Anda di halaman 1dari 7

CATATAN PELATIHAN CLINICAL PATHWAY (CP)

1. Pengantar:
a. CP disusun sebanyak 5 buah pertahun dan tiap tahun membuat 5 buah
berdasar standar JCI. Disusun 5 buah per tahun per rumah sakit.
b. Contoh standar input: ada IPAL, perijinan, dll. Contoh standar proses:
misalnya penanganan pasien di IGD. Standar proses, ada proses manajemen
dan proses klinis. Contoh standar output: BOR, infeksi luka operasi, dll.
c. Dalam JKN ada 2 yang harus dikendalikan: mutu dan biaya yaitu dengan
menggunakan CP
2. Tentang Penentuan Topik:
a. Biasanya dilakukan pada rapat tahunan yang dipimpin oleh ketua komite
medik. Jadi semua staf rumah sakit boleh mengusulkan topik-topik apa yang
akan diangkat sebagai topik CP.
b. Topik dapat berdasar rencana strategis RS. Misal RS ingin menjadi pusat luka
bakar, maka topik tentang luka bakar bisa diangkat.
c. Topik hanya ada 2 jenis yaitu diagnosis dan tindakan. Cek nama topik bisa di
ICD IX dan ICD X.
d. Lihat SMF-nya juga, usahakan dalam 5 topik yang dipilih beda-beda SMF-
nya.
e. Bila memungkinkan, diusaha seimbang antara jumlah topik diagnosis dan
topik tindakan.
3. Tentang Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisplin):
a. Koordinator multi disiplin bisa satu saja atau bisa juga banyak (tergantung
jumlah CP yang mau kita buat). Ini tergantug dengan ketersediaan SDM yang
ada di RS.
4. Tentang Menetapkan Pemain Kunci:
a. CP disusun oleh tim yaitu semua pihak yang terlibat dalam penanganan/
diagnosis tertentu, yang mengisi juga pihak tersebut.
b. Penanggung jawab CP adalah kepala SMF. Tapi pelaksanaannya jadi
tanggung jawab klinisi.
c. Penganggung jawab CP secara umum adalah komite medik yaitu di sub
komite mutu profesi. Tapi kalau sudah masuk CP yang spesifik diagnosis atau
tindakan menjadi tanggung jawab kepala SMF.
d. Pelaksanaan CP didukung oleh direksi terutama Kabid Yanmed.
e. Tim Clinical Pathway jangan lupa diberi SK dan disahkan direktur
5. Tentang Kunjungan Lapangan:
a. Untuk kunjungan lapangan kita tidak serta merta harus keliling RS bisa
melihat ke rekam medis atau survey ke ruangan yang terdekat.
b. Saat kunjungan lapangan yang kita lihat adalah kesesuaian antara PPK dengan
rekam medik atau pelaksanaan di lapangan.
6. Tentang Pencarian Literatur:
a. Bila tidak ada PNPK evidence based juga bisa dari buku
b. Kajian literatur adalah mengkaji PNKP/ Clinical Guideline. Bila PNPK tidak
ada yang di Indonesia lihat yang di luar negeri (http://www.sign.ac.uk ATAU
http://www.nice.org.uk/). Atau WHO.
c. Bisa juga dari pusat-pusat perawatan di US misalnya di: http://www.ash-
us.org/About-Hypertension/Hypertension-Guidelines.aspx
d. Kalau yang di luar negeri tidak ada baru lihat ke jurnal internasional terbaru
untuk kasus yang akan kita buat CP-nya.
e. Pilih kata kunci yang tepat, misalnya WHO guideline dengue atau
guideline ... atau .... guidelines
f. Kalo untuk Askep biasanya ada standarnya langsung dari PPNI.
7. Tentang Melaksanakan Customer Focus Group:
a. Customer Focus Group dilakukan dengan mengundang pasien-pasien yang
pernah atau sedang mengalami kasus yang sesuai topik.
b. FGD kadang tidak dilakukan karena saat ini budaya masyarakat Indonesia
masih belum bisa mengungkapkan harapannya. Mungkin karena pendidikan
juga. Selain itu pelaksanaan FGD juga perlu waktu yang panjang dan syarat
yang cukup banyak.
8. Tentang Telaah Pedoman Praktik Klinis (PPK):
a. Untuk pembuatan CP maka langkah2nya: tentukan topik lihat PNPK lihat
PPK susun CP
b. Susun CP berdasar PPK ya, jangan tanpa PPK
c. Revisi PPK dilakukan untuk melihat kesesuaian anatara PPK yang sudah ada
dan: (1) template yang ada di Permenkes no. 1438 tahun 2010 bab V tentang
SOP Pasal 10 ayat 5; (2) perhatikan juga masukan dari hasil kunjungan
lapangan, pencarian literatur dan FGD.
d. Bila saat menjalankan CP ada PNPK baru yang dilincurkan, maka saat itu juga
kita revisi PPK kita dan ganti CP kita sesuai PNPK terbaru.
9. Tentang Analisis Casemix:
10. Tentang Menetapkan Desain Clinical Pathway:
a. Bentuk formulir CP boleh beda-beda. Tidak perlu fanatik dengan form CP
yang sudah ada (yang dikembangkan Pak HD).
11. Tentang Pengukuran Proses dan Outcome:
12. Tentang Sosialisasi dan Edukasi:
13. Catatan tentang Pengisian:
a. Pengantar:
i. Komponen utama CP:
1. Timeline:
a. Timeline tidak melulu dalam bentuk hari. Bisa juga
dalam bentuk jam (misal: untuk tindakan penanganan
infark myocard) atau bulan (misal: penanganan TB
paru)
b. Bila dalam SAK dan SPM tidak ada petunjuk berapa
lama hari perawatan, berapa dosis obat yang harus
diberikan, maka digunakan petunjuk dari dokter
spesialis/ konsulen.
c. Misal ada kebingungan berapa lama harus diberikan
tindakan atau dosisnya maka kita harus cari pendapat
ahli atau kebiasaan rata-rata di rumah sakit TAPI yang
wajib adalah cari literatur (evidence based)
d. Untuk time line bolah ada kombinasi antara jam dan
hari. Misalnya di kolom 1, 2, dan 3 berisi 6 jam
pertama, 12 jam pertama, dan 24 jam pertama. Lalu
kolom 3, 4, 5, dst berisi hari I, II, III, dst. Tergantung
kebutuhan.
2. Kategori pelayanan atau aktivitas/ intervensi yang dilakukan
3. Kriteria outcome jangka panjang dan menengah
4. Pencatatan variasi yang ada
ii. Setelah dilakukan pemeriksaan dalam CP maka keterangannya ditulis
dalam formulir rekam medis. Misal di CP harus memeriksa vital sign.
Maka nilai vital signnya ditulis di rekam medis.
iii. CP bisa dalam bentuk diagnosis atau tindakan tapi TIDAK BOLEH
dalam bentuk outcome.
iv. Jangan ada double pengisian antara medis dan keperawatan
v. Clinical Pathway tidak perlu diisi semua. Misalnya memang kasusnya
tidak perlu konseling maka bagian konseling tidak perlu diisi.
vi. Form CP yang kosong ditaruh di ruangan. Tapi form CP yang sudah
diisi ditaruh di RM.
vii. Semua CP harus dibuat list referensinya
viii. Penggunaan sebenarnya CP adalah saat tata laksana pasien. Kita isi
form CP yang kosong lalu baru isi ke RM
ix. CP boleh dalam bentuk online (dimasukkan ke dalam SIM RS)
x. Kalimat isian dalam CP jangan terlalu panjang-panjang
xi. Hal-hal yang bersiap persiapan tindakan tidak perlu dicantumkan di CP
atau PPK, tapi perlu dimasukan di juklak
b. Bagian Header:
i. CP selalu punya batas waktu, makanya di judul CP harus lebih
spesifik. Ini akan berpengaruh terhadap aktivitas-aktivitas yang
dimasukkan ke CP. Pilih saja topik spesifik untuk pasien spesifik.
ii. Nomor clinical pathway disesuaikan dengan nomer PPK
iii. Nomor revisi dikosongkan karena pertama kali kita gunakan (belum
ada revisi)
iv. Catatan khusus adalah catatan yang terkait kasus dalam topik CP
v. Formulir CP yang kosong (yang ditaruh di ruangan) jangan diisi nama
pasien dulu. Biarkan kosong. Nanti kalau sudah diisi dengan data
pasien, akan masuk ke rekam medis pasien.
c. Nomer 1. Penilaian dan Pemantauan Medis:
i. Harus detil dan berisi kata kerja, yaitu apa yang dilakukan dokter untuk
mengidentifikasi penyakit.
ii. Untuk anamnesis/ detail kegiatan di CP dibuat detail sesuai kebutuhan
dan kondisi SDM di rumah sakit. Kalau SDM mayoritas sudah cukup
paham, maka tidak perlu terlalu detil. Misal buat saja anamnesis
kriteria pneumonia, tidak perlu dibreakdown) tapi kalau SDM masih
pada bingung harus dibuat lebih detil.
iii. Untuk anamnesis umum tidak perlu dimasukkan ke CP. Masukkan saja
anamnesis khusus yang terkait kasus.
iv. Kalau dalam PNPK ada kata-kata apabila diperlukan maka tidak
perlu dicantumkan di PPK dan CP.
v. Kalau ada aktivitas (dinomer 1 ini) yang didelegasikan oleh dokter ke
perawat, maka aktivitasnya tetap ditulis di nomer 1 ini.
d. Nomer 2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan:
i. Kita pilih 1 2 diagnosis (untuk kebutuhan pelatihan) misalnya
diagnosis hipertermia.
ii. Yang dimasukkan bukan diagnosisnya tapi pemantauan apa yang
dilakukan untuk mengarah ke diagnosis. Kalau dalam kenyataannya,
masukkan semua pengamatan apa saja dari semua kemungkinan
diagnosis.
iii. Kegiatan dalam tatalaksana keperawatan BUKAN berisi pemantauan
ya. Pemantauan masuknya pemantauan keperawatan (no. 2). Kalau
memang tidak ada tindakan keperawatan yang harus dilakukan untuk
kasus tersebut, maka tidak perlu dimasukkan tindakannya
(dikosongkan saja).
e. Nomer 3. Tatalaksana Medis:
i. Pada bagian tata laksana medis, bukan cairan RL atau obat yang
dimasukkan. Namun kegiatan saat tindakan, misal pasien anak tidak
bisa disuntik akan dilakukan vena seksi.
ii. Cairan RL atau obat-obatan masuk ke bagian medikasi.
iii. Pastikan ada kaitan antara tindakan yang diberikan ditahapan ini dan
outcome (nomer 12)
f. Nomer 4. Tatalaksana Keperawatan:
i. Misalnya pemberian jalan nafas, pemberian 0
2
, atau pemasangan
kateter
g. Nomer 5. Pemeriksaan Penunjang Medik (Lab, Radiologi, dsb):
i. Pemeriksaan laboratorium masuk sini.
ii. Untuk pemeriksaan laboratorium yang tidak satu paket, maka kotaknya
harus dipisah.
h. Nomer 6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, transfusi, dsb):
i. Untuk bagian medikasi, masukkan jenis obat sampai ke generiknya,
jangan sebut merk, tapi sebut generiknya. Jangan hanya obat anti mual,
atau jangan hanya obat golongan sefalosporin.
ii. Jangan lupa dosis obat juga dimasukkan.
iii. Segala jenis terapi masuk medikasi
i. Nomer 7. Nutrisi:
i. Diet masuk sini
j. Nomer 8. Kegiatan (aktivitas, toileting, pencegahan jatuh):
i. Harus dimasukkan juga rawat inap karena yang kita susun saat ini
adalah CP rawat inap agar klaimnya turun.
ii. Kegiatan lainnya adalah pelatihan fisik setelah operasi, pencegahan
jatuh dll.
iii. Olah raga masuk kegiatan ini
k. Nomer 9. Konsultasi dan Komunikasi Tim:
i. Hati-hati!!! tidak semua diagnosis/ tindakan yang dibuat CP-nya harus
dikonsulkan.
ii. Untuk konseling bisa dilakukan oleh non medis (misalnya petugas
sosial, dll).
iii. Komunikasi tim maksudnya adalah komunikasi lintas dokter ahli.
l. Nomer 10. Konseling Psikososial:
m. Nomer 11. Pendidikan dan Komunikasi dengan Pasien/ Keluarga:
i. Untuk edukasi biasanya kita berikan yang terkait psikososial pasien.
Misalnya terkait biaya, aspek psikologi, dll. Yang memberi edukasi
tidak melulu dokter, bisa psikolog, dll.
ii. Edukasi dibuat detail, edukasi apa saja yang diberikan kepada pasien.
Misalnya ada aktivitas kontrol, misalnya untuk pasien BBLR kan harus
ada konsultasi ke tim tumbuh kembang anak untuk pemeriksaan mata
dan THT, tapi dilakukan di luar rentang waktu yang disepakati dalam
CP (misal CP hanya sampai 14 hari namun konsultasinya dilakukan
pada hari ke 28) maka konsultasinya dimasukkan ke bagian edukasi.
Bunyinya adalah mengingatkan pasien untuk kontrol pada hari ke
28.
iii. Pemberian motivasi kepada pasien masuk bagian ini.
iv. Komunikasi juga dilakukan untuk perencanaan kegiatan klinis.
n. Nomer 12. Rencana Discharge:
i. Dalam CP harus ada outcome/ harapan perkembangan yang harus
dicapai.
ii. Pada bagian ini harus ada perkembangan perhari dan harus ada
outcome pulang.
iii. Outcome jangan hanya ditulis pada hari terakhir saja. Tiap hari harus
ada perkembangannya.
iv. Ada kalanya tanda kotak-kotak pada outcome diletakkan setiap hari
(untuk penyakit yang diharapkan ada perbaikan setiap hari). Namun
ada kalanya kotakannya hanya ditaruh di hari tertentu saja.
v. Bisa jadi pulang itu adalah masuk ke ruang perawatan lain.
o. Kolom Variasi:
i. CP didesain untuk sebagian besar pasien. Jadi misalnya sebagian besar
pasien DHF tidak dehidrasi berat dan tidak perlu vena seksi, maka item
vena seksi masuk variasi
ii. Untuk item-item yang dalam PNPK berbunyi apabila diperlukan
maka tidak perlu ditulis di isian nomer 1 12. Namun bila dilakukan,
akan masuk ke kolom variasi.
14. Diskusi:
a. Bila saat pengisian form CP ada perbedaan dengan yang biasanya kita lakukan
di RS maka CP harus diubah (disesuaikan). Misal kita udah menemukan 30
kasus pasien yang berbeda dengan CP yang telah kita susun, maka CP-nya
harus direvisi. Revisi dilakukan bila tingkat kepatuhan CP (banyak isian yang
bolong-bolong) sudah > 80%.
b. Kalau misalnya kita benchmark ke RS lain terus menemukan CP yang bagus
boleh kita adopsi dahulu (untuk revisi CP kita), bila khawatir revisi PPK lama,
tapi tetap harus buru-buru revisi PPKnya. Karena yang jadi acuan adalah PPK.
Saat akreditasipun yang akan dilihat adalah PPK-nya. Idealnya memang harus
revisi PPK dulu baru revisi CP.
c. Bila di SOP kita (untuk di RS pemerintah) masih pake standar lama (belum
update dengan ilmu terbaru), dan fasilitas di rumah sakit kita jug hanya ada
segitu, tidak apa-apa. Yang perlu dilakukan adalah mendorong persatuan
profesi untuk membuat PNPK sesuai ilmu terbaru. Bila PNPK sudah ada dan
sudah disahkan menteri kesehatan maka tidak akan sulit untuk mendorong
pemerintah menyediakan fasilitas yang kita butuhkan.
d. Cara mereview kepatuhan clinical pathway:
i. Hitung dulu total kotak yang ada pada CP. Kemudian jumlahkan kotak
yang sudah diisi. Dibuat persentasi (jumlah kotak yang diisi dibagi
jumlah total kotak pada CP).
ii. Setelah dihitung berapa persentasenya, dilihat bagian mana yang
paling rendah kepatuhannya (dari nomer 1 12)
iii. Dicek mana yang merupakan masukan untuk perbaikan CP
iv. Dicek mana yang merupakan masukan untuk perbaikan manajemen
v. Kriteria kepatuhan:
1. Bila ada kotak, tidak dicontreng, namun masuk variasi maka
tetap dianggap poin patuh.
2. Bila tidak ada kotak, namun dicontreng, tidak dihitung poin
patuh tapi jadi perhatian untuk perbaikan CP (kita lihat apakah
semata-mata variasi atau memang tidak perlu dimasukkan ke
dalam CP).
3. Bila pasien pulang lebih dahulu/ meninggal sebelum hari
perawatan yang ditetapkan maka perhitunganya sesuai jumlah
hari perawatan pasien. Misal, total hari rawat pasien adalah 7
hari dan total kotak yang disiapkan adalah 170. Sedangkan
pasien hanya dirawat 5 hari (karena pulang atau meninggal)
dan jumlah total kotaknya adalah 150. Maka kepatuhan
dihitung dalam rentang 150 kotak saja atau sampai hari ke 5
perawatan.
4. Bila ada kotak, tidak dicontreng, namun tidak dimasukkan
varaisi maka dianggap tidak patuh (karena kita tidak catat di
variasi).
vi. ...
e. ...
15. Usulan Pembagian Waktu Pelatihan:
a. Tahap 1 3: 10 menit
b. Tahap 4 : 15 menit
c. Tahap 5 6: 30 menit
d. Tahap 7 : 15 menit
e. Tahap 8 9: 60 menit
f. Tahap 10 11: 30 menit
g. Presentasi: @ 20 menit
16. Kendala dalam pelaksanaan:
a. Kesulitan peserta: menerjemahkan bahasa SAK dan SPM ke dalam formulir
CP
b. Peserta kesulitan mencari literatur review.