RENTANG DOSIS EFEKTIF UNTUK PEMINDAI DENTAL CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY

Abstrak
Tujuan: Untuk memperkirakan dosis yang diabsorbsi organ dan dosis efektif untuk pemindai cone beam computed tomography
menggunakan prosedur dan geometri paparan berbeda.
Bahan dan Metode: Sebanyak dua Alderson Radiation Therapy anthropomorphic phantom diberikan detektor LiF (TLD-100
dan TLD-100H) yang ditempatkan secara merata di kepala dan leher dan menutupi seluruh organ radiosensitif. Penilaian
dilakukan pada 14 piranti CBCT: 3D Accuitomo 170, Galileos Comfort, i-CAT Next Generation, Iluma Elite, Kodak 9000 3D,
Kodak 9500, NewTom VG, NewTom VGi, Pax-Uni3D, Picasso Trio, ProMax 3D, Scanora 3D, SkyView, Veraviewepocs 3D.
Dosis efektif dihitung menggunakan ICRP 103 (2007) tissue weighting factor.
Hasil: Dosis efektif berkisar dari 19 dan 368 Sv. Kontribusi terbesar terhadap dosis efektif didapatkan dari jaringan lain
(37%), kelenjar saliva (24%), dan kelenjar tiroid (21%). Untuk seluruh organ, terdapat sebuah rentang nilai pengukuran yang
luas akibat perbedaan faktor paparan, diameter dan tinggi sinar primer, dan penempatan sinar secara relatif terhadap organ
radiosensitif.
Simpulan: Dosis efektif untuk berbagai piranti CBCT menunjukkan rentang 20 kali lipat. Hasil menunjukkan sebuah perbedaan
dibutuhkan antara prosedur dan pemindai CBCT bidang kecil, menengah, dan besar karena CBCT tersebut diaplikasikan pada
berbagai kelompok indikasi berbeda, dosis yang didapatkan sangat berhubungan dengan ukuran bidang. Hasil penelitian ini
menunjukkan optimalisasi dosis harus dilakukan melalui pemilihan parameter paparan, ukuran bidang sesuai kebutuhan
diagnostik.

Kata kunci: Cone beam computed tomography, dentomaksilofasial, dosis radiasi efektif, dosimetri thermoluminescent.

Pendahuluan
Dalam beberapa tahun terakhir, cone beam computed tomography (CBCT) telah menjadi alat radiografi yang telah
banyak diterima untuk melakukan diagnosis, perencanaan perawatan, dan pemantauan dalam kedokteran gigi. Modalitas ini
juga dikenal sebagai digital volume tomography (DVT). CBCT memberikan kesempatan untuk mencitrakan volume tiga
dimensi lengkung rahang dan jaringan sekitar dengan resolusi spasial tinggi dan dosis radiasi rendah. Terdapat sejumlah
aplikasi CBCT dalam bidang kedokteran gigi, masing-masing dengan persyaratan spesifik mengenai ukuran volume yang
didapatkan dan kualitas gambar dalam konteks resolusi spasial dan kontras.
1

Jumlah CBCT yang tersedia di pasaran telah mengalami peningkatan dan model baru sedang dikembangkan dan
dikeluarkan secara berkelanjutan. Piranti tersebut memiliki variabilitas dalam konteks parameter paparan penting seperti
spektrum sinar X (puncak dan filtrasi tegangan), paparan sinar X (mA dan jumlah proyeksi), dan volume bidang yang terpapar.
Selain itu, sejumlah piranti memiliki fleksibilitas paparan, sehingga memberikan kesempatan bagi operator untuk memilih
parameter paparan tertentu. Rentang piranti dan prosedur pencitraan yang tersedia akan menghasilkan dosis absorbs radiasi
yang berbeda bagi pasien berdasarkan jumlah dosis yang digambarkan dalam kualitas gambar pencitraan. Dosis radiasi dan
kualitas gambar, secara keseluruhan dengan ukuran field of view (FOV), menentukan prosedur pencitraan CBCT dari piranti
tertentu telah memadai untuk aplikasi dental spesifik sesuai ALARA (As Low As Reasonably Achievable) paparan radiasi.
2,3

Untuk menilai risiko radiasi bagi pasien dari sebuah modalitas radiografi, dosis efektif masih dapat diterima sebagai
dosis yang paling memadai walaupun alternatif lain masih dipertimbangkan.
4-7
Dosis efektif dinilai dalam praktik
menggunakan sebuah anthropomorphic phantom yang merepresentasikan bentuk dan penggambaran manusia secara rata-rata,
khususnya laki-laki dewasa.
8
Terdapat sejumlah penelitian yang menilai dosis efektif CBCT dental menggunakan dosimetri
thermoluminescent (TLD) yang dikombinasikan dengan phantom manusia.
9-19
Penelitian tersebut memberikan sejumlah
perkiraan rentang dosis yang didapatkan dari piranti tersebut, tetapi tidak dapat dibandingkan akibat adanya penggunaan
berbagai jenis phantom dan juga skema penempatan TLD berbeda disertai jumlah TLD yang diaplikasikan pada berbagai organ
yang seringkali terlalu rendah untuk sebuah perkiraan dosis organ dan dosis efektif secara akurat dan dapat direproduksi.
11-18

Penelitian ini bertujuan untuk melakukan sebuah evaluasi dosis organ dan efektif secara luas yang didapatkan dari
CBCT menggunakan sejumlah piranti dan prosedur pencitraan.

Bahan dan Metode
Untuk memperkirakan dosis efektif bagi rerata laki-laki dewasa, sebanyak 2 jenis Aldernson Radiation Therapy (ART)
phantom (Radiology Support Devices Inc., CA, Amerika Serikat) yang sama digunakan dalam penelitian ini. Phantom tersebut
merepresentasikan laki-laki secara umum (tinggi 175 cm, berat 73,5 kg) dan terdiri dari polymer mould yang menyerupai
tulang, ditempatkan dalam bahan serupa jaringan lunak. Model tersebut dipotong dengan ketebalan 2,5 cm, masing-masing
memiliki sebuah tempat untuk menempatkan TLD. Sebanyak 11 potongan atas (sebagai contoh regio kepala dan leher)
digunakan untuk penilaian TLD karena tidak terdapat dosis signifikan di bagian bawah untuk pemeriksaan dental.
19

Phantom dipindai menggunakan berbagai jenis piranti CBCT dan menggabungkan berbagai prosedur paparan jika
memungkinkan. Phantom ditempatkan sedekat mungkin dengan pasien menggunakan bantuan staf radiologi lokal yang
menggunakan alat bantu penempatan yang diberikan untuk pemindai. Piranti CBCT berikut ini akan digunakan: 3D Accuitomo
170, Galileos Comfort, i-CAT Next Generation, Iluma Elite, Kodak 9000 3D, Kodak 9500, NewTom VG, NewTom VGi, Pax-
Uni3D, Picasso Trio, ProMax 3D, Scanora 3D, SkyView, Veraviewepocs 3D. Parameter piranti untuk prosedur berbeda yang
digunakan ditampilkan dalam Tabel 1.

Tabel 1. Parameter teknik piranti CBCT

Sebanyak 2 jenis TLD digunakan untuk penilaian: TLD-100 (LiF: Mg, Ti) dan TLD-100H (LiF: Mg, Cu, P). Kalibrasi
TLD-100H dilakukan secara bebas di ruang ionisasi dengan kalibrasi yang sesuai dengan standar nasional (National Physical
Laboratory, London, Inggris) menggunakan sebuah tube sinar X diagnostik konvensional dengan tegangan 80 kV. Chip dibaca
menggunakan sebuah pembaca TLD otomatis Harshaw 5500. Kalibrasi TLD-100 dilakukan menggunakan dosimeter kalibrasi
internal radiasi untuk tiap eksperimen menggunakan sumber
90
Sr. Sumber itu sendiri dikalibrasi menggunakan sebuah ruang
ionisasi dengan faktor kalibrasi sesuai dengan Secondary Standar Dosimetry Laboratory (SSDL, Gent, Belgia). Pembacaan
TLD dilakukan menggunakan Harshaw 6600 reader.
Untuk tiap slice, penempatan TLD dipertimbangkan secara hati-hati dengan masukan dari spesialis radiologi dental
untuk memastikan terdapat penyebaran yang seimbang di antara organ radiosensitif berbeda. Akibat perbedaan yang kecil pada
kedua phantom, penempatan TLD ditentukan untuk tiap phantom secara terpisah. Secara total, sebanyak 147 TLD digunakan
untuk satu phantom dan 152 untuk phantom lain. Dosis latar belakang dinilai menggunakan TLD non-radiasi dan dikurangi dari
seluruh nilai TLD bidang.
Sebanyak dua perbandingan dilakukan untuk memastikan variabilitas di antara pengukuran yang dilakukan pada kedua
phantom menggunakan jenis TLD dan penempatan TLD berbeda dilakukan dalam rentang yang dapat diterima. Perbedaan di
antara jenis TLD diteliti, dan paparan identik diaplikasikan pada kedua phantom menggunakan satu jenis TLD. Berdasarkan
hasil perbandingan tersebut, faktor koreksi dianggap tidak dibutuhkan.
Perhitungan berikut digunakan untuk menentukan dosis ekuivalen atau dosis beban radiasi H
T
untuk seluruh organ atau
jaringan T:

Dalam rumus ini, w
R
merupakan radiation weighting factor (untuk sinar X), f
i
fraksi jaringan T dalam slice i, dan D
Ti

sebagai reratadosis absorbs jaringan T dalam slice i, perhitungan tersebut dilakukan untuk seluruh slice. Untuk otak, kelenjar
saliva, kelenjar tiroid, mukosa rongga mulut, dan jalur napas ekstrathoraks, perhitungan H
T
dilakukan secara langsung karena
organ tersebut diamati secara keseluruhan dalam kepala dan leher. Untuk tulang dan kulit, fraksi organ yang dilaporkan oleh
Huda et al
8
digunakan. Untuk otot dan nodus limfe, diperkirakan bahwa 5% organ tersebut diamati dalam kepala dan leher, dan
fraksi keseluruhan sebesar 0,05 digunakan.
16

Untuk melakukan perhitungan kontribusi E
T
tiap organ terhadap dosis efektif, dosis beban radiasi organ dikalikan
dengan tissue weighting factor w
T
yang menunjukkan kontribusi jaringan ini terhadap pemberian radiasi secara keseluruhan
dari efek stokastik:
E
T
= w
T
H
T

Tissue weighting factor yang didefinisikan di rekomendasi terakhir dari Internal Commision on Radiological Protection
diaplikasikan (Tabel 2).
4
Dosis efektif dihitung melalui penjumlahan kontribusi E
T
untuk seluruh organ yang berhubungan
seperti dalam Tabel 2. Pada awalnya, esofagus diikutsertakan dalam perhitungan, tetapi organ tersebut diamati tidak
memberikan kontribusi signifikan terhadap dosis efektif.
Tabel 2. ICRP 103 (2007) tissue weighting factor
Organ Weighting factor
Gonad
Sumsum tulang merah
a

Kolon
Paru-paru
Abdomen
Kandung kemih
Payudara
Liver
Esofagus
Tiroid
a

Kulit
a

Permukaan tulang
a

Otak
a

Kelenjar saliva
a

Jaringan lain
a,b

a
Kepala dan leher atau organ seluruh tubuh yang diikutsertakan dalam penelitian ini.
B
Jaringan adiposa, adrenal, dan regio ekstrathoraks (ET), kantung empedu, jantung, ginjal, nodus limfe, otot, mukosa rongga
mulut, pankreas, prostat, usus halus, limpa, timus, uterus/serviks.

Sebagai sebuah evaluasi tambahan, dosis organ untuk sumsum tulang merah, kelenjar tiroid dan saliva, dan organ
lainnya dihitung ulang menggunakan angka tertentu dari TLD yang dipilih, sehingga menyerupai prosedur penempatan yang
digunakan oleh Ludlow et al
12
yang telah diadaptasi oleh peneliti lain.
11,16,18
Menggunakan prosedur ini, sebanyak 24 TLD
digunakan untuk perhitungan dosis efektif. Rerata dan variabilitas maksimum di antara perkiraan dosis organ menggunakan dua
metode akan dihitung.
Hasil
Akibat perbedaan besar dalam volume yang didapatkan dengan salah satu penentu utama berupa dosis efektif, hasil
dipisahkan dengan membagi piranti CBCT ke dalam tiga kategori: FOV besar (maksilofasial), FOV medium (dentoalveolar),
dan FOV kecil (terlokalisasi). Metode ini memberikan kesempatan untuk melakukan sebuah perbandingan yang lebih seimbang
antara prosedur yang digunakan karena ukuran FOV berbeda digunakan untuk pasien berbeda. Sejumlah piranti memiliki
rentang ukuran yang berbeda. Oleh karena itu, piranti dapat diamati dalam lebih dari satu kategori, sehingga memperluas
rentang aplikasi piranti.
Tabel 3 menampilkan dosis absorbs organ dan dosis efektif untuk prosedur FOV besar. Dosis efektif berkisar dari 68
sampai dengan 368 Sv. Dosis absorbs tertinggi berada pada kelenjar saliva walaupun kontribusi terbesar pada dosis efektif
diberikan oleh jaringan sekitar akibat weighting factor yang lebih tinggi.
Tabel 3. Dosis absorbsi organ dan dosis efektif untuk prosedur FOV besar (maksilofasial)
Galileos
Comfort
i-
CAT
N.G.
Iluma
Elite
Kodak
9500
NewTom
VG
NewTom
VGi
Scanora
3D
SkyView
RBM
Tiroid
Kulit
Permukaan
tulang

Kelenjar
saliva

Otak
Jaringan
lain

Dosis
efektif


Pengukuran dosis dari prosedur FOV menengah ditampilkan dalam Tabel 4 yang menunjukkan dosis efektif di antara
28 dan 265 Sv. Melalui perbandingan dengan hasil dari prosedur bidang besar, dosis organ terdistribusi sama besar walaupun
kontribusi otak diamati lebih rendah.
Tabel 4. Dosis absobrsi organ dan dosis efektif untuk prosedur FOV medium (dentoalveolar atau satu rahang)
3D Accuitomo
170
i-CAT
N.G.
Kodak
9500
NewTom
VGi
Picasso
Trio
Picasso
Trio
ProMax
3D
ProMax
3D
Promax
3D
Scanora
3D
Scanora
3D
Veraviewepocs
3D
Prosedur
a
Rahang atas Dosis
tinggi
Dosis
rendah
Dosis
tinggi
Dosis
render
Rahang
atas
Rahang
bawah
Kedua
rahang

Sumsum
tulang
merah

Tiroid
Kulit
Permukaan
tulang

Kelenjar
saliva

Otak
Jaringan
lain

Dosis
efektif

a
Jika tidak spesifik, maka penempatan FOV berada di dentoalveolar (kedua rahang).
Tabel 5 menampilkan hasil untuk prosedur FOV kecil. Dosis efektif berkisar dari 19 sampai dengan 44 Sv.
Berdasarkan hasil tersebut, efek penempatan FOV dapat diamati. Melalui perbandingan rahang atas, pemindaian rahang atas,
regio frontal dengan rahang bawah, dan regio molar dari Kodak 9000 3D, perbedaan berukuran besar diamati antara dosis
absorbsi untuk kelenjar saliva, kelenjar tiroid, mukosa rongga mulut, dan jalur napas ekstrathoraks.
Tabel 5. Dosis absorbsi organ dan dosis efektif untuk prosedur FOV kecil (terlokalisasi)
3D
Accuitomo
170
Kodak 9000
3D
Kodak 9000
3D
Pax-Uni 3D
Prosedur Rahang
bawah, regio
gigi molar
Rahang atas,
regio anterior,
Rahang
bawah, regio
gigi molar
Rahang atas,
regio anterior
Sumsum
tulang merah

Tiroid
Kulit
Permukaan
tulang

Kelenjar
saliva

Otak
Jaringan lain
Dosis efektif

Rerata dosis untuk seluruh piranti untuk tiap kelompok FOV ditampilkan dalam Gambar 1. Rerata dosis utuk FOV
besar, menengah, dan kecil adalah 131, 88, 34 Sv, secara beruruta. Simpangan baku adalah 91 (70% rerata), 70 (83% rerata),
dan 14 (37%) yang menunjukkan variabilitas besar untuk dosis kelompok FOV besar dan medium.

Gambar 1. Rerata dosis efektif untuk piranti CBCT yang dibagi ke dalam kelompok berdasarkan ukuran field of view.
Simpangan baku ditampilkan pada tiap kelompok.

Gambar 2 menampilkan rerata kontribusi tiap organ yang dinilai untuk dosis efektif. Organ lain memiliki kontribusi
tertinggi yang diikuti oleh kelenjar saliva dan kelenjar tiroid. Kontribusi otak, permukaan tulang, dan kulit tidak signifikan.
Perbedaan signfiikan tidak diamati ketika membandingkan kontribusi FOV kecil, menengah, dan besar, secara berurutan.

Gambar 2. Rerata kontribusi organ terhadap dosis efektif.

Variabilitas di antara perkiran dosis organ menggunakan penempatan TLD dan perhitungan ulang menggunakan
prosedur penempatan yang disarankan oleh Ludlow et al
16
ditampilkan dalam Tabel 6. Deviasi terbesar diamati untuk prosedur
FOV kecil yang menunjukkan deviasi tinggi untuk kelenjar tiroid dan jaringan sekitar. Seperti yang diamati dalam Gambar 2,
keempat organ yang dipilih untuk perhitungan ulang mewakili 95% dosis efektif.

Pembahasan
Dalam penelitian ini, perkiraan dosis efektif dilakukan pada sejumlah piranti CBCT dental untuk menyelidiki perbedaan
dosis akibat variabilitas ukuran FOV, tube output, dan faktor paparan.
Sejumlah besar TLD digunakan untuk memastikan penilaian dilakukan seakurat mungkin. TLD ditempatkan melalui
kepala dan leher, sehingga menutupi seluruh organ radiosensitif. Melalui penilaian sejumlah besar piranti CBCT, perbedaan
dalam dosis di antara CBCT berbeda dapat ditentukan. Perbandingan hasil tersebut dengan penelitian sebelumnya harus
dilakukan secara hati-hati karena penelitian sebelumnya telah menggunakan phantom berbeda dan jumlah dan penempatan
TLD berbeda, serta seringkali menggunakan TLD yang terlalu sedikit untuk penilaaian akurat.
11-18,20-21
Untuk jenis penilaian
dosis ini, satu-satunya cara tepat untuk menilai dosis absorbsi untuk organ apapun adalah penggunaan TLD di berbagai lokasi
untuk organ tersebut karena dosia absorbsi merupakan sebuah dosis rata-rata. Kondisi ini membutuhkan perhatian khusus
dalam CBCT dental akibat rentang ukuran FOV yang besar dan kemungkinan penempatan FOV ini dalam regio
dentomaksilofasial, penempatan sinar primer yang bervariasi, dan tiap lokasi tunggal dalam area yang dipindai dapat
menunjukkan variabilitas yang besar mengenai posisi relatif terhadap isocentre. Kondisi diperlihatkan oleh berbagai prosedur
berbeda untuk Scanora 3D; melalui perubahan posisi FOV yang ditempatkan beberapa cm dari rahang bawah ke dentoalveolar
atau pemeriksaan rahang atas, perbedaan besar diamati untuk nilai TLD individu. Namun demikian, TLD tunggal tersebut
memiliki efek terbatas pada dosis efektif dengan hanya dosis tiroid yang mengalami perubahan signifikan. Penggunaan TLD
dalam jumlah terbatas dapat mengurangi atau meningkatkan perubahan penempatan tersebut. Melalui perhitungan ulrang dosis
organ yang ditampilkan dalam penelitian ini, perkiraan dosis organ menggunakan TLD dalam jumlah sedikit dapat
menyimpang sebesar 18-28% dengan perbedaan sampai dengan 80%. Nilai tersebut menunjukkan TLD dalam jumlah banyak
dibutuhkan untuk perkiraan dosis efektif, khususnya untuk sumsum tulang merah, kelenjar tiroid, kelenjar saliva, dan jaringan
sekitar.
Berdasarkan hasil penelitian, sebuah rerata dosis efektif tunggal bukan merupakan sebuah konsep yang harus digunakan
untuk modalitas CBCT secara keseluruhan ketika membandingkan metode radiografi alternatif seperti radiografi panoramik,
radiografi intraoral, dan CT multislice (MSCT). Rentang dosis di antara piranti terlalu besar untuk mempertimbangkan dosis
tersebut sebagai modalitas tunggal; walaupun geometri akuisisi gambar tergolong sama, perbedaan collimation cone beam dan
juga faktor paparan sinar X menyebabkan perbedaan signifikan dalam dosis yang diabsorbsi untuk seluruh organ di regio
kepala dan leher. Namun demikian, sebuah simpulan umum yang didasarkan pada nilai yang ditampilkan adalah dosis efektif
dari sejumlah besar piranti diamati pada rentang 20-100 Sv yang lebih tinggi dibandingkan dosis untuk metode radiografi 2D
yang digunakan dalam kedokteran gigi, tetapi lebih rendah dari dosis yang dilaporkan untuk prosedur MSCT secara umum.
9-
12,19-22
Sejumlah piranti menunjukkan sebuah peningkatan dosis akibat pengaturan kV dan mAs yang relatif tinggi dan
dikombinasikan dengan FOV besar, sehingga mendapatkan rentang dosis yang dapat dibandingkan dengan prosedur MSCT
dosis rendah.
19

Hasil harus diinterpretasikan secara hati-hati akibat peranan di antara kualitas gambar, ukuran volume yang dipindai,
dan dosis absorbsi radiasi dari berbagai jaringan. Oleh karena itu, tujuan utama penelitian ini tidak untuk membandingkan
kinerja berbagai piranti CBCT karena tidak dapat dilakukan berdasarkan hasil dosimetri saja. Penelitian berbeda telah
menunjukkan piranti CBCT dapat memiliki rentang aplikasi berbeda yang didasarkan ukuran FOV maksimum, pilihan
collimation, dan kualitas gambar diagnostik.
1,3,9,12,17
Oleh karena itu, dosis radiasi dari piranti tersebut dapat diamati sebagai
sebuah fungsi aplikasi diagnostik. Berdasarkan perspektif tersebut, sebuah paradigma kunci untuk optimalisasi dosis adalah
untuk memastikan pemindaian pasien dilakukan menggunakan sebuah prosedur paparan yang mengarahkan pada hasil gambar
yang dapat diterima untuk indikasi spesifik.
2,3
Sebanyak dua faktor utama untuk sebuah gambar yang dapat diteirma adalah
ukuran dan penempatan FOV secara memadai dan sebuah kualitas rekonstruksi gambar yang memadai. Perbedaan utama yang
dibaut di antara piranti dalam penelitian ini didasarkan pada ukuran FOV karena FOV merupakan sebuah penentu utama dari
aplikasi diagnostik yang memungkinkan. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk mempertimbangkan kualitas gambar dalam
tingkatan teknik dan diagnostik. Melalui penelitian kualitas gambar teknik, hubungan di antara paparan dari piranti CBCT dan
kinerja kualitas gambar dalam konteks noise, ketajaman, kontras, dan artefak dapat dikuantifikasi; penelitian kualitas diagnostik
akan menghubungkan seluruh kuantifikasi dosis kualitas gambar untuk melakukan evaluasi kinerja dalam tingkatan klinis.