FORM NUTRITION

Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 36 tahun 11 bulan Register : 163420

Assessment Diagnosa Gizi (PES) Intervensi Rencana Monev
Data Dasar Identifikasi Masalah
Data Antropometri
IMT = 48/1,67
2
= 17,2
(Status Gizi :Gizi Kurang)
BBI = (167 100) 10%
= 60 kg

Data Biokimia
Hemoglobin = 6,7 g/dL
Eritrosit (RBC) = 2,64 10
3
/ L
Leukosit (WBC) = 12,33
10
3
/l
Hematokrit = 20,60%
Trombosit (PLT) = 431
10
3
/L
MCV = 78.00 fL
MCH = 25,40 pg
MCHC = 32,50 g/dl
Albumin = 3,37 g/dl
Gula Darah Sewaktu = 108
mg/dL
Ureum = 26,80 mg/dL
Kreatinin = 0,96 mg/dL

-IMT = 17,2
(Underweight)

- Hemoglobin Rendah
- Eritrosit (RBC) Rendah
-Leukosit Tinggi

-Hematokrit Rendah
-Trombosit Tinggi

-MCV rendah
-MCH rendah










NI 1.4 ketidakcukupan
intake energi,
disebabkan karena
nafsu makan berkurang
ditandai dengan hasil
recall Energi : 50,51%

NI 5.7.1
ketidakcukupan intake
protein, disebabkan
karena nafsu makan
berkurang ditandai
dengan hasil recall
Protein : 66,16 %

NI 5.8.1
ketidakcukupan intake
karbohidrat,
disebabkan karena
nafsu makan berkurang
ditandai dengan hasil
recall Karbohidrat :
34,68 %
ND 1 makanan dan
snack dengan
memberikan makanan
yang mencukupi
kebutuhan optimal
pasien dengan
memberikan makanan
cukup Fe dan rendah
gram III terkait penyakir
anemia dan hipertensi

RC 1 melakukan
koordinasi dengan
tenaga kesehatan lain
selama asuhan gizi yaitu
dengan dokter dan
perawat untuk
mengetahui
perkembangan penyakit
pasien dan pemberian
suplemen

E 1 memberikan edukasi
FH 1.2.2 Intake
makanan
Memantau dan
menghitung
makanan yang
dikonsumsi dalam
sehari

FH 1.5.1 Intake
lemak dan
kolesterol
Menghitung
lemak dan
kolesterol yang
diasup dalam
sehari

FH 1.5.2 Intake
protein
Menghitung
protein yang
diasup dalam
sehari
Data Fisik Klinik
Keadaan Umum = Cukup
Kesadaran = CM
GCS = 456
TD = 186/104 mmHg
Nadi = 105 x/mnt
RR = 20x/mnt
Suhu = 36,7C
Nafsu makan menurun = (+)

Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien rujukan dari RS
Lavallete. Pasien MRS sejak
tanggal 18 September 2013
dengan Ca Cervix Stadium III
B + Anemia + Hidronefrosis +
Hipertensi Stage 2. Pasien
mengeluh perdarahan dari
jalan lahir, bergumpal-gumpal
dengan warna merah
kehitaman, nyeri perut bagian
bawah (+).

Riwayat Penyakit Dahulu :
Keputihan berwarna coklat (+)
disertai bau (+), dan gatal (-).
Hasil biopsy pada saat itu
pasien mengalami invasive
non keratinizing squamous
cell carcinoma.




- Tekanan darah Tinggi




- Nafsu makan menurun



- Kepala pusing, tubuh
terasa lemas dan nyeri
pada bagian perut bawah








NI 2.2 Kelebihan
Intake Oral (lemak)
disebabkan karena
suka mengkonsumsi
makanan tinggi lemak
seperti gorengan
ditandai dengan hasil
recall lemak tinggi
125,2%


NI 5.1 peningkatan
kebutuhan zat gizi
tertentu (Fe)
disebabkan karena
kurangnya asupan Fe
dan pendarahan
ditandai dengan
penuruna hemoglobin,
eritrosit, hematrokrit,
MCV, MCH

NI 5.4 penurunan zat
gizi tertentu (natrium)
disebabkan karena
hipertensi ditandai
dengan peningkatan
tekanan darah hingga
186/104 mmHg



gizi terkait konten
makanan yang sesuai
untuk penyakit Ca
Cervix Stadium III B,
Anemia, Hidronefrosis,
Hipertensi Stage 2


E 1 memberikan edukasi
gizi terkait konten jenis
olahraga dan pentingnya
olahraga bagi penderita
CVA, DM, dan
hipertensi

FH 1.6.2 Intake
Mineral (Na&Fe)
Menghitung Na
dan Fe yang
diasup dalam
sehari

FH 4.1
pengetahuan
tentang makanan
dan gizi
Menguji seberapa
jauh pemahaman
pasien dan
keluarga terkait
diet yang harus
dijalankan pasien.

AD 1.1 berat
badan
Dikontrol setiap
minggu, untuk
mengetahui
apakah berat
badan pasien
mengalami
penurunan atau
kenaikan.



Data Dietary
a. Riwayat Makan Dahulu
1. Alergi makanan : tidak
ada
2. Pantangan makanan :
daging merah dan ayam,
karena pasien merupakan
vegetarian yang hanya
mengkonsumsi susu dan
telur (lactoovo vegetarian
)
3. Pola Makan :
- Pasien memilki frekuensi
makan teratur 3x makan
utama/hari dengan
susunan menu makanan
pokok, lauk hewani, lauk
nabati, sayur dan buah.
- Makanan pokok yang
sering dikonsumsi 3x/hari
adalah nasi putih, sekali
makan sebanyak 200
gram.
- Lauk hewani yang sering
dikonsumsi adalah telur
sebanyak 4-6x/minggu 1
butir @55 gram, dan
sesekali makan ikan
tongkol 1x/bln 1 ptg
sedang @ 50 gr. Pasien
mengaku vegetarian,
sehingga tidak pernah

NC 3.1 underweight
disebabkan karena
intake zat gizi
(karbohidrat, protein)
kurang ditandai dengan
IMT yang kurang dari
normal

NB 1.1 kurangnya
pengetahuan terkait
makanan dan gizi
disebabkan karena
belum pernah terpapar
informasi terkait diet
Ca servix stage III,
hipertensi, anemia,
hidronefrosis dan
hipertensi stage II
ditandai dengan suka
makan gorengan dan
berpenyedap, serta
kurangnya konsumsi
Fe
BD 1.2 Profil Ginjal
dan elektrolit
Dengan cek di
laboratorium

BD 1.6 Profil
perdangan Dengan
cek di laboratorium

BD 1.7 Profil lipid
Dengan cek di
laboratorium

BD 1.10 Profil
anemia dengan cek di
laboratorium

mengkonsumsi lauk
hewani lain selain yang
disebutkan diatas .
- Lauk nabati yang sering
adalah tempe dan tahu
(5-6x/minggu) sebanyak
30 gram untuk tempe dan
tahu 50 gr dengan cara
digoreng dan ditumis.
Pasien juga
mengkonsumsi kacang
hijau @ 30 gr 4-5x/
minggu dalam bentuk
bubur kacang hijau.
- Sayuran sering kali diolah
dengan cara ditumis,
dibuat sup, dan sesekali
bersantan, sayuran yang
paling disukai adalah
bayam, pakcoy,sawi
hijau, wortel, kembang
kol, jagung manis, labu
siam, kacang panjang,
kangkung secara
bergantian (1-2x/minggu)
dengan 1x makan
sebanyak 75- 100 gr.
- Buah-buahan yang paling
sering dikonsumsi adalah
semangka (1-2x/minggu)
1 ptg sedang @ 100 gr,
pisang (3-4x/minggu) 1
buah sedang @ 50 gr,
belimbing (1-3x/minggu)
1 buah uk. Sedang @ 75
gr, papaya ( 2-4x/minggu)
1 ptg besar @150 gr, dan
apel ( 2-3x/minggu) 1
buah sedang @ 100gr.
- Cara pengolahan makanan
yang paling sering adalah
digoreng dan suka
mengkonsumsi makanan
gorengan seperti weci,
tempe dan pisang goreng
@ 2-4 ptg / hari, sesekali
direbus dan ditumis.
- Setiap hari pasien
mengkonsumsi susu sapi
1 gelas sedang /hari (200 -
250 ml).
- Pasien sering
mengkonsumsi teh manis
2-3x/hari 1 gelas @200
ml.
- Sebelum sakit, pasien
sering memasak
menggunakan penyedap
makanan, dan kaldu
instan di setiap makanan
yang dimasak.
- Pasien mengaku
vegetarian sejak kecil,
karena ayah dan ibu
pasien merupakan
vegetarian juga.

b. Riwayat Makan
Sekarang

Hasil FFQ Asupan Makan
Pasien
* Makanan yang sering
dikonsumsi (lebih dari 2 kali/
seminggu) adalah nasi, tempe,
tahu, telur, sayuran daun,
sayuran buah, pisang,
semangka, apel, minyak, susu,
teh/kopi manis.
* Makanan yang jarang
dikonsumsi (1-2
kali/seminggu) adalah nasi
jagung, kentang, mie, roti,
bakwan, ikan, santan
kental/encer, sirup
* Makanan yang tidak pernah
dikonsumsi adalah daging
sapi, ayam, es cream, soft
drink

Asupan dari makanan :
Energi : 1091,2
Protein : 39,7
Lemak : 45,1
Karbohidrat : 138,4
Fe : 10,8

TEE (Underweight) = 36
kkal/kg x BBI
= 36 kkal x 60 = 2,160 kkal

Protein = 1 gr/kg x BBI = 1 x
60 = 60 gr/kg x 4 = 240 kkal

Lemak = 15% x 2160 = 324
kkal/ 9 =36 gr

Karbohidrat = 2160 -
(324+240) = 1596 kkal/4 =
399 gr

Client History
a. Riwayat penyakit dahulu
Pada 4 bulan yang lalu
pasien di diagnose Ca
cervix stadium III B. Saat
itu pasien mengeluhkan
keluarnya keputihan
berwarna coklat (+) disertai
bau (+), dan gatal (-). Hasil
biopsy pada saat itu pasien
mengalami invasive non
keratinizing squamous cell
carcinoma.
b. Riwayat penyakit
sekarang
Ca Cervix Stadium III B +
Anemia + Hidronefrosis +
Hipertensi Stage 2
Pasien mengeluh
perdarahan dari jalan lahir,
bergumpal-gumpal dengan
warna merah kehitaman,
nyeri perut bagian bawah
(+).

c. Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada keluarga pasien
yang meimiliki riwayat
penyakit kanker serviks.
Namun ayah pasien
menderita diabetes mellitus
serta hipertensi. Ibu pasien
juga menderita hipertensi.

Data Sosial Ekonomi
Pasien adalah ibu rumah
tangga dengan jumlah anak 3
orang. Pekerjaan pasien yaitu
mengantar jemput anak
sekolah setiap hari. Suami
pasien adalah pegawai swasta
yang sering pindah tugas.
Pasien belum pernah
mendapat konseling gizi
terkait dengan penyakit
pasien.

Lain-lain
- Transfusi pre 2 labu
- Inj. Kalnex 1 ampul 3x
sehari
- Peroral :
Captrofil 12,5 mg
HCT 12,5mg
Ibuprofen 400 mg
Fe 2x1 Fe sulfat 200
mg setara 60 mg Fe
elemental