Anda di halaman 1dari 14

LETHAL MIDLINE GRANULOMA

A. Pendahuluan
Limfoma non-hodgkin pada regio sinonasal jarang ditemukan. Penyakit ini
dikenal pula sebagai non-healing midline granuloma syndrom, dengan karakteristik
progresivitas yang lambat dengan destruksi midfascial pada jaringan lunak, kartilago,
dan tulang. Banyak literatur yang menyebutnya sebagai malignant retikulosis atau
polimorfik retikulosis. Kasus limfoma stadium akhir dilaporkan dan terdiagnosis
lambat bahkan salah diagnosis sebagai penyakit inflamasi dan diterapi beberapa
bulan sebagai dacrosistitis. Ketika didiagnosis dengan tepat, kombinasi kemoterapi
dan radioterapi direkomendasikan.
1
ngiosentrik limfoma sel ! sinonasal adalah non-hodgkin limfoma, jarang
terjadi di negara-negara barat tetapi biasa terjadi di sia dan "ina. Penyakit ini biasa
dihubungkan dengan virus Epstein-Barr dan memiliki terminologi yang
membingunkan, dulu disinonimkan dengan #egener$s granulomatosis, polimorfik
retikulosis, penyakit destruktif idiopatik midline dan limfoma non-hodgkin.
%ekarang, disinonimkan dengan #egener$s granulomatosis dan angiosentrik limfoma
sel !.
1
B. Anatomi Hidung
&idung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke ba'ah(
)
1. Pangkal hidung *bridge+
). Batang hidung *dorsum nasi+
,. Puncak hidung *tip+
-. la nasi
.. Kolumela, dan
/. Lubang hidung *nares anterior+.
&idung dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang ra'an yang dilapisi oleh
kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau
menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari(
)
1. !ulang hidung *os nasal+
). Prosesus frontalis os maksila, dan
,. Prosesus nasalis os frontal
%edangkan kerangka tulang ra'an terdiri dari beberapa pasang tulang ra'an
yang terletak di bagian ba'ah hidung, yaitu(
)
1
1. %epasang kartilago nasalis lateralis superior
). %epasang kartilago nasalis inferior yang disebut juga kartilago alar mayor, dan
,. !ipe anterior kartilago septum.
0ongga hidung atau kavum nasi berbentuk tero'ongan dari depan ke
belakang dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya menjadi kavum nasi
bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior
*koana+ yang menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring.
)
Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat
dibelakang nares anterior, disebut vestibulum. 1estibulum ini dilapisi oleh kulit yang
mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang disebut vibrise.
)
!iap kavum nasi mempunyai - buah dinding yaitu dinding medial, lateral,
inferior dan superior. 2inding medial hidung ialah septum nasi. %eptum dibentuk
oleh tulang dan tulang ra'an. Bagian tulang adalah(
)
1. Lamina perpendikularis os etmoid
). 1omer
,. Krista nasalis os maksila, dan
-. Krista nasalis os palatina.
Bagian tulang ra'an adalah(
)
1. Kartilago septum *lamina kuadrangularis+
). Kolumela.
3ambar 1. !ulang pembentuk hidung
,
%eptum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang ra'an dan periosteum
pada bagian tulang, sedangkan di luarnya dilapisi oleh mukosa hidung.
)
Pada dinding lateral terdapat - buah konka. 4ang terbesar dan letaknya paling
ba'ah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil ialah konka media, lebih kecil
)
lagi ialah konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema. Konka
suprema ini biasanya rudimenter.
)
3ambar ). 2inding lateral nasal
,
Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila
dan labirin etmoid, sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan bagian
dari labirin etmoid.
)
2i antara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit
yang disebut meatus. !ergantung dari letak meatus, ada tiga meatus, yaitu meatus
inferior, medius dan superior. 5eatus inferior terletak diantara konka inferior dengan
dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus inferior terdapat muara
*ostium+ duktus nasolakrimalis. 5eatus medius terletak di antara konka media dan
dinding lateral rongga hidung. Pada meatus medius terdapat muara sinus frontal,
sinus maksila dan sinus etmoid anterior. Pada meatus superior yang merupakan ruang
diantara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan
sinus sfenoid.
)
Batas rongga hidung. 2inding inferior merupakan dasar rongga hidung dan
dibentuk oleh os maksilla dan os palatum. 2inding superior atau atap hidung sangat
sempit dan dibentuk oleh lamina kribriformis, yang memisahkan rongga tengkorak
dari rongga hidung. Lamina kribriformis merupakan lempeng tulang berasal dari os
,
etmoid, tulang ini berlubang-lubang *kribrosa6saringan+ tempat masuknya serabut-
serabut saraf olfaktorius. 2i bagian posterior, atap rongga hidung dibentuk oleh os
sfenoid.
)
Kompleks ostiomeatal *K75+ merupakan celah pada dinding lateral hidung
yang dibatasi oleh konka media dan lamina papirasea. %truktur anatomi penting yang
membentuk K75 adalah prosesus unsinatus, infundibulum etmoid, hiatus
semilunaris, bula etmoid, agger nasi dan resesus frontal. K75 merupakan unit
fungsional yang merupakan tempat ventilasi dan drenase dari sinus-sinus yang
letaknya di anterior yaitu sinus maksila, etmoid anterior dan frontal. 8ika terjadi
obstruksi pada celah yang sempit ini, maka akan terjadi perubahan patologis yang
signifikan pada sinus-sinus yang terkait.
)
Bagian atas rongga hidung mendapat perdarahan dari a. 9tmoid anterior dan
posterior yang merupakan cabang dari a.oftalmika dari a.karotis interna. Bagian
ba'ah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang a.maksilaris interna,
diantaranya ialah ujung a.palatina mayor dan a.sfenopalatina yang keluar dari
foramen sfenopalatina bersama n.sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di
belakang ujung posterior konka media. Bagian depan hidung mendapat perdarahan
dari cabang-cabang a.fasialis. 1ena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan
berjalan berdampingan dengan arterinya.
)
Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari
ethmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari n.nasosiliaris, yang berasal dari :.
oftalmikus *:. 1-1+. 0ongga hidung lainnya, sebagian besar mendapat persarafan
sensoris dari n.maksila melalui gangglion sfenopalatina.5ukosa hidung dilapisi oleh
mukosa yang secara histologik dan fungsional dibagi atas mukosa pernapasan
*mukosa respiratori+ dan mukosa penghidu *mukosa olfaktorius+.
)
C. Definii
Lethal midline granuloma *L53+ adalah salah satu tipe dari limfoma non-
&odgkin disebut juga nasal limfoma sel !;sel :K, polymorphic reticulosis, atau
limfoma angiosentrik. L53 merupakan keganasan dari sel limfosit ! atau sel natural
killer *:K+ yang menyebabkan lesi destruktif dengan predileksi di daerah kavum nasi
dan sinus paranasal. Proliferasi limfosit yang angiosentrik dan angiodestruktif
-
menyebabkan nekrosis jaringan yang luas. L53 ini bersifat agresif, destruktif lokal,
dan menyebabkan lesi nekrosis di daerah midfasial.
.,/
D. E!idemiologi
<nsiden di merika sangat jarang, lebih sering ditemukan di sia, 5eksiko,
merika!engah dan %elatan. =rekuensi limfoma nasal di &ongkong dan merika
%elatan yang pernahdilaporkan sebanyak ),>->? dari jenis limfoma non-hodgkin
ekstranodal, dengan -.? berasaldari limfoma sel !;:K. 0atio laki-laki dan
perempuan pada pasien dengan Limfoma sel ! sekitar ),.(1. @sia rata-rata dari
penyakit ini pada dekade -A dan .A. %ecara keseluruhan, pasien dengan Limfoma sel
! cenderung lebih muda daripada pasien dengan limfoma konvensional.
-,B,>
Pada tahun 1>CB 5c Bride menemukan kasus lethal midline granuloma
sebagai suatu kasus yang jarang terjadi dan menarik perhatian. Kemudian pada tahun
1C,, %te'art menemukan kasus ini dan dia menamakannya dengan 'Progressive
lethal granulomatousulcerationD pada hidung, dan juga memberikan nama lainnya
yaitu malignant granuloma, granuloma gangrenosa, midline malignant retikulosis,
nonhealing granuloma dan polimorfik retikulosis. Pada tahum 1C//, 9ichel
memberikan nama retikulosis polimorfik dan membedakannya dengan limfoma
maligna pada hidung.
.,/
E. Etiologi
9tiologi L53 belum diketahui secara pasti, tapi diduga karena infeksi bakteri
namun pada saat pemeriksaan kultur tidak ditemukan adanya bakteri penyebab.
!erdapat juga beberapa literatur yang mengatakan bah'a penyakit ini disebabkan
oleh virus Epstein Barr.
C
". Patogenei
nalisis molekular dari tumor nasal :K;sel-! menunjukkan adanya 9B1
pada episomal klonal, yang berperan terhadap tumorigenesis. 9B1 pada dasarnya
tampak pada semua kasus. Kepastian apakah 9B1 dapat menyebakan tumor nasal
:K;sel-! belum dapat dipastikan karena mekanisme dan terapi yang tepat belum
diketahui secara pasti.
-
Karakteristik dari lesi menunjukkan adanya marker sel-!
misalnya "2), "2-.07, "2B, "2-, dan sel natural killer yang dihubungkan
.
dengan "2./ juga biasa tampak. 5eskipun antigen sel-! lain biasanya tidak ada
seperti "2, dan "2..
>
Eona nekrosis, kerusakan pembuluh darah, apoptosis prominen, dan
hemofagositosis merupakan gambaran umum pada L53. Lebih dari /A? kasus
memperlihatkan sel tumor yang aniosentrik dan angioinvasif. %el atipikal dapat
bercampur dari sel yang berbentuk kecil, medium, atau sel besar, tetapi kebayak sel
mengalami displasia yang luas disertai sel-sel inflamasi.
-
Pada keganasan sel :K memperlihatkan adanya ekspresi sel !<-1,
granFyme B, perforin, dan FAS ligand, dan beberapa elemen penting yang memediasi
apoptosis dan nekrosis dalam jumah besar. ngioinvasi tidak ditemukan pada semua
kasus, yang disebabkan oleh nekrosis lebih kompleks dibandingkan disrupsi fisik
pembuluh darah itu sendiri.
-
!umor nasal :K;sel-! menunjukkan adanya beberapa sel ! yang bergabung
dengan antigen, "2), tetapi beberapa marker sel ! seperti "2, permukaan biasanya
tidak ditemukan. %el :K asal, sitoplasmik "2,, penanda norma sel :K, dan "2./
ditemukan, namun "21/ dan "2.B biasanya negatif. %tudi molekuler belum
menujukkan adanya perubahan struktural dari gen sel ! pada kebanyakan kasus.
-,>
G. Diagnoi
@ntuk menegakkan diagnosis L53, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan
sebagai berikut(
.,B,1A,11,1),1,
1. namnesis
namnesis pasien dilakukan untuk mengetahui keluhan pasien yang
nantinya akan dihubungkan dengan gejala klinik L53.3ejala klinik yang mula-
mula timbul dan paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah obstruksi nasi dan
rinore purulen. 3ejala sistemik seperti demam, keringat malam, malaise, atralgia,
dan penurunan berat badan hanya ditemukan pada beberap kasus. %elain di
cavum nasi, beberapa organ lain dapat terkena seperti paru-paru, site
gastrointestinal, genitourinaria, dan kulit.
3ejala umum yang bisa ditemukan pada pasien dengan L53 adalah(
a. Penurunan berat badan
b. 2emam
c. =atigue
/
d. Keringat malam
e. :yeri tulang
3ambar ,. 3ambaran klinis lethal midline granuloma. *+ eritema dan bengkak pada
midline facial. *B+ 3ambaran ulkus uk. ),.cm pada pemeriksaan endoskopi nasal.
1A
3ejala pada kepala dan leher(
>
a. :yeri pada 'ajah
b. 9dema fascialis
c. 2iplopia
d. Penurunaan penglihatan
e. 7bstruksi nasal
f. Perforasi septum nasal
g. 0hinore yang purulen
h. %inusitis refraktori
i. 9pistaksis
j. 3angguan pendengaran
k. @lcer pada palatum
l. 7dinophagia
m. 2ysphagia
n. 1elopharyngeal incompetence *1P<+
o. !rismus
p. &alitosis
G. 7talgia
r. 2yspnea
s. %uara serak
5anisfestasi klinis pada paru-paru(
a. Batuk
b. 0estriksi pernapasan
5anifestasi klinik pada 3astrointestinal 3<(
a. :yeri
b. Perut terasa kembung
B
c. Perforasi
d. perdarahan
5anifestasi klinis pada genitourinaria( nyeri pada testis
). Pemeriksaan =isis
Pada pemerikaan fisis kepala dan leher dapat ditemukan(
a. Kepala
<nspeksi( tampak edema dan massa pada sekitar 'ajah dan orbita. !ampak
ulcerasi pada palatum, tonsil, nasofaring, dan laring.
Palpasi( nyeri akibat neuropati nervus cranialis
b. Leher
2itemukan massa pada daerah leher.
,. Pemeriksaan Penunjang
a. Labratorium
Pemeriksaan laboratorium seperti darah rutin dilakukan untuk mengetahui
apakan pasien anemia, adanya tanda-tanda infeksi, dan limfositopenia.
Pemeriksaan kimia hati dan tes fungsi ginjal dapat dilakukan untuk
mengetahui prognosis penyakit pasien.
b. 9ndoskopi
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui gambaran lesi secara langsung
dan juga menunjukkan karakteristik lesi.
c. Biopsi
Biopsi harus dilakukan dengan hati-hati, diusahakan mengambil sedalam
mungkin untuk menghindari jaringan nekrotik dan lesi peradangan. %ecara
histologik akan nampak lesi campuran antara jaringan nekrosis, yang
disebabkan invasi limfoid angiosentrik dan oklusi pembuluh darah, dan
peradangan kronik disertai dengan infiltrat polimorfik, elemen
limoplasmasitik, neutrofil dan histosit yang tersebar. 8ika pemeriksaan
histologik tidak dapat memastikan, dilakukan pemeriksaan imunohistokimia
untuk mencari petanda sel !;:K.
>
3ambar -. 3ambaran biopsi lethal midline granuloma
1A
d. <munohistokimia
Pemeriksaan imunohistokimia dan flo'-sitometri akan didapatkan
petanda;marker yang berhubungan dengan sel !, seperti "2), "2,, "2B,
"2-.07, dan "2-,. Pada tumor ini juga sering didapatkan marker sel :K
yaitu "2./. Pemeriksaan imunohistokimia ini juga menegaskan asal tumor
dari sel ! atau sel :K, dan tidak ditemukan marker dari sel B. %ecara genotip,
limfoma sel !;:K di traktus aerodigestivus atas kebanyakan berasal dari sel
:K, dan hanya sedikit yang berasal dari sel !. Kira-kira >A? berasal dari sel
:K, dan 1A-,A? berasal dari sel !.
e. "! scan dan 50<
Pemeriksaan "!-%can digunakan untuk mengetahui perluasan lesi dan
menentukan staging dari L53. Bila L53 dicurigai meluas ke intracranial,
50< mungkin berguna untuk mendeteksi perluasan tersebut.
C
3ambar .. 3ambaran "! %can lethal midline granuloma
1A
H. Te#a!i
!erapi optimal untuk neoplasma :K;! masih kontrovensial karena jarangnya
penyakit ini, bervariasinya gejala klinis dan kurangnya percobaan klinik. %eperti
limfoma yang lain, reseksi bedah dari linfoma sinonasal tidak dianjurkan. Kombinasi
kemoterapi dan radioterapi terlihat lebih efektif daripada terapi tersebut dijalankan
sendiri-sendiri. Prediktor kesuksesan utama dengan radiasi dapat sebagai kontrol dari
lesi primer sebelum terjadi penyebaran.
-
Pada stadium a'al, penyakit yang terlokalisasi bisa diterapi dengan
radioterapi. 5eskipun monoterapi bisa menyebabkan rekuresi lebih dari -C?. !erapi
lain dengan L53 di terapi dengan regimen kemoterapi yaitusiklosphospamid,
doksorubisin, vinkristin, prednison dikombinasikan dengan radioterapi. Kombinasi
terapi memberikan . tahun survival sekitar )A->A?. %ayangnya, penyakit ini biasa
progresif meskipun telah diterapi.
1,
L53 pada kepala dan leher dihubungkan dengan angka relaps dan resistensi
yang tinggi. Kemoterapi dosis tinggi dengan atau tanpa total iradiasi mengikuti stem
sel autologus telah digunakan pada pasien yang relaps
1,
I. P#ognoi
5engingat penyakit ini sangat progresif, maka prognosis dari L53 adalah
buruk dengan 5 years survival adalah sekitar )A->A? dan penyakit ini juga sering
mengalami relaps setelah diterapi.
-
1A
$. Diagnoi Banding
dapun diagnosis banding pada penyakit L53, antara lain sebagai berikut(
1. Limfoma %el B
Limfomatoid granulomatosis *L43+ juga memiliki lesi imunoproliferatif
angiosentrik dengan 9B1 positif, namun memiliki gambaran klinik dan
imunofenotipe yang berbeda. L43 ditemukan pada paru-paru, kulit, ":%, ginjal,
traktus gastrointestinal dan hepar. =enotipe L43 adalah sel limfosit B sedangkan
fenotipe L53 adalah sel :K atau sel-!. Penyakit ini memiliki gambaran klinik
yang bervariasi dan bisa mengalami remisi spontan tetapi bisa juga menjadi
sangat agresif.
>
). #agener 3ranulomatosis
#agener 3ranulomatosis *#3+ adalah kondisi sistemik dengan etiologi
yang belum diketahui dan karakteristiknya yaitu adanya nekrosis granulomatosis
pada traktus respiratorius atas dan ba'ah serta glomerulonefritis. Pada gambaran
histologi didapatkan kombinasi granulomatosis dan vaskulitis dengan nekrosis
granulomatosis serta inflamasi ekstravaskular granulomatosis. &al ini dicirikan
oleh adanya antineutrofil cytoplasmic antibody *:"+. Kebanyakan pasien
adalah berkulit putih dan tidak ada yang dominan antara laki-laki dan perempuan.
Kebanyakan terjadi pada dekade ke-. kehidupan. Penyebabnya belum diketahui
secara pasti tetapi ada yang menduga penyakit ini berhubungan dengan sistem
imunologi.
>,1-
Pasien seringkali datang dengan flu yang berlangsung lama, sinusitis
berulang, epistaksis, sumbatan hidung progresif, otitis media kronik dan tuli yang
tidak berespon dengan pengobatan. 5eskipun lesi dapat menyerang tiap bagian
saluran napas, namun pembentukan krusta pada hidung dan mukosa hidung yang
rapuh selalu terjadi dengan hidung pelana sebagai sekuele yang laFim.
1.
2iagnosisdapat dibuatdengan biopsy pada lesi yang dicurigai*terutama
dicavum nasi+ dan
evaluasilaboratorium.Biopsimenunjukkangranulomayangkaseosa dan tidak
ditemukan adanya agregat selular.%ayangnya,meskipunbiopsi penting
untukpemeriksaandiagnostik,pemeriksaan ini memiliki kemungkinan hasil
negatif palsu yang tinggi *sekitar B-?+. Pemeriksaan laboratoriuma'al
harusmencakup studi:". Pemeriksaan cytoplasma antineutrofil cytoplasmic
11
antibody *":"+spesifik untuk#3. !iternyabiasanya digunakan
untukmemantauperjalananpenyakit.
>,1-
!erapi a'al adalahdengan kortikosteroiddan agensitotoksikseperti
aFathioprinatau cyclophosphamide. Bedah sinusendoskopikdigunakan untuk
mengobatikasus yang refrakter, namun harus dilakukandengan hati-
hatisehinggamukosa hidung yangbersiliatidak rusak karena dapat meningkatkan
resiko pembentukankrusta.
>,1.,1-
1)
DA"TAR PU%TA&A
1. 9l-7mari . Lethal 5idline 3ranuloma <mportance of 9arly 2iagnosis( case
report. 850%. )AA- 8une )AA-H11*1+(---..
). %oetjipto 2, 5angunkusumo 9, #ardani 0%. %umbatan &idung. <n( %oepardi
9, <skandar :, Bashiruddin 8, 0estuti 02, editors. Buku jar <lmu Kesehatan
!elinga &idung !enggorok Kepala I Leher. 9disi Keenam ed. 8akarta( =akultas
Kedokteran @niversitas <ndonesiaH )AAB. p. 11>-)1.
,. :etter =&. tlas 7f &uman natomy. :e' 4ork( 9lsevierH )AAC. p.,)
-. 1illa-=orte , %antos %, &offman 3%. 3ranulomatous 2iseases( #egenerDs
3ranulomatosis, "hurg-%trauss %yndrome, and :asal :atural Killer *:K+;!-"ell
Lymphoma. <n( &arris 8P, #iesman 5&, editors. &ead and :eck 5anifestations
of %ystemic 2iseases. :e' 4ork( <nforma &ealthcareH )AAB.
.. 8.5c2onald !. 5anifestations of %ystemic 2isease. <n( "ummings "#, =lint
P#, &aughey B&, 0obbins K!, !homas 80, &arker L, et al., editors.
"ummings 7tolaryngology &ead I :eck %urgery. =ourth ed. Philadelphia(
9lsevierH )AA..
/. 5oradi %, "havoshFadeh E, <Fadyar 5, 5ahjoub =, 0eFaei :. ngiocentric
:asal !-"ell Lymphoma in a Patient 'ith <diopathic "2-J Lymphocytopenia.
<ran 8 llergy sthma <mmunol. )AAC 2ecember )AACH>*-+()1.->.
B. Liess B2. :K-"ell Lymphomas of the &ead and :eck. @%( 5edscape
0eferenceH )A1- Kupdated )A1- 5ar )A1-H cited )A1- %eptember )1LH vailable
from( hhtp(;;'''.emedicine.medscape.com;article;>B1/AC.
>. Lal'ani K. "urrent 2iagnosis I !reatment 7tolaryngology &ead and :eck
%urgery. )nd ed. Lange( 5c3ra' &illH )AAB.
C. !eli 5, K5 B, 3upta 5, rshd %, Katoch %, :aFir <. Lethal 5idline
3ranuloma Presenting as =acial "ellulitis. 8K %cience. )AAC 8anuary-5arch
)AACH11*1+(,C--1.
1A. %karin . 2iagnosis in 7ncology( Lethal 5idline 3ranuloma 0evisited( :asal
!;:atural-Killer "ell Lymphoma. 8ournal of "linical 7ncology.
1CCCH1B*-+(1,))-..
1,
11. Poetker 25, "ristobal 0, %mith !L. 3ranulomatous and utoimmune 2isease
of the :ose and %inuses. <n( Bailey B8, 8ohnson 8!, :e'lands %2, editors. &ead
and :eck %urgery-7tolaryngology. =ourth ed. :e' 4ork( Lippincott #illiams I
#ilkinsH )AA/. p.,>A
1). "heesman 2. :on-healing granulomata and tumors of the nose and sinuses. <n(
! B, 5ackay <, editors. %coot-Bro'n$s 7tolaryngology( 0hinology. London(
"0" PressH 1CCB.
1,. Patel 1, 5uhajan %, Kharkar 1, Khopkar @. :asal eMranodal :K;!-cell
lymphoma presenting palatal ulcer( diagnostic challenge. <ndian 8 2ermatol
1enereol Leprol. 5ay-8une )AA/HB)*,+()1>-)1.
1-. Lund 18. cute and "hronic :asal 2isorders. <n( %no' 8B, Ballenger 88, editors.
BallengerDs 7torhinolaryngology &ead and :eck %urgery. /th ed. %pain( B"
2eckerH )A1,.
1.. &ilger P. Penyakit &idung. <n( dams 3L, Boies L0, &igler P, editors.
B7<9% Buku jar Penyakit !&!. /th ed. 8akarta( Penerbit Buku Kedokteran
93"H 1CC-.
1-