ORTOPEDIE -

TRAUMATOLOGIE
SEF DE LUCRARI

DR. UNGURIANU SORIN
ORTOPEDIA SE OCUPA DE CORECTIA SI
TRATAREA AFECTIUNILOR CE APAR LA
NIVELUL SCHELETULUI

ORTO = DREPT
PEDOS = PICIOR
TRAUMATOLOGIA SE OCUPA DE EFECTELE
AGRESIUNILOR AGENTILOR TRAUMATICI
DIRECTI SI INDIRECTI LA NIVELULUL
SCHELETULUI OSOS
TRAUMATOLOGIA
FRACTURI
ENTORSE
LUXATII
TRAUMATISME TENDOANE
TRAUMATISME MUSCULARE
FRACTURI DEFINITIE
Fractura o solutie de continuitate
la nivelul osului, produsa in urma
unui traumatism de o oarecare
violenta; uneori, fractura se produce
in urma unui traumatism de mai
mica importanta, care actioneaza
asupra unui os fragilizat printr-o
suferinta anterioara (osteoporoza,
tumoare osoasa, osteita etc.).
fracturi

fracturi

ETIOLOGIE
Frecventa. Se apreciaza ca fracturile reprezinta 10% din
totalul traumatismelor si sunt de 10 ori mai frecvente decat
luxatiile. Aceasta frecventa creste in mod deosebit in
cazuri de catastrofe, accidente de circulatie.
Varsta.
frecventa cea mai mare se situeaza intre 2040 de ani.
La copii frecventa lor este mai mica, daca le raportam la
numarul mare de traumatisme pe care acestia le sufera.
Aceasta se explica prin elasticitatea mai mare a oaselor,
prin greutatea mai mica a corpului si prin masa musculara
mai redusa. In schimb decolarea epifizara este mai
obisnuita.
La batrani, fractura se produce si dupa un traumatism mai
putin violent, din cauza fragilitatii particulare a osului prin
osteoporoza.
MECANISME DE PRODUCERE
directe si indirecte
1.Fracturile directe. Fractura se
produce la nivelul la care actioneaza
forta reprezentata prin zdrobire,
compresiune sau soc violent. Acestea
sunt fracturile din marile accidente
care se asociaza cu leziuni mai mult
sau mai putin grave ale partilor moi.
FRACTURI DIRECTE

FRACTURI DIRECTE

FRACTURA DIRECTA

MECANISME DE PRODUCERE
2.Fracturile indirecte. Fractura se
produce in alt loc decat acolo unde a
actionat agentul traumatic. Aceste
fracturi sunt cele mai numeroase si,
dupa modul de aplicare a
traumatismului, se pot produce
diferite tipuri anatomopatologice de
fracturi.
FRACTURI INDIRECTE
FRACTURI INDIRECTE
MECANISME PT PRODUCEREA FRACTURILOR
flexiune, cand forta se exercita asupra unei
extremitati osoase, cealalta fiind fixata. Se
produce o tendinta la exagerarea sau redresarea
unei curburi osoase care, depasind elasticitatea
normala, rupe osul la maximum de curbura ;

tractiune, in urma contractiilor musculare
violente care duc la smulgerea unor fragmente
osoase, ce reprezinta zone de insertie
tendinoasa, sau fracturile parcelare ale epitfizelor
prin tractiune ligameretara ;

compresiune in lungul axului osului, ducand la
fractura epifizei, ca in fracturile de astragal sau
de pilon tibial, in urma caderilor de la inaltime;

torsiune, cand forta vulneranta produce o
rasucire a membrului, determinand totodata o
fractura spiroida sau helicoidala.
FRACTURI PRIN FLEXIUNE

FRACTURI PRIN COMPRESIUNE

FRACTURI PRIN TORSIUNE

TIPURI DE FRACTURI
Fracturile incomplete se observa mai ales la copii si se
prezinta sub urmatoarele forme :

deformarea osului in grosime, care are loc printr-un
mecanism de presiune in lungul osului. In aceste conditii se
produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea
metafizara care se traduce radiografic printr-o usoara
ingrosare fusiforma sau in inel;

ruperea incompleta sau inflexiunea se observa la copii,
cand datorita elasticitatii osului si a grosimii 'periostuluf,
se produce un traiset
de fractura care intereseaza numai corticala dinspre
convexitatea osuiui.
Este clasica fractura en bois vert .

infundarea se observa mai ales la oasele laterale, craniului

fisurile se intalnesc mai ales la adulti si rareori la copii.
Integritatea formala a osului este pastrata si numai
radiografia din incidente diferite, poate sa arate traiectul
de fractura.
Fracturile complete
a) Traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz
de fractura directa si, dimpotriva, sa se situeze la nivelul
punctelor slabe ale osului, daca fractura este indirecta. El
poate sa fie transversal, oblic, spiroid, longitudinal.

b) Fragmentele sunt in general in numar de doua; uneori
un traiect de fractura accesoriu separa un al treilea
fragment. Cand exista mai multe traiecte, fractura este
cominutiva.

c) Deplasarea fragmentelor este variabila, uneori minora,
alteori este complexa. Aceasta deplasare se poate face :
- prin translatie, cand unul din fragmente este deplasat
inainte, inapoi, intern sau extern fata de celalalt fragment;
- prin ascensiunea unui fragment in lungul celuilalt,
producand incalecarea lor;
- prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului
sau longitudinal, in vreme ce celalalt ramane imobil, sau
ambele fragmente se rotesc unul fata de celalalt; in aceste
cazuri exista decalajul, fragmentelor ;
- prin unghiularea unui fragment fata de celalalt.
SEDIUL FRACTURII
este important pentru diagnostic,
prognostic si tratament;
unui os lung i se disting: diafiza, doua
metafize si doua regiuni epifizare;
intre metafiza si epifiza, la copil exista
placile de crestere;
fractura diafizara are o suprafata redusa
de contact;
fractura metafizara si epifizara are
suprafata mai intinsa de contact;
fracturile epifizare au uneori traiectul
situat articular, in acest caz se numesc
fracturi intraarticulare.
SIMPTOMATOLOGIE
semne de probabilitate si semne de siguranta.
Semnele de probabilitate sunt importante si trebuie
cercetate atent.
Durerea fracturara este foarte vie, intr-un punct, fix si este
exacerbata prin mobilizarea fragmentelor.
Echimoza in fracturi, cand segmentul osos este acoperit de
mase musculare, apare tardiv si uneori la distanta, prin
fuzarea sangelui de-a lungul tecilor musculare.
Deformarea regiunii este un semn clinic de valoare si se
datareste deplasarii fragmentelor. El poate sa fie insa
inselator, cand deformarea este situata la o articulatie
luxata sau este datorita unui hematom mare.
Scurtarea regiunii are valoare diagnostica mare daca se
produce intre cele doua extremitati articulare; este
inselatoare daca se produce in vecinatatea unei articulatii
care poate sa fie luxata.
Impotenta functionala este un semn frecvent intalnit in
fracturi, dar poate sa fie gasita si in contuzii sau in luxatii.
Semnele de siguranta au o valoare mai mare
pentru diagnostic, insa ele trebuie cautate cu
grija de a nu agrava leziunile.

Mobilitatea anormala, prezenta in fracturile
complete, poate sa lipseasca in fracturile
incomplete.
Crepitatia osoasa se percepe o data cu
mobilitatea anormala. Ea nu trebuie confundata
cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului.
Intreruperea continuitatii osoase, apreciata
prin palpare, constituie un semn pretios. Fractura
transversala a rotulei sau fractura olecranului cu
deplasare, ofera prilejul de a pune in evidenta
acest semn.
Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os
este un semn de fractura completa.
EXAMEN RADIOLOGIC
Doua incidente avand intre ele un unghi
de 90 (fata si profil); rareori sunt necesare
si incidente oblice;
Doua articulatii vecine focarului de frctura;
Radiografii ale celor doua membre
comparativ (necesare relativ rar);
Imediat dupa traumatism, unele traiecte
de fractura sunt dificil de descoperit
(exemplu: fractura de scafoid); pentru a
evita o greseala se vor executa in astfel
de cazuri doua radiografii: in urgenta si la
10-14 zile dupa accident.
! radiografiile trebuie sa fie de buna
calitate
EVOLUTIE
fractura evolueaza catre sudura extremitatilor
fracturate printr-o formatie denumita calus.

PATRU FAZE EVOLUTIVE
1Faza hemoragica si hiperemica (faza psoudoinflamatorie).
revarsatul sanguin,hematomul post fracturar, se retrage
2. Faza calusului fibros :. Celulele conjunctive nediferentiate care
au invadat hematomul se multiplica si se transforma in celule
formatoare de os (osteoblaste) si de cartilaj (condroblaste) Acest
tesut de neoformatie duce la unirea fragmentelor osoase cu un calus
fibros, in interiorul caruia se gasesc si insule de tesut cartilaginos .
3. Faza calusului osos primitiv : Catre a treia saptamana de
evolutie, calusul fibros incepe sa se mineralizeze iar zonele
cartilaginoase incep sa sufere un proces de osificare encondrala,
astfel ca se ajunge la un calus osos primitiv cu trabeculatie
dezordonata.
4. Faza calusului osos definitiv dureaza pana la 2 3 luni
COMPLICATII
Complicatiile generale imediate. Ele sunt consecinta
traumatismului si sunt dependente de violenta acestuia si
de teren.
Congestia pulmonara se instaleaza la batrani repede
dupa traumatism, ducand la bronhopneumonie grava.
Tulburari urinare apar la batrani cu adenom de prostata
care, pana la accident urinau multumitor.
Infectia urinara, care urmeaza retentiei de urina cu
azotemia consecutiva, poate sa pericliteze viata
accidentatului.
Diabetul, care era latent inaintate de traumatism, poate sa
ia un aspect clinic sever, ducind la acidoza.
Embolia grasoasa, altadata contestata, se admite azi ca
este destul de frecventa si constituie o complicatie grava.
Grasimea medulara vehiculata de la nivelul focarului de
fractura, poate sa produca embolii grasoase pulmonare cu
dispnee, junghi toracic, paloare, senzatie de moarte
iminenta. Emboliile grasoase cerebrale pot sa duca la o
stare de somnolenta, amnezie, confuzie sau tulburari
vizuale.In cazul emboliei grasoase, la 23 zile de la
accident, urinile contin picaturi fine de grasime iar uneori
capata un aspect lactescent.
Complicatii locale, imediate
1.Fractura deschisa. Comunicarea focarului de fractura cu
exteriorul se poate face printr-o plaga produsa din afara de catre
agentul vulnerant. In acest caz plaga este mare, adesea
anfractuoasa, cu corpi straini inclusi si practic infectata. Alteori,
comunicarea focarului cu exteriorul se face dinauntru, prin
inteparea pielii si a tesuturilor moi de catre unul din fragmentele
osoase, cu ocazia unei mobilizari imprudente a fragmentelor sau
in urma unei tentative de reluare a mersului, imediat dupa
accident. In aceste cazuri plaga este punctiforma si fractura poate
sa fie considerata neinfectata.
Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul face ca hematomul
fracturar sa se scurga (si prin aceasta se intarzie procesul de
cicatrizare), iar pe de alta parte se deschide poarta pentru
infectie.

2.Infectarea focarului de fractura perturba in mod grav
procesul de consolidare, ajungandu-se la osteita si pseudartroza.
Infectia duce la lichefierea calusului fibrinoproteic din primele zile,
datorita toxinelor microbiene de tipul streptokinazei. In mediul
septic diferentierea celulara spre linia condroblastica si cea
osteoblastica nu se mai produce, incat se scoate din mecanismul
osificarii contributia osteoblastelor. Prin toate aceste mecanisme,
infectia se dovedeste a fi un factor inhibitor al procesului de
consolidare.
3.Leziunile nervoase. Deosebit de expusi la traumatisme
sunt nervul radial, care poate fi lezat la nivelul santului de
torsiune al humerusului, nervul sciatic popliteu extern, la
nivelul gatului peroneului si nervul median la plica cotului.
Dar si celelalte trunchiuri nervoase pot sa fie lezate, fie in
momentul traumatismului, fie printr-unul din fragmente.
Leziunile pot sa mearga de la simpla contuzie a nervului
(neuropraxis), la inteparea acestuia cu intreruperea
cilindraxilor (axonotmesis) si pana la sectiunea completa a
nervului (neurotmesis). Asocierea leziunii nervoase la
fractura impune, din punct de vedere terapeutic, interventia
chirurgicala.
4.Leziunile vasculare duc la hemoragii mari prin ruperea
unor vase importante, cu instalarea unei anemii grave.
Inteparea unui vas de calibru mare duce la constituirea
unui hematom pulsatil sau a unui anevrism.
5.Trombozele venoase. Sunt cunoscute edemele cronice
ale membrelor dupa scoaterea aparatelor gipsate de
imobilizare a fracturilor. Frecventa complicatiilor trombotice
la nivelul membrului pelvian este mai mare la persoanele in
varsta si la cei cu deficiente cardiace.

6.Ischemia. Membrele pot sa fie private, din cauze diverse,
de circulatia sanguina intr-un mod mai mult sau mai putin
important.
a) Ischemia cutanata duce la formarea escarelor care, in
momentul desprinderii, deschide focarul de fractura si
produce infectarea ei secundara. De obicei, aceste escare
se produc prin apasarea aparatului gipsat asupra
eminentelor osoase (maleole, calcii, crestele iliace) si pot sa
fie evitate printr-o atenta aplicare a gipsului.
b) Daca ischemia este mai profunda ea poate sa atinga
nervii, producand o paralizie, care poate sa fie definitiva,
daca circulatia nu se restabileste. Ischemia la nivelul
muschilor produce infarctizarea lor cu scleroza si retractie
consecutiva. Aceste ischemii musculare, frecvente la nivelul
antebratului, constituie sindromul Volkmann) si, leziuni
similare pot sa fie intalnite si la nivelul gambei si al
piciorului.
c) Cand ischemia este intinsa si mai accentuata se produce
gangrena membrului.

7. Interpunerea de parti moi care vor favoriza instalarea
pseudartrozei
Complicatii locale tardive
1.Calusul vicios se intalneste cand fractura nu a fost
corect redusa sau cand deplasarea s-a reprodus sub
aparatul gipsat. Desi fractura s-a vindecat, restabilirea
continuitatii osoase s-a facut in asa fel, incat ea antreneaza
tulburari functionale.
2.Intarzierea de consolidare. Intarzierea de consolidare
a fracturilor poate sa tina de o reducere imperfecta a
fragmentelor sau de o contentie insuficienta a lor.
3.Pseudartroza. In intarzierea de consolidare, osificarea
reparatoare se efectueaza, dar cu mare intarziere, ceea ce
are ca rezultat o prelungire a timpului de vindecare.
Intarzierea de consolidare este o stare tranzitorie, care
poate sa evolueze spre vindecare sau spre pseudartroza.
Pseudartroza este, dimpotriva, o stare definitiva; fara
interventie chirurgicala activitatea osteogenica este
definitiv oprita. In aprecierea starii de pseudartroza,
factorul timp nu poate fi invocat. Cel mai bun criteriu clinic
este disparitia durerii din focar la mobilizarea fragmentelor.
Trei tipuri anatomopatologice de pseudartroze:
1.Pseudartroza fibrosinoviala realizeaza o adevarata
articulatie rudimentara, cu extremitatile osoase
operculate si modelate unul pe celalalt, cu o capsula
articulara si legaturi fibroase interfragmentare si adesea
cu o cavitate sinoviala. Aceasta varietate de pseudartroza
este rara.
2.Pseudartroza fibroasa este cea mai frecventa.
Extremitatile osoase sunt densificate, uneori efilate, mai
frecvent sunt ingrosate, in picior de elefant, cu canalul
medular operculat. Intre, fragmente se gaseste un tesut
fibros dens si dur, ceea ce face ca focarul de
pseudartroza sa fie putin mobil si impotenta functionala
redusa, bolnavul putand, sa mearga cu pseudartroza.
Alteori, extremitatile osoase sunt largi, dar rarefiate, cu
osteoporoza; aceasta varietate, din punct de vedere
terapeutic, este favorabila.
3. Pseudartroza flotanta. Spatiul interfragmentar este
mult mai larg, ajungand la 812 cm si este umplut cu
tesut fibros. Extremitatile osoase sunt efilate,
eburnificate, cu obliterarea canalului medular.
PSEUDARTROZA FIBROASA
PSEUDARTROZA FIBROSINOVIALA

Pseudartrozele, in marea lor majoritate, se datoresc
greselilor de tratament, starii generale a bolnavului si
caracterului traumatismului.
Caracterul traumatismului. Pierderea de substanta osoasa
produsa prin traumatismul initial sau prin interventia
chirurgicala
Infectia. Daca fractura s-a infectat, consolidarea poate sa
esueze ajungand la pseudartroza.
Necroza. Traumatismul poate sa suprime vascuiarizarea
unui fragment osos (fractura dubla, fractura colului
femural) si sa intarzie sau sa impiedice consolidarea .
Starea generala a bolnavului. S-a incriminat altadata
sifilisul, diabetul, malaria, ca fiind responsabile de
instalarea pseudartrozei.
Greseli de tratament: greseli de reducere,; greseli de
imobilizare, prin imobilizarea insuficienta sau de prea
scurta durata; greselilor de tehnica chirurgicala prin: lipsa
de asepsie, deperiostare larga, fixare defectuoasa a
fragmentelor, folosirea unor materiale de osteosinteza
neadeevate.
TRATAMENTUL FRACTURILOR

Obiectivul principal al tratamentului fracturilor il
constituie restabilirea functiei si, pe cat posibil, si
a formei membrului. De aceea tratamentul
trebuie sa realizeze:
Refacerea, pe cat posibil anatomica, a osului
fracturat, prin reducerea fracturii si imobilizarea
ei pana la formarea unui calus solid.
Mentinerea in stare functionala a articulatiilor,
muschilor si circulatiei membrului sau restabilirea
cat mai rapida a acestora. Acestea se realizeaza
prin reducerea timpului de imobilizare la
minimum necesar, compatibil cu consolidarea
fracturii si prin instituirea, cat mai precoce, a
unui tratament de recuperare functionala, prin
contractii musculare si mobilizarea articulara
chiar din timpul imobilizarii fracturii.
Metode:
1. tratamentul ortopedic, fara deschiderea
focarului de fractura
2. tratamentul chirurgical.

reducerea fracturii.: usurata daca contractura
musculara este anihilata prin anestezie sau prin
tractiune continua, timp suficient
imobilizarea ei.: aparatul gipsat trebuie sa
imobilizeze cel putin o articulatie deasupra si o
alta sub focarul de fractura, evitand astfel
miscarile de rotatie in ax. Membrul trebuie sa fie
imobilizat, pe cat posibil in pozitie functionala,
pentru a preveni redorile, atrofia musculara si
osoasa.
PRIMUL AJUTOR
Prima etapa este la locul accidentului:
1. calmarea durerii
2. degajarea corecta a bolnavului cu evitarea
unor miscari care pot produce complicatii
(exemplu: evitarea flexiei in traumatismele
coloanei vertebrale)
3. refacerea aproximativa a anatomiei regiunii
prin tractiunea in ax;
4. imobilizarea provizorie, care in aceasta
etapa este de cele mai multe ori
improvizata: se utilizeaza mijloace avute la
indemana (bete, scanduri, cartoane, usa)
A doua etapa a primului ajutor este acordata de
persoane specializate
administrarea unui calmant
eventual pansament (fractura deschisa)
reducerea aproximativa prin tractiune in
ax
imobilizare provizorie corecta a fracturii
eventuala seroprofilaxie antitetanica
(fractura deschisa)
garou in cazul leziunilor vasculare (ora
aplicarii garoului va fi mentionata pe
biletul de trimitere)
TRATAMENTUL CONSERVATOR
metoda ortopedica pura
metoda extensiei continue
metoda functionala
METODA ORTOPEDICA PURA
intrebuintata in cazul fracturilor stabile sau fara deplasare
se face in trei timpi: reducerea, imobilizarea si reeducarea
functionala.
Timpul I: reducerea fracturii deplasate
anestezie adecvata care inlatura durerea si spasmul
reducere prin extensie, contraextensie si manipulare in focar
reducerea instrumentala
Timpul II: contentia (imobilizarea) fracturii
se face cu ajutorul aparatului gipsat
aparatul gipsat va respecta urmatoarele reguli:
sa fie necaptusit, bine mulat
sa cuprinda o articulatie deasupra si alta sub focarul de fractura
sa fie aplicat in pozitie functionala
sa lase extremitatile libere
Timpul III: reeducarea functionala
METODA EXTENSIEI CONTINUE
indicata in fracturile instabile (oblice lungi,
spiroide sau cominutive)
reducerea se obtine in timp
se face printr-un sistem compus din brosa
si potcoava, cablu, scripeti, greutati
contraextensia se face prin inclinarea
patului bolnavului
pot fi necesare manipulari in focar cu
benzi circulare sau saculeti cu nisip
combinarea extensiei continue cu
aparatul gipsat: dupa reducerea fracturii
prin extensie continua in primele 14-21
zile, imobilizarea se va continua cu
aparatul gipsat
METODA TRATAMENTULUI FUNCTIONAL
propusa de Lucas-Championniere
se bazeaza pe principiul abandonarii
fracturii in scopul salvarii vietii
permite mobilizarea bolnavului in
absenta tratamentului fracturii
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Metoda de tratament care vizeaza
restabilirea continuitatii osului
fracturat (sectionat sau rezecat) cu
ajutorul unor materiale biologice sau
metalice poarta numele de
osteosinteza
Osteosinteza ridica trei probleme:
indicatia metodei, alegerea
materialului de fixare si tehnica de
introducere
TIPURI DE OSTEOSINTEZA

TIPURI DE OSTEOSINTEZA

TIPURI DE OSTEOSINTEZA

OSTEOSINTEZA CU FIXATOR EXTERN

PROTEZE

Indicatiile tratamentului
chirurgical:
Indicatii absolute:
Fracturile ireductibile
Fracturile intraarticulare deplasate la adult
Fracturile asociate cu leziuni vasculare

Indicatii relative:
deplasarile secundare
fracturile osului bolnav
fracturile cunoscute ca imposibil de tratat cu
metode inchise (antebrat, Monteggia, Galeazzi,
col femural)
diverse asocieri fracturare (fracturi etajate,
polifracturi)