Nn.

Ria Wati/ 21 tahun

KU : Pendengaran berkurang
RPS :
Pasien mengeluhkan pendengarannya berkurang sejak 2 minggu
yang lalu. Keluhan muncul perlahan-lahan pada telinga sebelah
kanan. Pasien merasakan seperti ada yang mengganjal pada
telinganya.Pasien juga terkadang mengeluhkan nyeri telinga yang
hilanh timbul. Pasien tidak ada mengeluhkan telinga berdenging,
keluar cairan, pusing, atau gatal. Pasien masih bisa mendengar
untuk percakapan sehari-hari. Sebelumnya psien ada riwayat
operasi pada telinga sebelah kanannya. Pasien kemudian berobat
ke Poliklinik dan disarankan untuk operasi lagi.
RPD :
Keluhan serupa (+). Sekitar 5 bulan yang lalu, pasien
mengeluhkan nyeri telinga sebelah kanan. Muncul perlahan-
lahan dan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan
telinganya keluar cairan berwarna putih kekuningan, berbau,
darah (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala sebelah
kanan yang hilang timbul. Penurunan pendengaran (+),
demam (+),telinga berdenging (-), vertigo(-), gatal (-). Pasien
kemudian berobat ke poliklinik THT dan disarankan untuk
operasi. Pasien kemudian menjalani operasi pada tanggal 17
Februari 2014. Pasien Setelah operasi pasien rutin kontrol ke
Poliklinik seminggu sekali.

Pemeriksaan fisik
TD: 12090 N : 87 x/m
RR : 18 x/m T : 36,7C


Telinga : MAE : hiperemis (-), massa (-), serumen (+/+) minimal, edem
(-)
MT : perforasi (+/-), RC (-/+)
Cavum timpani : kolesteatom (+/-)
Tes pendengaran :
Rinne (+/+)
Weber lateralisasi (+) kanan
Schwabach (sama/sama)

Hidung : RA : bentuk normal hipertrofi (-/-)
deviasi septum (-) massa (-/-)
hiperemis (-/-) corpal (-/-)
edem (-/-) sekret (-/+- (sedikit)
RP : tdl
Tenggorokan :
Rongga mulut :mukosa bibir basah, deviasi lidah (-), gusi
hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-), psedomembran (-)
Tonsil : Warna merah muda
Permukaan tidak rata
Ukuran (T1/T1)
Pembesaran KGB (-/-)
Foto Klinis
KANAN
KIRI
PX Penunjang
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 13,5 g/dl Eosinofil # 0,10 ribu/ul
Lekosit 4,8 ribu/ul Basofil # 0,03
Eritrosit 5,00 juta/ul Hasil PT 10,6 detik
Hematokrit 40,1 vol% INR 0,91
Trombosit 254ribu/ul Control Normal PT 11,4
RDW-CV 13,5 % Hasil APTT 30,0 detik
MCV 80,2 fl Control Normal
APTT
26,1
MCH 27,0 pg GDP 76 mg/dl
MCHC 33,7 % SGOT 26 U/l
Gran % 44,5% SGPT 10 U/l
Eosinofil % 2,0% ureum 19 mg/dl
limfosit % 44,5% Creatinin 0,7 mg/dl
Gran # 2,13 ribu/ul Na/K/Cl 142/3,8/111
mmol/L
Pemeriksaan Lab tanggal 02 Mei 2014
Hasil Foto Thorax tanggal 12 April 2014


Hasil CT Scan tanggal 12 April 2014

Skeletal dan jaringan lunak normal
Sulci-gyri dan fissure sylvii normal
Tak tampak lesi hipodens/ hiperdense abnormal
intra/ekstraparenkim otak pada pemberian kontas
tak tampak penyangatan
Sistem ventrikel normal, tak tampak pelebaran
Pons, midbrain dan cerebellum normal
Mastoid air cell kiri berkurang ( pasca op?), tak
tampak SOL
Bulbus okuli dan ruang retrobulber dalam batas
normal

KESIMPULAN
CT Scan kepala dengan kontras dalam batas
normal,
Tak tampak massa mastoid

Hasil PA 03 Maret 2014
Epidermal
Granuloma
Nonspefik
(Cholesteatoma)
Diagnosis: Cholesteatome auris media dextra

Terapi: pro Eksterpasi cholesteatome