BAB 1

PENDAHULUAN
Sindroma nefrotik bukan merupakan suatu penyakit. Istilah sindrom
nefrotik dipakai oleh Calvin dan Goldberg, pada suatu sindrom yang ditandai
dengan proteinuria berat, hypoalbuminemia, edema, hiperkolesterolemia, dan
fungsi renal yang normal.
1
Istilah sindrom nefrotik kemudian digunakan untuk menggantikan istilah
terdahulu yang menunjukan keadaan klinik dan laboratorik tanpa menunjukkan
suatu penyakit yang mendasarinya.
2
Sampai pertengahan abad ke-2 morbiditas sindrom nefrotik pada anak
masih tinggi yaitu melebihi !". #engan ditemukannya obat-obat sulfonamid dan
peni$ilin tahun 1%&an, dan dipakainya obat adrenokortikotropik '(C)*+ serta
kortikosteroid pada tahun 1%!, mortalitas penyakit ini men$apai ,-". #an
kebanyakan mortalitas ini disebabkan oleh komplikasi peritonitis dan sepsis. .ada
dekade berikutnya mortalitas turun sampai &", dan turun lagi menjadi /!".
#engan pemakaian (C)* atau kortison pada a0al 1%! untuk mengatasi edema
dan mengurangi kerentanan terhadap infeksi, angka kematian turun men$apai
2". .asien sindrom nefrotik yang selamat dari infeksi sebelum era sulfonamid
umumnya kematian pada periode ini disebabkan oleh gagal ginjal kronik.
2
1mumnya sindrom nefrotik disebabkan oleh adanya kelainan pada
glomerulus yang dapat dikategorikan dalam bentuk primer atau sekunder. Istilah
sindrom nefrotik primer dapat disamakan dengan sindrom nefrotik idiopatik
karena etiologi keduanya sama termasuk manisfestasi klinis dan histopatologinya.
BAB 2
1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Sindrom nefrotik merupakan salah satu manifestasi klinik
gromerulonefritis ditandai dengan edema anasarka, proteinuria massif 2/,!
gr3hari, hipoalbuminemia 4/,! gr3dl, hiperkolesterolemia, dan lipiduria. .ada
proses a0al atau sindrom nefrotik ringan untuk menegakkan diagnosis tidak
semua gejala tersebut harus ditemukan. .roteinuria massif merupakan tanda khas
sindrom nefrotik, tetapi pada sindrom nefrotik berat yang disertai kadar albumin
serum rendah ekskresi protein dalam urin juga berkurang. .roteinuria juga
berkontribusi terhadap komplikasi yang terjadi pada sindrom nefrotik.
*ipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan keseimbangan
nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan metabolisme kalsium dan tulang, serta
hormone tiroid sering dijumpai pada sindrom nefrotik. 1mumnya pada sindrom
nefrotik fungsi ginjal normal ke$uali sebagian kasus yang berkembang menjadi
penyakit ginjal tahap akhir. .ada beberapa episode, sindrom nefrotik dapat
sembuh sendiri dan menunjukkan respon yang baik terhadap terapi steroid, tetapi
sebagian lain dapat berkembang menjadi kronik.
,
2.2 Epidemiologi
Se$ara keseluruhan prevalensi nefrotik syndrome pada anak berkisar 2-!
kasus per 1. anak. .revalensi rata-rata se$ara kumulatif berkisar 1!,! per
1..
/
Sindrom nefrotik primer merupakan %" dari sindrom nefrotik pada
anak, sisanya merupakan sindrom nefrotik sekunder. .revalensi sindrom nefrotik
primer berkisar 1, per 1. anak. .revalensi di Indonesia sekitar , per
2
1. anak diba0ah 1& tahun. 5asio antara laki-laki dan perempuan berkisar
261 dan dua pertiga kasus terjadi pada anak diba0ah ! tahun.
2

#i (merika, insidens nefrotik sindrom pada anak dilaporkan 2-- kasus per
1. anak per tahun. .ada de0asa biasanya menderita glomerulopaty yang
bersifat sekunder dari penyakit sistemik yang dideritanya, dan jarang merupakan
sindrom nefrotik primer atau idiopatik.
1
.ada pasien sindrom nefrotik angka mortalitas berhubungan langsung
dengan proses penyakit primernya, tapi bagaimanapun sekali menderita sindrom
nefrotik, prognosisnya kurang baik karena
1
6
1. sindrom nefrotik meningkatkan insiden terjadinya gagal ginjal dan
komplikasi sekunder 'trombosis, hiperlipidemia, hypoalbuminemia+.
2. pengobatan berkaitan dengan kondisi, peningkatan insidens infeksi karena
pemakaian steroid, dan dys$aria darah karena obat imunosupresif lain.
Sindrom nefrotik 1! kali lebih sering pada anak dibanding de0asa, dan
kebanyakan kasus nefrotik sindrom primer pada anak merupakan penyakit lesi
minimal.
1,/
.revalensi penyakit lesi minimal berkurang se$ara proprorsional sesuai
dengan umur onset terjadinya penyakit. Fokal segmental glomerosclerosis (FSGS)
merupakan sub kategori nefrotik sindrom kedua tersering pada anak dan frekuensi
kejadiannya $enderung meningkat. Membrano proliferatif glomerulonephritis
(MPGN) merupakan sub kategori sindrom nefrotik yang biasanya terjadi pada
anak yang lebih besar dan adoles$ent. 7urang lebih 1" dari sindrom nefrotik
/
pada anak dan adoles$ent, dan kelainan ini dihubungkan dengan hepatitis dan
penyakit virus lainnya.
/
2.3 Etiologi
8efrotik sindrom dapat bersifat primer, sebagai bagian dari penyakit
sistemik, atau sekunder karena beberapa penyebab.
.enyebab primer diantaranya
1
6
1.
.ost infeksi
2.
Colagen vaskular disease 'S9:, rheumatoid arthritis, polyarteritis nodosa+
/.
*eno$h-S$h;nlein purpura
&.
*ereditary nephritis
!.
Si$kle $ell disease
,.
#iabetes melitus
-.
(myloidosis
<.
=alignan$y 'leukemia, lymphoma, >ilms tumor+
%.
)o?in 'sengatan lebah, ra$un ular+
&
1.
@bat-obatan 'probene$id, fenoprofen, $aptopril, lithium, 0arfarin,
peni$ilamine, mer$ury, gold, trimethadione, para metadione, (I8S+
&
11.
.enggunaan *eroin
.enyebab sekunder berhubungan dengan keadaan post infeksi men$akup
diantaranya
1
6
1. Group ( beta-hemolyti$ strepto$o$$us
2. Syphilis
/. =alaria
&
&. )uberkulosis
!. Infeksi virus 'vari$ella, hepatitis A, *IB tipe 1, infeksi mononukleosis+
7ebanyakan '%"+ anak yang menderita sindrom nefrotik mempunyai
beberapa bentuk sindrom nefrotik idiopatik, diantaranyaC penyakit lesi minimal
sekitar <!", proliferasi mesangium !", dan sklerosis setempat 1". .ada 1"
anak sisanya menderita nefrosis. Sindrom nefrotik sebagian besar diperantarai
oleh beberapa bentuk glomerulonefritis dan yang tersering adalah membranosa
dan membranoproliferatif.
!
2. P!tofisiologi
.roteinuria merupakan gejala utama sindrom nefrotik, proteinuria yang
terjadi lebih berat dibandingkan proteinuria pada penyakit ginjal yang lain.
Dumlah protein dalam urin dapat men$apai & mg3jam3m
2
luas permukaan tubuh
'1gr3m
2
3hari+ atau 2-/,! gram32& jam. .roteinuria yang terjadi disebabkan
perubahan selektifitas terhadap protein dan perubahan pada filter glomerulus.
.erubahan selektifitas terhadap protein dan perubahan filtrasi glomerulus
begantung pada tipe kelainan glomerulus. )etapi se$ara garis besar dapat
diterangkan bah0a, pada orang normal filtrasi plasma protein berat molekul
rendah bermuatan negatif pada membran basal glomerulus normalnya
dipertahankan oleh muatan negatif barier filtrasi. =uatan negatif tersebut terdiri
dari molekul proteoglikan heparan sulfat. .ada orang dengan nefrotik sindrom,
konsentrasi heparan sulfat mu$opolysakarida pada membrana basal sangat rendah.
Sehingga banyak protein dapat mele0ati barier. Selain itu terjadi pula perubahan
!
ukuran $elah 'pori-pori+ pada sa0ar sehingga protein muatan netral dapat melalui
barier.
.ada Sindrom 8efrotik terjadi hipoproteinemia terutama albumin, hal ini
disebabkan oleh meningkatnya eksresi albumin dalam urin dan meningkatnya
degradasi dalam tubulus renal yang melebihi daya sintesis hati. Gangguan protein
lainnya didalam plasma adalah menurunnya E-1 globulin. Sedangkan E-2
globulin, F-globulin dan fibrinogen meningkat se$ara relatif atau absolut. E-2
globulin meningkat disebabkan oleh retensi selektif protein dengan berat molekul
tinggi oleh ginjal sedangkan laju sintesisnya relatif normal.
(da 2 teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotikC teori
underfilled dan teori overfilled. .ada teori underfilled dijelaskan pembentukan
edema terjadi karena menurunnya albumin 'hipoalbuninemia+, akibat kehilangan
protein melalui urin. *ipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik
plasma, yang memungkinkan transudasi $airan dari ruang intervaskular ke
ruangan intersisial. .enurunan volume intravaskular menyebabkan penurunan
tekanan perfusi ginjal, sehingga terjadi pengaktifan sistem renin-angiotensin-
aldosteron, yang merangasang reabsorbsi natrium di tubulus distal. .enurunan
volume intravaskular juga merangsang pelepasan hormon antidiuretik yang
mempertinggi penyerapan air dalam duktus kolektivus. 7arena tekanan onkotik
kurang maka $airan dan natrium yang telah direabsorbsi masuk kembali ke ruang
intersisial sehingga memperberat edema.
,


-
Kel!in!n "lome#$l$s
*ipoalbuminemia
(lbuminuria
5etensi 8a di tubulus distal G sekresi (#*
)ekanan onkotik koloid plasma H
Bolume plasma H
Edem!
.ada teori overfilled dijelaskan retensi natrium dan air diakibatkan karena
mekanisme intra renal primer dan tidak bergantung pada stimulasi sistemik
perifer. Serta adanya agen dalam sirkulasi yang meningkatkan permeabilitas
kapiler di seluruh tubuh serta ginjal. 5etensi natrium primer akibat defek intra
renal ini menyebabkan ekspansi $airan plasma dan $airan ekstraseluler. :dema
yang terjadi diakibatkan overfilling $airan ke dalam ruang interstisial.
#engan teori underfilled dapat diduga terjadi kenaikan renin plasma dan
aldosteron sekunder terhadap adanya hipovolemia, tetapi hal tersebut tidak
terdapat pada semua penderita Sindroma nefrotik. Sehingga teori overfilled dapat
dipakai untuk menerangkan terjadinya edema pada sindrom nefrotik dengan
volume plama yang tinggi, dan kadar renin aldosteron menurun terhadap
hipovolemia.
.ada Sindroma nefrotik hampir semua kadar lemak 'kolesterol, trigliserida
meningkat. .aling tidak ada dua faktor yang mungkin berperan yakni6
<
(lbuminuria
*ipoalbuminemia
Kel!in!n "lome#$l$s
5etensi 8a renal primer
Bolume plasma I
Edem!
1+ hipoproteinemia merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati
termasuk lipoprotein.
2+ katabolisme lemak menurun karena penurunan kadar lipoprotein lipase
plasma, sistem enJim utama yang mengambil lemak dari plasma.
2.% &!nifest!si Klini'
Gejala a0al dari sindroma nefrotik meliputi, menurunnya nafsu makan,
malaise, bengkak pada kelopak mata dan seluruh tubuh, nyeri perut, atropy dan
urin berbusa. (bdomen mungkin membesar karena adanya akumulasi $airan di
intraperitoneal 'asites+, dan sesak napas dapat terjadi karena adanya $airan pada
rongga pleura 'efusi pleura+ ataupun akibat tekanan abdominal yang meningkat
akibat asites. Gejala lain yang mungkin terjadi adalah bengkak pada kaki, s$rotum
ataupun labia mayor. .ada keadaan asites berat dapat terjadi hernia umbilikalis
dan prolaps ani.
2
Seringkali $airan yang menyebabkan edema dipengaruhi oleh gravitasi
sehingga bengkak dapat berpindah-pindah. Saat malam $airan terakumulasi di
tubuh bagian atas seperti kelopak mata. #isaat siang hari $airan terakumulasi
dibagian ba0ah tubuh seperti ankles, pada saat duduk atau berdiri.
.ada anak tekanan darah umumnya rendah dan tekanan darah dapat turun
sekali saat berdiri (orthostatic hypotension) dan sho$k mungkin dapat terjadi.
.roduksi urin dapat menurun dan renal faillure dapat terjadi jika terjadi kebo$oran
$airan dari dalam pembuluh darah ke jaringan sehingga suplai darah ke ginjal
berkurang. Aiasanya renal failure dengan kurangnya produksi urin terjadi tiba-
tiba.
%
#efisiensi Jat giJi dapat terjadi karena hilangnya nutrien dalam urin serta
anoreksia, dapat terjadi gagal tumbuh serta hilangnya kalsium tulang. #iare sering
dialami oleh pasien dalam keadaan edema, keadaan ini rupanya bukan berkaitan
dengan adanya infeksi, namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus.
*epatomegali dapat ditemukan, hal ini dikaitkan dengan sinteis protein yang
meningkat atau edema, atau keduanya. 7adang terdapat nyeri perut kuadran kanan
atas akibat hepatomegali dan edema dinding perut.
2
.ada anak dengan sindroma nefrotik dapat terjadi gangguan fungsi
psikososial yang merupakan akibat stess nonspesifik terhadap anak yang sedang
berkembang.
2.( Kl!sifi'!si
Subkategori atau klasifikasi nefrotik sindrom primer bedasarkan deskripsi
histologi dan dihubungkan dengan patologi klinis kelainan yang sebelumnya telah
diketahui.
/
)etapi bagaimanapun pengetahuan mengenai penyebab spesifik
sindrom nefrotik sangat terbatas, variasi nefrotik sindrom akan diketahui
manifestasi klinisnya dengan memastikan proses histopatologinya. )ipe
histopatologi juga menentukan dalam hal respon terapi, dan prognosis dari
penyakit.
7lasifikasi kelainan histopatologis glomerulus pada sindroma nefrotik
yang digunakan sesuai dengan rekomendasi komisi internasional '1%<2+. 7elainan
glomerulus ini sebagian besar ditegakan dengan pemeriksaan mikroskop $ahaya,
ditambah dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imunoflorosensi. #iba0ah
1
ini tabel klasifikasi glomerulus pada sindrom nefrotik primer sesuai laporan
IS7#C '1%-+ dan *abib, kleinkne$ht '1%-1+.
7elainan minimal '7=+
Glomerulosklerosis 'GS+
Glomeruloskerosis fokal segmental 'GSKS+
Glomerulosklerosis fokal global 'GSKG+
Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus 'G8.=#+
Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif
Glomerulonefritis kresentik 'G87+
Glomerulonefritis membrano-proliferatif 'G8=.+
G8=. tipe I dengan deposit subendotelial
G8=. tipe II dengan deposit intra membran
G8=. tipe III dengan deposit transmembran3 subepitelial
Glomerulopati membranosa 'G=+
Glomerulonefritis kronik lanjut 'G879+
2.) Di!gnosis
#iagnosis ditegakan bedasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik yang
didapat, pemeriksan laboratorium dan dikonfirmasi dengan renal biopsi untuk
pemeriksaan histopatologis
/
. (nak dengan a0itan sindrom nefrotik antara usia 1-<
tahun agaknya menderita penyakit lesi minimal yang responsif terhadap
kortikosteroid. .enyalit lesi minimal tetap laJim pada anak usia diatas < tahun,
tetapi glomerulonefritis membranosa dan membranoploriferatif frekuensinya
menjadi semakin sering. .ada kelompok ini biopsi ginjal dianjurkan biopsi ginjal
untuk menegakan diagnostik sebelum pertimbangan terapi.
.ada analisa urin didapatkan proteinuria 'L/+ atau 'L&+C mungkin ada
hematuria mikroskopis, tapi jarang ada hematuria makroskopis. Kungsi ginjal
mungkin normal atau menurun. 7lirens protein melebihi 2 gram32& jam. 7adar
kolesterol dan trigliserid serum naik, kadar albumin serum biasanya kurang dari 2
11
gram3dl '2 g39+. #an kadar kalsium serum total menurun, karena penurunan
fraksi terikat albumin. 7adar C/ biasanya normal.
!
2.* Pen!t!l!'s!n!!n
1. )erapeutik
@bat yang digunakan dalam penatalaksan nefrotik sindrom
men$akup kortikosteroid, levamisone, $y$losphospamid, dan $y$losporine.
5espon terhadap pengobatan dengan kortikosteroid berhubungan dengan
tipe histopatologi sindrom nefrotik.
IS7#C melaporkan sekitar %1,<" pasien yang bererpon terhadap
kotikosteroid mempunyai kelainan minimal glomeruloneprithis,
dibandingkan dengan 2!" pasien yang tidak respon. .ada pasien yang
tidak berespon terhadap kortikosteroid dan berusia diba0ah , tahun, ! "
merupakan kelainan minimal glomerulonepritis. #an pada usia lebih dari ,
tahun hanya /,," yang mempunyai kelainan minimal glomerulonepritis.
!he South"est Pediatric Nephrology Study Group melaporkan sekitar ,/"
pasien dengan diffuse membranous hypercellularity, dan /" pasien
dengan focal glomeruralscerosis berespon terhadap kortikosteroid.
1
.engobatan kortikostreroid 'prednison+ dimulai dengan dosis ,
mg3m
2
32&jam 'maksimum dosis , mg3hari+, dibagi menjadi tiga atau
empat dosis. >aktu yang dibutuhkan untuk berespon dengan prednison
sekitar 2 minggu, responnya ditetapkan pada saat urin bebas protein / hari
berturut-turut. Dika anak berlanjut menderita proteinuria 'L2 atau lebih+
setelah satu bulan pemberian prednison dosis terbagi se$ara terus-menerus
12
setiap hari, maka disebut resisten steroid dan terindikasi melakukan biopsi
ginjal untuk menentukan penyebab penyakit yang tepat.
9ima hari setelah urin bebas protein 'negatif, sedikit sekali atau L1
pada dipsti$k+, dosis prednison diubah menjadi , mg3m2 'maksimal ,
mg+ diberikan selang sehari sebagai dosis tunggal bersama dengan makan
pagi. Setelah periode selang sehari tersebut, prednison dapat dihentikan
se$ara mendadak.
Setiap relaps nefrosis diobati dengan $ara yang sama. 7ekambuhan
didefinisikan sebagai berulangnya edema dan bukan hanya proteinuria.
7arena pada anak dengan keadaan ini menderita proteinuria intermiten
yang menyembuh spontan. Sejumlah ke$il pasien yang berespon terhadap
terapi dosis terbagi setiap hari, akan mengalami kekambuhan segera
setelah perubahan ke atau setelah penghentian terapi selang sehari,
penderita demikian disebut tergantung steroid.
Aila ada kekambuhan berulang dan terutama jika anak menderita
toksisitas steroid 'muka cushingoid hipertensi, gagal tumbuh+ harus
dipikirkan terapi imunosupresif lain.
-
Siklofosfamid, #osis siklofosfamid / mg3kg32&jam
sebagai dosis tunggal, selama total pemberian 12 minggu '<
minggu+
1
. )erapi prednison tetap diteruskan selama pemberian
siklofosfamid. Selama terapi dengan siklofosfamid, leukosit harus
dimonitor setiap minggu dan obatnya dihentikan jika jumlah leukosit
menurun diba0ah !3mm
/
. komplikasi lain berupa supresi
1/
sumsum tulang, hair loss aJoospremia, hemorrhagic cystitis
keganasan, mutasi dan infertilitas.
-
9evamison, adalah imunosimultan dengan efek steroid-
sparing yang lemah sehingga perlu penghentian terapi prednison.
#osis yang dipakai adalah 2,! mg3kg selama &-12 bulan. :fek
samping jarang ditemukan, tetapi dilaporkan dapat terjadi
neutropenia dan en$epalopathy. @bat ini tidak umum digunakan.
-
Cy$losporin, adalah inhibitor fungsi limfosit ) dan
diindikasikan bila terjadi relaps setelah terapi dengan
$y$losfosfamid. Cy$losporin lebih disukai digunakan pada anak laki-
laki dalam masa pubertas yang beresiko menjadi aJoospermia akibat
induksi siklosfosfamid. Cy$losporin dapat bersifat nefrotoksik, dan
dapat menyebabkan hisurtism, hipertensi dan hipertropi ginggiva.
2. .engobatan supotif
#alam penanganan pasien sindrom nefrotik harus diperhatikan tidak
saja pendekatan farmakologis terhadap penyakit glomerular yang
mendasarinya. )api juga ditujukan terhadap pen$egahan dan pengobatan
sekuele yang menyertainya. .engobatan suportif sangat penting bagi
pasien yang tidak memberi respon terhadap pengobatan imunosupresif dan
karena itu mudah mendapat komplikasi Sindrom nefrotik yang
berkepanjangan.
-
terapi dietetik
1,2
1&
1.
masukan garam dibatasi M 2gram3hari untuk
mengurangi keseimbangan natrium yang positif
2.
diet tinggi kalori, protein dibatasi M 2 gram3kgAA3hari.
/.
#iet vegetarian yang mengandung kedelai lebih efektif
menurunkan hiperlipidemia.
-
.engobatan terhadap edema.
#engan pemberian diuretik tiaJid ditambah dengan obat penahan
kalium 'spirinolakton, triamteren+. Aila tidak ada respon dapat
digunakan furosemid, asam etekrinat atau bumetamid. #osis
furosemid 2!-1 mg3hari dan paling sering dipakai karena
toleransinya baik 0alau dengan dosis tinggi.
-
.roteinuria dan hipoalbuminemia
1.
(C: inhibitor mempunyai efek antiproteinuria, efek
bergantung pada dosis, lama pengobatan dan masukan natrium.
.engobatan (C: inhibitor dimulai dengan dosis rendah dan
se$ara progresif ditingkatkan sampai dosis toleransi maksimal.
2.
@bat-obat anti inflamasi nonsteroid dapat menurunkan
protreinuia sampai !", efek ini disebabkan karena
menurunnya permeabilitas kapiler terhadap protein, menurunnya
tekanan kapiler intraglomerural dan atau karena menurunnya
luas permukaan filtrasi. :ndometasin '1!mg3hari+ dan
meklofenamat '2-/mg3hari+ merupakan obat yang sering
dipakai.
1!
/.
n-/ asam lemak tak jenuh (polyunsaturated fatty acid)
dapat mengurangi proteinuria sebanyak /" tanpa efek samping
yang berarti.
-
*iperlipidemia
.ada saat ini penghambat *=G-Co(, seperti lovastatin, pravastatin
dan simvastatin merupakan obat pilihan untuk mengobati
hiperlipidemia pada sindrom nefrotik.
-
*iperkoagulabilitas
.emakaian obat anti koagulan terbatas pada keadaan terjadinya
resiko tromboemboli sepertiC tirah baring lama, pembedahan, saat
dehidrasi, atau saat pemberian kortikosteroid intra vena dosis tinggi.
2.+ Kompli'!si
1. Infeksi
Infeksi merupakan komplikasi utama dari sindrom nefrotik, komplikasi ini
akibat dari meningkatnya kerentanan terhadap infeksi bakteri selama
kambuh. .eningkatan kerentanan terhadap infeksi disebabkan oleh
!
6
-
penurunan kadar imunoglobulin, kadar IgG pada anak dengan
sindrom nefrotik sering sangat menurun, dimana pada suatu
penelitian didapkan rata-rata 1<" dari normal. Sedangkan kadar
Ig= meningkat. *al ini menunjukan kemungkinan ada kelainan
pada konversi yang diperantarai sel ) pada sintesis IgG dan Ig=
-
$airan edema yang berperan sebagai media biakan.
2
-
defisiensi protein,
1,
-
penurunan aktivitas bakterisid leukosit,
-
imunosupresif karena pengobatan,
-
penurunan perfusi limpa karena hipovolemia,
-
kehilangan faktor komplemen 'Kaktor properdin A+ dalam urin
yang mengoponisasi bakteria tertentu.
.ada Sindrom nefrotik terdapat peningkatan kerentanan terhadap bakteria
tertentu seperti
1
6
-
Streptococcus pneumoniae
-
#aemophilus influen$ae
-
%scherichia coli
-
#an bakteri gram negatif lain
.eritonitis spontan merupakan jenis infeksi yang paling sering, belum jelas
sebabnya. Denis infeksi lain yang dapat ditemukan antara lainC sepsis, pneumonia,
selulitis dan IS7. )erapi profilaksis yang men$akup gram positif dan gram negatif
dianggap penting untuk men$egah terjadinya peritonitis.
!
2. 7elainan koagulasi dan trombosis
7elainan hemostati$ ini bergantung dari etiologi nefrotik sindrom, pada
kelainan glomerulopati membranosa sering terjadi komplikasi ini, sedang
pada kelainan minimal jarang menimbulkan komplikasi
tromboembolism
1,2
. .ada sindrom nefrotik terdapat peningkatan faktor-
faktor I, II, BII, dan N yang disebabkan oleh meningkatnya sintesis oleh
hati dan dikuti dengan peningkatan sintesis albumin serta lipoprotein.
)erjadi kehilangan anti trombin II, menurunya kadar plasminogen,
1-
fibrinogen plasma meningkat dan konsentrasi anti koagulan protein C dan
protein S meningkat dalam plasma
&
. Se$ara ringkas kelainan hemostatik
pada Sindrom nefrotik dapat timbul dari dua mekanisme yang berbeda
2
6
-
peningkatan permeabilitas glomerulus mengakibatkan6
1.
meningkatnya degradasi renal dan hilangnya protein
dalam urin seperti anti trombin III, protein S bebas,
plasminogen dan E antiplasmin
2.
hipoalbuminuria mengakibatkan aktivasi trombosit le0at
tromboksan (2, meningkatkan sintesis protein pro koagulan
karena hiporikia dan tekanan fibrinolisis.
-
(ktivasi sistem hemostatik didalam ginjal dirangsang oleh faktor
jaringan monosit dan oleh paparan matriks subendotel pada kapiler
glomerulus yang selanjutnya mengakibatkan pembentukan fibrin
dan agregasi trombosit.
/. .ertumbuhan abnormal
.ada anak dengan sindrom nefrotik dapat terjadi gangguan
pertumbuhan 'failure to thrive) hal ini dapat disebabkan anoreksia
hypoproteinemia, peningkatan katabolisme protein, atau akibat komplikasi
penyakit infeksi, malabsorbsi karena edem saluran gastrointestinal.
1,2

#engan pemberian kortikosteroid pada sindrom nefrotik dapat pula
menyebabkan gangguan pertumbuhan. .emberian kortikosteroid dosis
tinggi dan dalam jangka 0aktu yang lama, dapat menghambat maturasi
tulang dan terhentinya pertumbuhan linierC terutama apabila dosis
1<
melampaui ! mg3m
2
3hari. >alau selama pengobatan kortikosteroid tidak
terdapat pengurangan produksi atau sekresi hormon pertumbuhan, tapi
telah diketahui bah0a kortikosteroid mengantagonis efek hormon
pertumbuhan endogen atau eksogen pada tingkat jaringan perifer , melalui
efeknya terhadap somatomedin.
&. .erubahan hormon dan mineral
.ada pasien Sindrom nefrotik berbagai gangguan hormon timbul karena
protein pengikat hormon hilang dalam urin. *ilangnya globulin pengikat
tiroid ')AG+ dalam urin pada beberapa pasien Sindrom nefrotik dan laju
eksresi globulin umumnya berkaitan dengan beratnya proteinemia.
*ipokalsemia pada sindrom nefrotik berkaitan dengan disebabkan oleh
albumin serum yang rendah dan berakibat menurunnya kalsium terikat,
tetapi fraksi trionisasi tetap normal dan menetap.
2
!. (nemia
(nemia ringan hanya kadang-kadang ditemukan pada pasien sindrom
nefrotik. (nemianya hipokrom mikrositik, karena defisiensi besi yang
tipikal, namun resisten terhadap prefarat besi. .ada pasien dengan volume
vaskular yang bertambah anemianya terjadi karena pengen$eran. .ada
beberapa pasien terdapat transferin serum yang sangat menurun, karena
hilangnya protein ini dalam urin dalam jumlah besar.
2.1, P#ognosis
.ronosis pasien nefrotik sindrom bervariasi bergantung tipe kelainan
histopatologi. .rognosis untuk nefrotik sindrom kongenital adalah buruk, pada
1%
banyak kasus dalam 2-1< bulan akan terjadi kematian karena gagal ginjal.
Sedangkan prognosis untuk anak dengan kelainan minimal glomerulus sangat
baik. 7arena pada kebanyakan anak respon tehadap terapi steroidC sekitar !"
mengalami 1-2 kali relaps dalam ! tahun dan 2" dapat relaps dalam kurun
0aktu 1 tahun setelah didiagnosis. *anya / " anak yang tidak pernah relaps
setelah inisial episode. Setidaknya sekitar /" anak yang respon terhadap steroid
menjadi steroid resisten. .rogresif renal insufisiensi terjadi pada kurang dari 1"
pasien, dan kematian pada pasien kelainan minimal biasanya disebabkan oleh
infeksi dan komplikasi ekstra renal.
*anya sekitar 2" pasien sindrom nefrotik dengan fokal segmental
glomerulonefritis sklerosis yang mengalami remisi derajat protenurianya, banyak
pasien yang mengalami relaps menjadi steroid dependen atau resisten. .enyakit
renal stadium akhir terjadi pada 2!-/" pasien dalam lima tahun, dan /-&"
dalam sepuluh tahun.
9ima puluh persen pasien dengan difuse mesangial proliferation
mengalami remisi komplit dari proteinuria dengan steroid terapi, sekitar 2"
terjadi delayed remisi. #ua puluh persen menjadi proteinuria yang berlanjut dan
sekitar ," menjadi renal insufisiensi yang progresif. .rognosis pada pasien
dengan membranoproliferatif glomerulonephropaty umumnya kurang baik, dan
keuntungan terapi steroid tidak begitu jelas. .ada beberapa study dinyatakan,
tidak ada perbedaan eviden$e hasil antara pemberian pengobatan dengan tanpa
pengobatan pada pasien ini, karena sekitar /" pasien akan menjadi penyakit
renal stadium akhir dalam ! tahun.
1
2
BAB 3
KESI&PULAN
Sindroma nefrotik bukan merupakan suatu penyakit. Istilah sindrom
nefrotik dipakai oleh Calvin dan Goldberg, pada suatu sindrom yang ditandai
dengan proteinuria berat, hypoalbuminemia, edema, hiperkolesterolemia, dan
fungsi renal yang normal
1
21
1mumnya nefrotik sindrom disebabkan oleh adanya kelainan pada
glomerulus yang dapat dikategorikan dalam bentuk primer atau sekunder.
.revalensi nefrotik syndrome pada anak berkisar 2-! kasus per 1. anak.
.revalensi rata-rata se$ara kumulatif berkisar 1!,!31..
/

(da 2 teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotikC teori
underfilled dan teori overfilled. Gejala a0al pada sindroma nefrotik meliputiC
menurunnya nafsu makan, malaise, bengkak pada kelopak mata dan seluruh
tubuh, nyeri perut, atropi dan urin berbusa.
Subkategori atau klasifikasi nefrotik sindrom primer bedasarkan pada
deskripsi histologi dan dihubungkan dengan patologi klinis kelainan yang
sebelumnya telah diketahui.
/

7omplikasi pada sindrom nefrotik antara lain6 infeksi, kelainan koagulasi
dan trombosis, pertumbuhan abnormal, perubahan hormon dan mineral, serta
anemia.
#iagnosis ditegakan bedasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik yang
didapat, pemeriksan laboratorium dan dikonfirmasi dengan renal biopsi untuk
pemeriksaan histopatologis
/

.enatalaksanaan )erapeutik, obat yang digunakan dalam penatalaksan
nefrotik sindrom men$akup kortikosteroid, levamisone, $y$losphospamid, dan
$y$losporine. .engobatan suportif '*iperlipidemia, *iperkoagulabilitas, edema,
.roteinuria dan hipoalbuminemia+ serta terapi dietetik
1,2
.rognosis pasien nefrotik sindrom bervariasi bergantung tipe kelainan
histopatologi. .rognosis untuk nefrotik sindrom kongenital adalah buruk.
22
Sedangkan prognosis untuk anak dengan kelainan minimal glomerulus sangat
baik.
2/