LAPORAN RESUME UGD

A. Identitas pasien
Nama : Tn. U
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl. Masuk RS : 06/10/2014
No.RM : 00-61-98-75
Dx. Medis : GE dengan dehidrasi sedang, + CAD , + Hipertremi + leukositosis

B. Pengkajian
1. Keluhan utama
Tn. U mengeluh nyeri ulu hati dengan skala nyeri 6, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
mual. Merasa pusing dan ada diare.

2. Riwayat perjalanan penyakit
Tn. U mengalami BAB cair sejak 1 minggu, BAB berwarna merah dan bercampur
lendir..

3. Survey primer
Airway : paten
Breathing : paten , RR : 18 x/mnt
Circulation :
CRT pada ekstremitas bawah >3dtk, TD : 100/70 mmHg, Nadi 80x/mnt,
Suhu : 36,5
0
C, akral hangat, baal/kesemutan ekstremitas bawah
Disability : compos mentis, GCS : 15
Exposure :
tidak ada jejas atau luka di tubuh terutama, tidak ada deformitas, dan
pakaian tertutup

4. Survey sekunder :
Kepala : Tidak ada massa, rambut beruban, teraba lengket dan tercium bau.
Wajah : Bentuk wajah simetris dan tidak ada nyeri tekan.
Mata :
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil: reflek cahaya ( + )
mata kanan dan kiri (2mm/2mm), kesamaan ukuran pupil isokhor.
Telinga : Bentuk telinga simetris. Pasien masih bisa mendengar secara jelas.
Hidung : Hidung simetris, keluaran (-).menggunakan nasal kanul 3liter/menit.
Mulut : tidak ada stomatitis.
Leher : Bentuk simetris, kemampuan menelan masih baik.
Dada :
1) Sistem kardiovaskuler
Suara jantung s1 dan s2
2) Sistem pernapasan
Pasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan, bentuk dada simetris,
Ekspansi paru simetris, Sonor, Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak
ada whezing.
Abdomen :
Bentuk perut simetris, letak umbilicus ditengah, warna kulit sawo matang,
Bising usus 10x/menit, Tidak ada nyeri tekan pada setiap kuadran abdomen,
dan tidak ada distensi abdomen, Suara abdomen saat di ketuk timpani.
Ekstremitas :
Bentuk simetris, kekuatan otot



Integumen : integritas kulit kering, turgor kulit kurang elastis.
5
5
5
5


C. Hasil pemeriksaan diagnostic
Hasil labolatorium tanggal 07 oktober 2014
Nama Hasil Nilai normal
Hematologi rutin
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
MCV / VER
MCH / HER
MCHC / KHER

Kimia klinik
Glukosa sewaktu

Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida


13.0
17.98
35
412
4.40
80
30
37

87


124
3.7
107

(13.2 -17.3 ) g/dL
(3,60-10.60) rbu/ul
40 52 %
150 440 ribu/ul
4.40 5.90 106/Ul
80-100 fL
26 34 pg
32 36 g/dL

70 200 mg/dL


135 -147 mEq/L
3.5 5.0 mEq/L
94 111 mEq/L


D. Analisa data
Data subyektif Data obyektif Masalah
keperawatan
Etiologi
Tn. M mengatakan
tidak dapat masuk
makanan karena
merasa mual.
Mual
Tugor kulit kurang
elastis.
Bising usus
10x/menit.
BAB cair
Devisit volume
cairan
Kehilangan
cairan akti






E. Tujuan dan intervensi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif

DS :
Tn. M mengatakan tidak dapat
masuk makanan karena merasa
mual.

DO:
Mual
Tugor kulit kurang elastis.
Bising usus 10x/menit
BAB cair
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
defisit volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu
dan tempat baik
Jumlah dan irama
pernapasan dalam batas
normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan intravena
adekuat

NIC :
Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin,
albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai
output (50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam