PADA NY. Y DENGAN P 1 A 0 DI RUANG ALAMANDA RSUP. Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Oleh: EGI NUGRAHA FITRIYAN. A 220112140098
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2014 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y DENGAN P 1 A 0 DENGAN CAESAREAN SECTION DI RUANG ALAMANDA
1. PENGKAJIAN a. Identitas Klien Nama : Ny. Y Usia : 25 tahun Alamat : Kp. Rancabeulang RT 01/RW 015 Ds. Mekarlaksana Kec. Ciparay Kab. Bandung Pekerjaan : IRT Agama : Islam Pendidikan Terakhir : SMA Status Perkawinan : Kawin No. Medrek : 00881640 Diagnosa Medis : Delivery by Emergency Caesarean Section Indikasi PEB, Gemeli (P2A0) POD 1 b. Identitas Penanggungjawab Nama : Tn.T Usia : 30 tahun Alamat : Kp. Rancabeulang RT 001/RW 015 Ds. Mekarlaksana Kec. Ciparay Kab. Bandung Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Pendidikan Terakhir : SD Hubungan dengan klien : Suami c. Keluhan Utama: Ny.Y mengeluh ASI belum keluar d. Riwayat Kesehatan Sekarang: Klien SC POD4 atas indikasi PEB dan gemelli
e. Riwayat Kesehatan Dahulu: Ny.Y pernah mengalami operasi usus buntu ketika awal pernikahan, sehingga ia dilarang hamil selama 2 tahun. f. Riwayat Kesehatan Keluarga: Ibu Ny.Ymemiliki riwayat penyakit hipertensi. g. Riwayat Kehamilan dan Persalinan:
Masa Post Partum : Early Post Partum (24 jam-7 hari pasca melahirkan) Adaptasi Psikologis: Taking Hold (Saat ini Ny.W, sudah ingin bertemu dan menyusui anaknya, tetapi ke-2 anaknya masih berada diruang perawatan). Ibu pertama kali kontrol saat usia kehamilan 2 bulan. Kemudian kontrol setiap 2 bulan sekali dan selama hamil ibu mendapat tablet multivitamin.
Bayi I BB: 1625 gr PB: 41, 7cm. Terdapat lilitan tali pusat dua kali dengan satu simpul. Lahir tanggal 12 September 2014 pukul 18.45. APGAR 1=6, 5=9. Bayi I BB: 2275 gr PB: 44, 6cm. Lahir tanggal 12 September 2014 pukul 18.52. APGAR 1=7, 5=9.
h. Family Planning Keluarga merasa bahagia saat mengetahui Ny.Y hamil, karena ini merupakan kehamilan yang ditunggu-tunggu oleh keluarga. Ny.Y berkeinginan merawat anaknya sendiri karena Ny. Y tidak bekerja. i. Riwayat Penggunaan Alat Kontrasepsi Ny.Y menggunakan KB suntik sejak awal pernikahan (selama 2 tahun), setelah melakukan operasi SC langsung dipasang alat kontrasepsi IUD 10 tahun. j. Pola Kebutuhan Dasar : Nutrisi : Saat dilakukan pengkajian Ny.Y sudah diperbolehkan makan dan Ny. Y pun memakan makanan yang disediakan oleh bagian gizi. Istirahat : Ny.Ymengatakan sebelum masuk rumah sakit tidur terasa tidak nyaman, saat dirumah klien mengatakan sudah bisa tidur dengan nyenyak. Eliminasi : Ny.Ymengatakan BAB terakhir adalah pagi hari sebelum operasi, dan biasa BAB 1x/hari. Saat ini dipasang kateter. Ambulasi : Ny.Ymengatakan saat akan duduk masih perlu mendapat bantuan karena perut yang terasa kaku dan nyeri. Hygiene : Ny.Y datang ke ruang Alamanda klien di seka serta dilakukan vulva hygiene. k. Pemeriksaan Fisik : TTV : TD (110/700mmHg), HR (62x/menit), RR (22x/menit) Suhu (36,6C) Kepala : rambut tidak rontok, sinusitis (-), konjungtiva anemis (-), mukosa mulut kering, cloasma gravidarum (-) Leher : refleks menelan (+), pembesaran kelenjar tyroid (-) Dada : (pengembangan paru simetris, suara nafas vasikuler), (jantung lupdup), (areola berwarna sangat gelap, kebersihan payudara baik, putting mendatar, ASI -/-, colostrum -/-, area payudara tidak ada benjolan berbatas jelas, tidak ada bendungan ASI, payudara terasa kencang) Abdomen :kontraksi uterus keras dan bulat, involusio uteri sepusat, distensi kandung kemih(-), after pains (-), diastasis rektus abdominis (-), luka SC tidak terkaji karena POD 1, striae gravidarum (-), linea nigra (+) Vulva : kebersihan vulva baik, lochea rubra, varises vulva (-), edema vulva (-). Ekstremitas: varises (-/-), turgor kulit (elastis/elastis), homan sign (-/-), reflek patela (+/+) l. Pengkajian Pengetahuan Ibu mengatakan mengapa ASI belum keluar dan bagaimana cara menyusui bayinya, karena ini merupakan pengalaman pertama ingin menyusui bayinya, berapa lama harus menyusui dengan ASI.
2. ANALISA DATA No. Data Etiologi Masalah 1 DS: klien mengatakan nyeri pada area abdomen/ operasi Skala nyeri 6 (0-10). DO: klien terlihat menahan rasa sakit ketika bergerak Proses persalinan SC
Terputusnya kontinuitas jaringan di area abdomen
Pengeluaran zat neurosistem oleh hipotalamus
Merangsang spinothalamus
Cortex cerebri
Gangguan rasa nyaman: nyeri Gangguan rasa nyaman: nyeri
2
DS : pasien mengeluh belum keluar ASI, DO : ASI belum keluar Pasien belum mengetahui cara perawatan payudara, pijat oksitosin dan teknik menyusui yang benar Tidak ada pengeluaran ASI
Perawatan payudara
Belum mengetahui cara merawat payudara
Kurang pengetahuan Kurang pengetahuan 3 DS: Klien mengatakan luka Scnya mengeluarkan darah (semakin sedikit) DO: Luka SC mengeluarkan darah Luka SC
Trauma Jaringan
Kebersihan tidak adekuat
Risiko infeksi Risiko infeksi
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan pada persalinan caesarean section Setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri berkurang/hilang, dengan kriteria: Klien mengatakan nyeri berkurang/hilang Skala nyeri berkurang Klien dapat bergerak tanpa rasa sakit Klien tampak tenang 1. Mengkaji skala nyeri yang dialami pasien dan TTV 2. Mengatur posisi klien senyaman mungkin sesuai dengan kebutuhan klien 3. Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan nyeri setelah persalinan 4. Beri perawatan rutin selama post partum dan jelaskan prosedur tindakan 5. Beri lingkungan yang nyaman dan tenang 6. Ajarkan teknik distraksi 1. Mengkaji merupakan cara untuk mengetahui tindakan selanjutnya yang akan diberikan 2. Membantu mengurangi nyeri 3. Mengkaji mekanisme koping dalam menghadapi nyeri. 4. Meningkatkan kontrol diri dan menurunkan ketidaknyamanan afterpains. Perawatan yang baik dapat meningkatkan penyembuhan sehingga nyeri akan berkurang. Kecemasan dapat disebabkan oleh kurangnya informasi mengenai prosedur tindakan dapat meningkatkan nyeri 5. Mengurangi stimulus dengan menurunkan ketegangan dapat menurunkan persepsi nyeri 6. Teknik napas dapat merelaksasikan otot-otot skelet yang mengalami spasme yang disebabkan oleh peningkatan prostaglandin sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan aliran darah ke daerah yang dan relaksasi (relaksasi : teknik napas dalam, distraksi: berbincang- bincang) 7. Kolaborasi pemberian analgetik
mengalami spasme, teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu merangsang tubuh untuk melepaskan opoiod endogen yaitu endorphin dan enkefalin. Dalam spina cord, sel-sel resepotor yang menerima stimulasi nyeri periferal dihambat oleh stimulasi dari serabut-serabut saraf lain, jika seseorang menerima input sensori yang berlebihan, makan akan menyebabkan terhambatnya impuls nyeri ke otak. Stimulasi yang menyenangkan dari luat juga dapat merangsang sel endorfin, sehingga stimulasi nyeri yang dirasakan oleh klien dapat berkurang, 7. Mengurangi dan menghilangkan stimulasi nyeri 2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan post partum ditandai Tujuan : pengetahuan pasien bertambah dengan kriteria hasil : Klien dapat mendemonstrasikan kembali cara melakukan perawatan post partum 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang perawatan post partum. 2. Beri rencana penyuluhan tertulis dengan menggunakan format standarisasi. 1. Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan pasien tentang cara perawatan post partum
2. Membantu menjamin kelengkapan informasi yang diterima orang tua dari perawat.
dengan asien belum mengetahui cara perawatan payudara, pijat oksitosin dan teknik menyusui yang benar, ASI belum keluar
3. Berikan penyuluhan yang berhubungan dengan pengetahuan post partum yang belum pasien ketahui seperti cara perawatan payudara, pijat oksitosin, dan teknik menyusui yang benar 4. Demonstrasikan cara perawatan payudara, pijat oksitosin dan cara menyusi yang benar 5. Evaluasi kembali penjelasan yang telah diberikan kepada pasien tentang perawatan yang diajarkan. 6. Libatkan keluarga dalam penyuluhan perawatan postpartum 3. Menambah pengetahuan pasien tentang perawatan post partum yang belum pasien ketahui
4. Demonstrasikan akan lebih mengingatkan pasien tentang penjelasan yang diberikan sekaligus merangsang pengeluaran ASI
5. Untuk mengetahui sejauh mana pemahaman pasien pada penjelasan yang diberikan.
6. Meningkatkan pengetahuan keluarga dan dapat mebantu pasien dalam melakukan perawatan.
yang belum ketahui Resiko infeksi b.d trauma jaringan Tujuan : Tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil: Tidak ada tanda tanda infeksi, seperti : merah, panas, bengkak, fungsio laesa
1. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasi. 2. Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi. 3. Lakukan perawatan luka. 4. Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda inveksi. 1. Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi. 2. Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka. 3. Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi. 4. Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi.
4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan pada persalinan caesarean section September 2014 1. Mengkaji skala nyeri dan melakukan TTV kepada klien 2. Menjelaskan penyebab nyeri dan cara menguranginya dengan cara: memberikan posisi yang nyaman dan mengajarkan teknik distraksi (napas dalam ) relaksasi (berbincang- bincang) kepada klien S: klien merasa nyeri, namun klien mengatakan setelah diberikan posisi yang nyaman, tarik napas dalam, dan diajak berbincang oleh perawat maupun keluarga nyeri dirasakan berkurang O: klien terlihat senang ketika diajarkan teknik napas dalam dan diajak berbicang, dan terlihat lebih nyaman A: napas dalam, dan teknik distraksi dengan berbincang dapat mengurangi dan mengalihkan rasa nyeri yang dialami oleh klien P: lanjutkan penerapan teknik napas dalam, kaji ulang skala nyeri Kurang pengetahuan mengenai cara pemberian ASI, cara mengeluarkan ASI, dan manfaat kolostrum September 2014 1. Mengkaji pengetahuan seadanya yang dimiliki oleh klien 2. Memberi pemahaman mengenai kolostrum: kolostrum merupakan ASI pertama berwarna kuning jernih yang kaya akan antibodi, dan berprotein tinggi yang keluar dari hari pertama hingga hari keempat pasca melahirkan, dan sangat penting diberikan kepada bayi, karena bermanfaat bagi bayi untuk pertahanan tubuh. 3. Mengajarkan teknik perawatan payudara untuk merangsang pengeluaran ASI, dan mengurangi S: klien mengatakan awalnya tidak mengetahui mengenai manfaat kolostrum dan cara pemberian ASI, karena anak sebelumnya tidak diberikan ASI. Namun setelah diberikan pendidikan kesehatan, klien mengatkan mengerti mengenai kolostrum, dapat melakukan perawatan payudara, dan mau memberikan ASI kepada bayinya secara ekslusif O: klien mengerti mengenai manfaat kolostrum setelah ditanya kembali oleh perawat, klien mampu melakukan perwatan payudara dengan teknik yang benar, klien mengerti mengenai ASI ekslusif, mempraktekan dengan benar posisi menyusi, dan bendungan-bendungan ASI 4. Menganjurkan dan mengajarkan klien untuk memberikan ASI ekslusif, dengan posisi yang benar, dan waktu yang tepat. mengetahui secara pasti bahwa ASI ekslusif diberikan 6 bulan pertama tanpa PASI A: memberikan pengetahuan kepada klien mampu meningkatkan pemahaman bagi klien P: anjurkan klien untuk melakukan perawatan payudara secara rutin, melihat kembali pengeluaran ASI Resiko infeksi b.d trauma jaringan 1. Mengkaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasi. 2. Menjelaskan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi. 3. Melakukan perawatan luka/GV. 4. Menjelaskan pada klien S: klien mengeluh adanya keluaran darah dari luka, tapi semakin sedikit O: Terlihat luka SC mengeluarkan darah dan perban berwarna menrah. A: masalah teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi Observasi luka secara cara mengidentifikasi tanda infeksi (kemerahan, panas, bengkak) atau mungkin juga bisa demam dan nyeri. berkala Anjurkan klien untuk memberitahu perawat apabila luka sc kembali mengeluarkan darah.
5. CATATAN PERKEMBANGAN 15 September 2014 Klien sudah mampu melakukan perawatan payudara sebelum mandi menggunakan baby oil pada pagi hari, klien sudah mampu memberikan ASI pada bayi dengan teknik yang benar.