Tonsiltis Kronik

Case Report
Anamnesis
O Keluhan utama : Sulit menelan
O Keluhan tambahan : -
Anamnesis
O Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang tanggal 5 Juli 2014 untuk
melakukan operasi pengangkatan amandel.
Saat ini keluhan pasien merasa susah
menelan dan harus dibantu dengan makanan
berkuah ataupun air. Pasien juga tidak
mengeluhkan adanya demam, sesak, nyeri
tenggorok, batuk pilek, serak dan stridor.
Amandel pasien sudah membesar sejak dua
tahun yang lalu.

Anamnesis
O Riwayat penyakit sekarang
Selama dua tahun, apabila keluhan muncul,
pasien hanya datang ke mantri diberi obat
dan diminum sampai habis, namun amandel
tidak pernah mengecil. Saat merasa
kelelahan pasien merasakan demam dan
terlihat bengkak pada pipi. Oleh karena
amandel pasien tidak mengecil, maka pasien
berobat ke rumah sakit sebanyak enam kali,
namun tidak terdapat perubahan pada
amandelnya.

Anamnesis
O Riwayat penyakit sekarang
Pasien memiliki kebiasaan sering makan
chiki-chikian, gorengan, dan mie, namun
menyangkal minum es dan berada pada
lingkungan yang berasap.

Anamnesis
O Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengaku sering batuk pilek sejak
kecil.

O Riwayat penyakit keluarga
Tidak terdapat diabetes, hiertensi, penyakit
jantung, dan dislipidemia pada keluarga


Anamnesis
O Riwayat pengobatan
Pasien mengaku selalu diberikan obat
antibiotik sewaktu berobat ke mantri. Obat
selalu habis diminum oleh pasien. Pasien
juga diberikan antibiotik selama di RS.

O Riwayat alergi
Tidak terdapat riwayat alergi pada pasien.


Anamnesis
O Riwayat kebiasaan
Pasien suka makan chiki, gorengan, dan mie
instan. Pasien tidak merokok ataupun
minum-minuman beralkohol. Pasien jarang
berolahraga.

Pemeriksaan Fisik
O Tanda Vital
O Keadaan umum : sakit ringan
O Kesadaran : compos mentis
O TD : 110/60 mmHg
O Nadi : 92x/menit
O Respirasi : 20x/menit
O Suhu : 36,2
o
C
Status Generalis
O Kepala
O Mata
O Konjungtiva : Anemis (-/-), Bitot (-/-)
O Sklera : Ikterik (-/-)
O Pupil : Bulat Isokor
O Refleks pupil : langsung (+/+)
Tidak langsung (+/+)

Status Generalis
O Thorax
O Paru-Paru
O Inspeksi : Simetris, Retraksi sela iga (-)
Efloresensi bermakna (-)
O Palpasi : Vocal Fremitus simetris
O Pekusi : hemithorax sonor pada kedua
lapang paru
O Auskultasi : vesikuler pada kedua lapang
paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-
), krepitasi (-/-)

O Jantung
O Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis
O Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V,
tidak teraba adanya thrill
O Perkusi : Batas dekstra setinggi ICS III -
V linea parasternalis. Batas sinistra
setinggi ICS V linea midclavicularis
O Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-),
gallop (-)
O Abdomen
O Inspeksi : mendatar, efloresensi bermakna (-),
shagging of the flanks (-), smilling umbilicus (-),
caput medusa (-), venektasi (-)
O Palpasi
O Ascites : (-)
O Hepar : tidak teraba
O Lien : tidak teraba
O Perkusi : timpani pada seluruh kuadran
O Auskultasi : bising usus (+), venous hum (-), artrial
bruit (-)
O Ekstremitas
O Refleks fisiologi :
O Refleks patologis :
O Oedem :
O Motorik
O Parese : -
Status THT - Telinga
O Aurikula - Inspeksi
Dextra Sinistra
Bentuk Normotia Normotia
Besar
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
O Aurikula - Palpasi
Dextra Sinistra
Benjolan (-) (-)
Status THT - Telinga
O Preaurikula - Inspeksi
Dextra Sinistra
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
O Preaurikula - Palpasi
Dextra Sinistra
Nyeri tekan
tragus
(-) (-)
Benjolan (-) (-)
O Preaurikula - Perkusi
Dextra Sinistra
Nyeri ketuk (-) (-)
Status THT - Telinga
O Retroaurikular - Inspeksi
Dextra Sinistra
Kulit Tak tampak
kelainan berarti
Tak tampak
kelainan berarti
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
Abses (-) (-)
Massa (-) (-)
O Retroaurikular - Palpasi
Dextra Sinistra
Nyeri tekan (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Status THT - Telinga
O Retroaurikular - Perkusi
Dextra Sinistra
Nyeri ketok
mastoid
(-) (-)
Status THT - Telinga
O Canalis Auditus externus - Inspeksi
Dextra Sinistra
Kulit Tidak ada
kelainan
Tidak ada
kelainan
Serumen
Sekret (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Mukosa (-) (-)
Oedem (-) (-)
Jar. Granulasi (-) (-)
Benda asing (-) (-)
Status THT - Telinga
O Canalis Auditus externus - Palpasi
Dextra Sinistra
Nyeri tekan (-) (-)
O Canalis Auditus externus - Perkusi
Dextra Sinistra
Nyeri ketuk (-) (-)
Status THT - Telinga
O Membran Timpani
Dextra Sinistra
Refleks Cahaya (+) pada jam 5 (+) pada jam 7
Perforasi (-) (-)
Kolesteatom (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Status THT - Telinga
O Tes pendengaran
Dextra Sinistra
Tes berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status THT - Hidung
O Hidung luar - Inspeksi
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada
kelainan
Tidak ada
kelainan
Deformitas (-) (-)
Oedem (-) (-)
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
O Hidung luar - Palpasi
Dextra Sinistra
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
Status THT - Hidung
O Rhinoskopi Anterior
Dextra Sinistra
Mukosa Tidak ada
kelainan
Tidak ada
kelainan
Septum Nasi Tidak deviasi Tidak deviasi
Konka inferior Tidak ada
kelainan
Tidak ada
kelainan
Sekret (-) (-)
Pasase udara Lapang Lapang
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
Krusta (-) (-)
Status THT - Hidung
O Rhinoskopi Posterior
Dextra Sinistra
Koana Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Adenoid Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Orificium tuba Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Torus tubarius Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Fossa
Rosenmuller
Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Status THT - Tenggorokan
O Rongga Mulut
Oral Hygiene
Mukosa Bucogingiva
Karang gigi
Karies gigi
Fraktur
Palatum
Status THT - Tenggorokan
O Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T3 T3
Hiperemis (-) (-)
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Perlekatan (-) (-)
Status THT - Tenggorokan
O Lidah
Dextra Sinistra
Bentuk Normoglossia Normoglossia
Warna Merah muda Merah muda
Gerakan Tidak ada
kelainan
Tidak ada
kelainan
Parese (-) (-)
Massa (-) (-)
Status THT - Tenggorokan
O Orofaring
Dextra Sinistra
Dinding posterior Tidak dapat
diperiksa
Tidak dapat
diperiksa
Granula Tidak dapat
diperiksa
Tidak dapat
diperiksa
Post Nasal Drip Tidak dapat
diperiksa
Tidak dapat
diperiksa
Uvula Tidak dapat
diperiksa
Tidak dapat
diperiksa
Arcus Faring Tidak dapat
diperiksa
Tidak dapat
diperiksa
Refleks Muntah Tidak dapat
diperiksa
Tidak dapat
diperiksa
Status THT - Tenggorokan
O Laringoskopi Indirek
Dextra Sinistra
Tonsilalingualis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Valekula Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Plika ariepiglotis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Epiglotis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
True Vocal Cord Tidak diperiksa Tidak diperiksa
False Vocal Cord Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Aritenoid Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Oesophagus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Trakea Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Status THT - Tenggorokan
O Maksilo Facial
Dextra Sinistra
Bentuk Normofacia Normofacia
Racoon eyes (-) (-)
Massa (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Parestesi (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Maloklusi (-) (-)
Status THT - Tenggorokan
O Inspeksi KGB
Edema Hematoma Luka
Submental (-) (-) (-)
Submandibula (-) (-) (-)
Jugular
superior
(-) (-) (-)
Jugular media (-) (-) (-)
Jugular inferior (-) (-) (-)
Supra
clavicula
(-) (-) (-)
Trigonum (-) (-) (-)
Superior (-) (-) (-)
Status THT - Tenggorokan
O Palpasi KGB
Massa
Submental (-)
Submandibula (-)
Jugular
superior
(-)
Jugular media (-)
Jugular inferior (-)
Supra
clavicula
(-)
Trigonum (-)
Superior (-)
Pemeriksaan penunjang
O Laboratorium
O Darah lengkap
O PT/APTT
O Gula darah
O FNAB

Diagnosis
Sementara : Tonsilitis kronik
Banding : Tonsilitis difteri
Kerja : Tonsilitis
kronik
Tatalaksana
Tonsilektomi
Antibiotik Ceftriaxone

Prognosis
O Ad vitam : Bonam
O Ad fungsionam : Bonam
O Ad sanationam : Bonam

Saran dan usulan pre operasi
O Kurangi makan makanan panas dan
berminyak
O Hindari pajanan polusi udara, seperti asap
kendaraan, asap rokok, dll
O Tonsilektomi segera bila ada sumbatan
jalan napas



Saran dan usulan post operasi
O Hidrasi cukup