18 september 2014

Dudung lupito 0970027

Nama : tn.S
Umur : 54 tahun
Alamat : jurit. Iler iler geger, cerme
Agama : Islam
Pekerjaan :swata
Tanggal MRS : 17 september 2014
Tanggal Pemeriksaan : 17 september 2014

Keluhan Utama: nyeri di punggung
Riwayat Penyakit Sekarang:
1. Pasien mengatakan nyeri jari di punggung kiri sejak 2
minggu sebelum MRS,nyeri cekot-cekot ,terus
menerus ,bengkak (+) keluar nanah (+)
2. Badan terasa sumer sumer sejak 2 minggu
sebelumMRS,terus menerus. Badan terasa nyeri
semua

1. mual (-) muntah (-)
2. Nafsu makan menurun
BAK (+) Normal BAB (+) normal
Riwayat Penyakit Dahulu:
DM (+) 3 tahun HT (-) sakit kuning -
Riwayat Penyakit Keluarga
Sakit kuning (-), HT (-), DM (+)



Riwayat kebiasaan
Jamu- obat anti nyeri -


Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
Tensi : 130/80 mmHg, Berbaring, lengan kiri
Suhu : 37
o
c, aksiler
Nadi : 82 x/menit, reguler, kuat
RR : 23x/menit
Kepala:
Mata
Konjungtiva : Anemis (-)
Sklera : Ikterus (-)
Telinga
Bentuk : Normal
Sekret (-)
Hidung
Dyspneu (-)
Sekret (-)
Mulut
Sianosis (-)
Leher:
Kelenjar Limfe: pembesaran (-)
Trakea: ditengah
Tiroid: pembesaran (-)
Thoraks
Bentuk : Simetris, spidernevi (-)
Paru:
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor, seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, Rh(-), Wh(-)
Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis ttb
Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV parasternal
line sinistra, batas jantung kiri ICS
V midclavicular line
sinistra
Auskultasiq : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : Tampak datar , vena kolateral (-)
Auskultasi : Bising usus (+) N
Palpasi : nyeri tekan (-)
hepar/lien tidak teraba
Perkusi : tmpani
Ekstremitas:
Akral hangat + +
+ +

Oedem pitting - -
- -
Eritema palmaris (-)
Hb : 11,8 (L : 11,4-15,1 g%)
Leukosit :18.100 (4500 11000)
Diff Count : 0/0/0/60/30/10(1-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-
8)
PCV : 34
Trombosit : 406.000 (150.000-450.000)
MCV :80
MCH :26
MCHC :32
GDA :233
FAAL HATI
SGOT : 31,9
SGPT : 36,7
FAAL Ginjal
BUN :12,4
SC :0,87
SERUM ELEKTROLIT
NA :145
K :4,3
CL :106

Problem List Initial
Assesment

Planning
TPL PPL
Anamnesa:
Nyeri pada punggung
Odem
Pus
Myalgia
Anorexia
Subfebris
RPD : DM (+) HT(-)

Pemeriksaan fisik:
Pre Hipertensi

R.Torakal posterior

Odem(+)hiperemi(+)pus(+)

Laboratorium
Hiperglikemia
Azotemia



Abses torakal posterior





DM
Pre hiprtensi


DM
Abses torakal
posterior







PDx:
Kultur pus
Foto thorax
EKG

Ptx:
Umum
Diet G 1900 kkal
Infus RL 2000 cc/ 24 jam
Khusus
Kompres PZ
Abses di usahakan tidak kena air selama
24 jam
Inj.ceftriaxone 2x1
Inj ranitidine 2x1
Glimepiride 4mg 1-0-0
Metformin 2x850mg


Pmx:
Keluhan
Vital Sign
GDA pagi