Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal: / / F-PD
1 IDENTITAS PESERTA DIDIK
a Nama Lengkap :
b Jenis kelamin L) Laki-laki P) Perempuan
e Tempat, Tanggal Lahir : , / /
f Agama 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 0) Khon! Hu "hu ##) Lainn$a
g Identitas Orang Tua/Wali
- Nama Ayah : Tahun Lahir
- Nama Ibu : Tahun Lahir
i Alamat Tempat Tinggal :
: T W
!elurahan / "esa :
!#de
$#s

!e%amatan :
!abupaten/!#ta :
$r#&insi :
' N# Telep#n umah : -
N#
($ :

esp#nden, ))))))))),)))))))))**+,-)
.ang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau /is0a
bertanggung 'a0ab se%ara hukum terhadap kebenaran data yang ter%antum*
1*))))))))))))))))))))2