filter dan kretek)

2

2. Sejak kapan Anda mulai merokok?
( ) SD, umur
( ) SMP, umur
( ) SMA, umur.
( ) Lain-lain, sebutkan
3. Apa alasan mengapa Anda merokok?
( ) Pengaruh positif (menambah kenikmatan/ menyenangkan perasaan)
( ) Pengaruh negatif (mengurangi rasa marah dan gelisah)
( ) Kebiasaan
( ) Gengsi
( ) Lain-lain, sebutkan.......
4. Apakah Anda pernah mengalami hipertensi?
( ) Ya
( ) Tidak
5. Jika Anda menjawab pertanyaan no 3 ya, maka gejala apa yang Anda
rasakan saat itu?
( ) sakit kepala
( ) mudah lelah
( ) penglihatan kabur
( ) jantung berdebar-debar
( ) lain-lain, sebutkan.
6. Apakah Anda pernah melakukan kontrol tekanan darah minimal 5 bulan
sekali?
( ) Ya
( ) Tidak
7. Apakah keluarga Anda terdapat riwayat penyakit hipertensi?
( ) Ya
( ) Tidak