Anda di halaman 1dari 9

1

Presentasi Kasus 1

Observasi Proptosis OD ec Suspect Oftalmopati Graves











Oleh :
Rilnia Metha Sofia
H1A 009 024

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2014
2

BAB 1
PENDAHULUAN

Proptosis merupakan penonjolan bola mata yang diakibatkan oleh penambahan isi orbita
baik di samping atau di belakang bola mata, dimana kakunya struktur tulang orbita, dengan
lubang anterior sebagai satu-satunya tempat untuk ekspansi, menyebabkan organ tersebut
terdorong ke depan. Penonjolan ini tidak mencederai kecuali jika kelopak mata tidak mampu
menutup kornea. Akan tetapi, penyebab dasar proptosis biasanya serius dan kadang mengancam
jiwa.
Adapun posisi mata dapat ditentukan oleh lokasi massa. Ekspansi di dalam kerucut otot
mendorong mata lurus ke depan (proptosis aksialis) sedangkan massa yang tumbuh di luar
kerucut otot menyebabkan pergeseran bola mata ke samping atau vertikal menjauhi massa
(proptosis nonaksialis).
Penyebab tersering proptosis unilateral atau bilateral pada anak maupun dewasa adalah
grave disease. Graves oftalmopati digunakan untuk menggambarkan kelainan mata akibat
thyroid disease. Selain graves oftalmopati, proptosis jika berdenyut/pulsating proptosis dapat
disebabkan oleh fistula karotiko-kavernosa, malformasi pembuluh darah di arteri di orbita.
Proptosis yang bertambah dengan penekukan kepala ke depan merupakan suatu tanda adanya
varises orbita atau meningokel. Proptosis interminten dapat terjadi akibat mukokel sinus.
3

BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny M.
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Wanita
Alamat : Gunung Sari, Lombok Barat
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang Keliling
No. RM : 09755
Waktu Pemeriksaan : 20 Januari 2014
II. ANAMNESA
a. Keluhan Utama : mata kanan menonjol ke luar
Keluhan Penyerta: nyeri kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik mata RSUP NTB, karena mata kanan menonjol ke luar sejak satu
bulan yang lalu disertai rasa nyeri di seluruh kepala. Nyeri kepala dirasakan hampir setiap hari
tapi mereda setelah pasien minum obat warung. Pasien juga merasa silau kalau mata terkena
cahaya. Penglihatan kabur disangkal, mata berair dan perih juga disangkal, penglihatan ganda
disangkal. Rasa berdebar, gemetaran, sulit tidur, peningkatan nafsu makan juga disangkal.




4

c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit mata lainnya, atau trauma mata sebelumnya.
Pasien juga menyangkal pernah sakit gondok, riwayat darah tinggi dan kencing manis juga
disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga dengan darah tinggi, kencing manis, sakit gondok, disangkal pasien.
e. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengaku meminum bodrex setiap kali sakit kepalanya muncul.
f. Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan.

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital :
Tekanan darah = 140/100 mmHg
Frekuensi napas = 20 x/menit
Nadi = 88 x/menit
Suhu = 36,7 C

Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid (-)






5

B. Status lokalis
No Pemeriksaan OD OS
1 -Visus Naturalis
- Dengan pinhole
- Dengan koreksi

6/6
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
6/6
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
2 Posisi bola mata
- Hirschberg


Ortoforia

Ortoforia
3 Pergerakan bola mata Gerakan lancar,
jangkauan penuh,
nyeri (-)
Gerakan lancar,
jangkauan penuh,
nyeri (-)
4 Lapang pandang Normal Normal
5 Palpebra superior
- Hiperemi
- Edema
- Massa/tonjolan/denyut
- Entropion
- Ekstropion
- Retraksi


(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
6 Palpebra inferior
- Hiperemi
- Edema
- Massa/tonjolan
- Entropion
- Ekstropion
- Trikiasis
- Sikatrik
- Laserasi


(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
7 Fisura palpebra 12 mm 10 mm
8 Konjungtiva palpebra Superior
- Hiperemi
- Edema
- Massa
- Folikel
- Papil



(-)
(-)
(-)
(-)
(-)



(-)
(-)
(-)
(-)
(-)


6

Inferior
- Hiperemi
- Edema
- Massa
- Folikel
- Papil


(-)
(-)
(-)
(-)
(-)


(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

9 Konjugntiva bulbi
- Injeksi konjungtiva
- Injeksi silier
- Kemosis
- Pterigium


(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
10 Kornea
- Permukaan
- Kejernihan
- Sikatrik
- Pterigium


Cembung, kesan rata
Jernih
(-)
(-)

Cembung, kesan rata
Jernih
(-)
(-)
11 Bilik mata depan Kesan dalam Kesan dalam
12 Iris
- Warna
- Bentuk
- Sinekia

Coklat
Reguler
(-)

Coklat
Reguler
(-)
13 Pupil
- Bentuk
- Refleks cahaya langsung
- Refleks cahaya tidak langsung


Bulat
(+)
(+)

Bulat
(+)
(+)
14 Lensa
- Kejernihan
- Iris shadow


Jernih
(+)

Jernih
(+)
15 Tekanan intraokular
- Palpasi


Kesan normal

Kesan normal



7

16 Pemeriksaan funduskopi
- Refleks fundus
- Gambaran fundus


(+)
Dalam batas normal

(+)
Dalam batas normal

IV. GAMBARAN MATA PASIEN


Gambaran mata kanan dan kiri pasien

V. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Mata kanan menonjol keluar
2. Silau
3. Nyeri kepala
4. Terdapat retraksi kelopak pada mata kanan pasien
5. Gerakan mata lancar, tanpa nyeri





8

VI. ANALISA KASUS
Subyektif
Mata kanan menonjol ke luar, yang dimaksud pasien kemungkinan merupakan proptosis
yang diakibatkan oleh adanya penambahan isi orbita baik di belakang bola mata, dimana
kakunya struktur tulang orbita, dengan lubang anterior sebagai satu-satunya tempat untuk
ekspansi, menyebabkan organ tersebut terdorong ke depan.
Nyeri kepala, bisa diakibatkan oleh peningkatan tekanan darah pasien akibat peningkatan
metabolisme karena peningkatan kadar hormon tiroid darah.
Silau, yang dimaksud pasien kemungkinan adalah fotopobia yang merupakan salah satu
manifestasi klinis dari oftalmopati graves.
Obyektif
Retraksi dapat terjadi karena kontraktur fibrotik dari levator berhubungan dengan adhesi
terhadap jaringan orbital yang mendasari retraksi palpebra. Retraksi palpebra superior dicurigai
jika batas palpebra sejajar atau diatas limbus superior sehingga sklera dapat terlihat, dimana
batas palpebra superior normalnya berada pada 2 mm dibawah limbus dan batas palpebra inferior
sejajar dengan limbus inferior. Rektraksi palpebra dapat disertai atau tidak dengan proptosis.
Biasanya terjadi pada oftalmopati graves.
Gerakan mata lancar, tanpa nyeri: Graves oftalmopati berhubungan dengan antibodi
yang bereaksi silang dengan antigen TSH-R yang terdapat pada fibroblast. Fibroblast dipercayai
sebagai sel target dan efektor dalam . Fibroblast sangat sensitive terhadap stimulasi dari sitokin
dan protein larut lainnya, serta immunoglobulin yang dilepaskan pada saat terjadinya reaksi imun
sitokin ini akan merangsang fibroblast untuk menghasilkan glikosaminoglikan. Produksi
berlebihan dari glikosaminoglikan dalam orbita inilah secara garis menyebabkan manifestasi
klinik dari graves oftalmopati. Glikosaminoglikan ini merupakan makromolekul hidrofilik yang
bersifat menarik cairan (osmotik) dan terakumulasi di jaringan penyambung dari lemak dan otot
orbita. Akumulasi ini menyebabkan pembesaran otot ekstraokuler dan lemak sekitar
menyebabkan proptosis, fibrosis serat otot, selanjutnya menyebabkan atrofi jaringan. Gerakan
9

mata lancar, tanpa nyeri pada pasien dapat menunjukkan bahwa fungsi otot ekstraokulernya
masih berfungsi baik.

VII. ASSESMENT
Diagnosa kerja : Observasi Proptosis OD ec Suspect Oftalmopati Graves, DD Pseudotumor
Orbita

VIII. PLANNING
Diagnostik:
-Eksoftalmometri
-Thyroid Function Test: Free T4, T3, TSH serum
-USG Mata
-CT Scan Kepala

IX. PROGNOSIS
Dubia ada bonam

X. RINGKASAN AKHIR
Pasien wanita 27 tahun datang dengan keluhan mata kanan menonjol keluar disertai nyeri kepala
sejak 1 bulan yang lalu dan silau jika terkena cahaya. TD 140/100 mmHg. Pada pemeriksaan
didapatkan adanya proptosis unilateral pada mata kanan disertai retraksi palpebra superior
dextra. Tidak teraba denyutan saat palpasi. Pergerakan bola mata lancar tanpa nyeri.