1

STATUS PASIEN
No. Rekam Medik : 359387
Masuk RSAM : 8 April 2014
Pukul : 16.55 WIB

I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dari orang tua pasien.
Identitas Pasien
Nama Pasien : B.S.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Padang Cermin, Pesawaran
Identitas Orang Tua Pasien
Ayah
Nama : Tn. J.
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Petani
Ibu
Nama : Ny. N.
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : IRT

Riwayat Penyakit
KU: Demam tak kunjung sembuh.
KT : Mimisan.

Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke RS Abdul Muluk dengan keluhan demam sejak satu minggu
yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul dan tinggi pada pagi hari dengan
diawali fase menggigil lalu demam tinggi dan ketika turun demam badan
2

berkeringat. OS juga mengaku bahwa pada hari ke-5 dan ke-6 demam sempat
turun dan tidak demam lagi namun pada hari ketujuh OS menggigil selama 60
menit dan diikuti panas tinggi 2 hari yang lalu OS mimisan hanya 1x. Saat
datang ke RSAM OS mengeluh nyeri ulu hati. OS datang rujukan dari
puskesmas rawat inap padang cermin.

Riwayat Penyakit Dahulu
OS mengaku belum pernah enderita hal serupa sebeumnya.

Riwayat Peyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama seperti OS.
Tidak ada keluarga OS yang menderita sakit jantung, asma, alergi dan gatal-
gatal di kulit.

Riwayat Kehamilan
Pada masa kehamilan ibu OS selalu kontrol kehamilan. Riwayat penyakit
selama hamil disangkal.

Riwayat Persalinan
Melahirkan spontan lewat jalan lahir dibantu oleh bidan, langsung menangis
dan bergerak aktif, tidak biru dan tidak cacat. Menurut ibunya, pasien lahir
cukup bulan.
BB = 3100 gram
PB = 40 cm. (Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara)

Riwayat Makanan
0-6 bulan : ASI eksklusif on demand. Ibu mengkonsumsi nasi,
sayur, dan lauk pauk 3 porsi sehari selama menyusui bayi. Ibu
menyusui bayi tergantung permintaan bayi.
7-10 Bulan : ASI + Susu Formula + Bubur Tim,
Dalam sehari pasien makan bubur tim diselingi oleh pemberian
ASI/susu formula saat pasien menangis atau ingin tidur.
3

11-12 Bulan : bubur saring 3 kali sehari satu
mangkok kecil dengan sayur hijau dan kentang, lauk tempe, dengan
diselingi dengan ASI jika bayi masih lapar dan ibu mulai
menyapih.
Usia 1-2 tahun : nasi dengan sayur bervariasi (sop wortel, kentang)
dan lauk (ikan,tempe,tahu,telur) porsi menyesuaikan, 3 kali sehari.
Buah pisang/pepaya menyesuaikan sesuai keinginan.
Usia 2-3 tahun : nasi dengan sayur bervariasi (sop wortel, kentang)
dan lauk (ikan,tempe,tahu,telur), porsi menyesuaikan, sebanyak 3
kali sehari. Anak mulai makan jajanan luar, seperti bakso dan nasi
goreng.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kondisi Lingkungan
Pasien berasal dari golongan sosial ekonomi menengah ke bawah. Pendidikan
Ayah tamat SD dan Ibu tamat SLTP. Ayah bekerja sebagai Petani, sedangkan
ibu pasien hanya sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama ayah dan
ibu serta 1 saudara kandung yang berusia 14 tahun. Satu rumah dihuni oleh 4
orang anggota keluarga. Pembiayaan kesehatan ditanggung BPJS.

Riwayat Imunisasi
BCG, DPT, Polio, Hepatitis, Campak : (+)
Ibu OS mengatakan selalu membawa anaknya ke posyandu, puskesmas, atau
bidan untuk imunisasi


II. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Suhu : 36,9C
Frekuensi nadi : 160x/menit (isi cukup, regular,)
Frekuensi nafas : 24x/menit
4

Tekanan Darah : 100/70 mmHg
BB : 33 kg, TB : 140 cm
Status gizi : BB/U = di atas persentile 50 (NCHS)
TB/U = di atas persentile 50 (NCHS)
BB/TB = diatas di persentile 50 (NCHS)


Status Generalis
1. Kulit/subkutan menyeluruh :
Ptechiae : +
Purpura : -
Pucat : +
Sianosis : -
Ikterus : -
Edema : -
Turgor : dbn
Pembesaran KGB : -
2. Kepala
Muka : pucat anemis (+)
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut, distribusi
normal
UUB : datar, menutup
Mata : anemis +/+ ikterik -/-
Telinga : sekret -/-
Hidung : NCH (-) sekret -/- epistaksis -/-
Mulut : sianosis (-), gusi hiperemis (-)
3. Leher
Bentuk : normal
Trachea : deviasi (-)
KGB : pembengkakan (-)
JVP : tidak dilakukan
5

4. Thoraks
Inspeksi :
Bentuk : normothoraks, simetris
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Redup, batas jantung normal
Auskultasi : BJ I/II +/+ reguler, murmur (-), gallop(-)
Paru
Inspeksi : Retraksi -/-
Palpasi : Fremitus vokal simetris, gerakan nafas
dinding dada simetris
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
5. Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Hepatomegali (+), splenomegali (-)
Perkusi : tympani (+)
Auskultasi : BU (+) 8x/menit
6. Genitalia Eksterna
Kelamin : Laki-laki normal
7. Ekstremitas
Superior : Ptekie di regio antebrachialis sinistra dan
dextra
6


8. Pemeriksaan Neurologis
Penilaian Superior ka / ki Inferior ka / ki
Gerak normal/normal normal/normal
Kekuatan otot 5/ 5 5/ 5
Tonus normotonus/ normotonus normotonus/ normotonus
Klonus - / - - / -
Reflek fisiologis

R. Biseps : (+/+)
R. Triseps : (+/+)
R. Patella : (+/+)
R. Archilles : (+/+)
Reflek patologis -/- R. Babinsky : ( - / - )
R. Chaddock : ( - / - )
R. Oppeinheim : ( - / - )



7

Rangsang meningeal
Kaku kuduk : ( - )
Brudzinsky I : ( - )
Brudzinsky II : ( - )
Kernig sign : ( - )
Otonom
Miksi : normal
Defekasi : normal
Salivasi : normal

III. LABORATORIUM
A. Darah Rutin
Dilakukan pemeriksaan darah lengkap berupa Hb, Ht, leukosit, hitung
jenis, dan trombosit dan juga dilakukan pemeriksaan malaria, dengue
blood, dan widal
B. Urine Lengkap
Tidak dilakukan pemeriksaan urin lengkap

IV. RESUME
OS a.n B.S, laki-laki, berusia 10 tahun, BB 33 kg datang ke UGD pada 8
April 2014 pukul 16.55 dengan keluhan demam naik turun, OS mengaku
demam diawali dengan menggigil lalu demam tinggi dan ketika demam turun
badan berkeringat. Selain itu OS juga mengaku bahwa pada hari ke-5 dan ke-
6 demam sempat turun dan tidak demam lagi namun pada hari ketujuh OS
menggigil selama 60 menit dan diikuti panas tinggi. OS juga mengaku
mimisan 1x 2 hari yang lalu..
Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, nadi : 160x/menit, RR : 24x/menit, suhu : 36,9C , pada
kulit menyeluruh terdapat ptechiae (+) hepatomegali (+) splenomegali (-).
Pemeriksaan darah lengkap didapatkan OS selalu mengalami
trombositopenia, anemia, LED meningkat, leukopenia, hematokrit menurun,
widal negatif, dengue fever Ig M dan Ig G negatif, dan didapatkan
8

plasmodium falciparum pada pemeriksaan malaria. Dapat disipulkan bahwa
demam yang terjadi diakibatkan oleh infeksi plasmodium falciparum.

Diagnosis Banding
1. Fever e.c infeksi plasmodium
2. Fever e.c infeksi virus dengue
3. Fever e.c infeksi bakteri Salmonela Thypii

Diagnosis Kerja
Fever e.c infeksi plasmodium falciparum
Tatalaksana
Medikamentosa
- IVFD RL 10 gtt/menit
- Atrakin 2 tab 12 jam pertama
- Kina 2 tab 12 jam kedua selanjutnya per 24 jam sampai hari ketiga
- Primakuin 1x1 tab (single dose)