SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sisfonyi Nurani Sitinjak
No. Peserta :
No. KTP : 1208010018!0002
Tem"at# Tangga$ %ahir : Pematang Siantar# 20 &anuari 1'8!
(gama : Kristen Protestan
($amat : &$. Semangka )* No. 1+# Ke$urahan Sita$asari#
: Ke,amatan Siantar# Kabu"aten Sima$ungun#
: Pro-insi Sumatera .tara
/enyatakan bahwa benar be$um "ernah menikah. &ika dikemudian hari
ditemukan bukti bahwa "ernyataan ini tidak benar# saya bersedia
menerima konsekuensi :
1. 0iberhentikan dari Perum Perikanan )ndonesia1
2. /engganti biaya se$ama "roses se$eksi karyawan.
0emikian "ernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan "enuh kesadaran.
Pematang Siantar# 12 &u$i 2012
/engetahui# Pembuat
"ernyataan#
3rang Tua 4 5a$i
6 Sutri 7inting 8 6 Sisfonyi
Nurani Sitinjak 8
/aterai
9". .000#: