Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien
Nama : An. Syarifudin
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat badan : 33 kg
Alamat : Dsn. Kendang tengah, bangil, pasuruan.
Orang Tua : Moh Kosim, tidak bekerja.
MRS tanggal : 02 agustus 2014
No. RM : 00-23-30-47

B. Anamnesa
Keluhan Utama : Sesak
RPS :
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 5 hari yang lalu, sesak semakin parah
sejak hari ke 3. Sesak nya timbul mendadak, semakin parah jika aktivitas, bahkan saat
duduk pasien masih terasa sesak. Sesak sedikit menurun ketika pasien istrahat dengan
bantal 3 tetapi Aktivitas tidur terasa mulai terganggu sejak 3 hari yang lalu. Sesak disertai
batuk kering 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sebelumnya wajah pasien bengkak,
bengkak sejak 2 minggu yang lalu, muncul pada saat bangun tidur dan hilang pada saat
aktivitas. Sedangkan bengkak pada kaki dan tangan sejak 2 hari yang lalu, timbul
bersamaan sejak sesak. Pasien juga mengaku linu pada kedua lutut, tapi linu tidak
berpindah-pindah, sempat jatuh di kamar mandi. Pasien tidak demam, tidak ada muntah
dan tidak ada diare.

RPD :
Pasien mengaku tidak ada riwayat batuk lama, tidak ada riwayat penyakit asma,
tidak ada riwayat alergi. Pasien sering demam pernah tapi sembuh sendiri dengan obat-
obat panas di apotik. Riwayat sakit tenggorokan disangkal, pasien tidak ingat.

RPK :
Keluarga tidak ada yang sakit batuk lama, tidak ada yang minum obat paru
(TBC). Keluarga tidak ada yang menderita asma dan juga penyakit alergi lain nya.

Riwayat Sosial :
Tempat tinggal di lingkungan bersih, tidak ada pabrik-pabrik disekitar lingkungan
tempat tinggal, tidak ada yang terkena infeksi menular di lingkungan sekitar.

Riwayat pengobatan :
Jika demam atau batuk pilek pasien berobat ke tempat praktek dokter umum.

Riwayat Kelahiran :
Lahir spontan di bidan, berat badan lahir 2700 gr.

Riwayat Imunisasi :
Ibu pasien mengaku pernah vaksin tetapi tidak ingat jenis vaksin apa yang sudah
diberikan.

Riwayat Pemberian makanan
Pasien makan 3 kali sehari, makan nasi dengan lauk bervariasi seperti ikan,
daging, sayur, tahu dan tempe.

C. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : baik
Vital sign :
Temp : 36,7 C. Tensi :90/70mmHg. Nadi : 98x/menit. RR : 36x/menit.
Kepala : a/i/c/d : -/-/-/+, pupil bulat, isokor, edema palpebra +/+
Leher : Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-)
Thorax : Inspeksi = simetris, ictus cordis tak tampak, jejas (-)
Palpasi = gerak nafas simetris, fremitus raba simetris.
Perkusi = paru (sonor), jantung (redup). Cardiomegali(-).
Auskultasi= vesicular, rhonki (+) seluruh lapang paru, wheezing (-).
s1s2 tidak regular, murmur (-), gallop (+)
Abdomen : inspeksi = flat, jejas (-)
Palpasi = supel, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)
Perkusi = tympani.
Auskultasi = bising usus (+) normal
Genitalia : dalam batas normal
Ekstremitas : edema (+) eksteremitas bawah. Anemis (-)

D. Antropometri
BB : 33 kg
LLA : 22 cm
TB : 143 cm
BB/U : < -3SD. Normal BB pada usia 14 tahun adalah 51 kg
TB/U : < -3SD. Normal TB pada usia 14 tahun adalah 163 cm
BB/TB : < -3SD
BBI : 35 kg
%BBI : 94 %
Kesimpulan berdasarkan %BBI terdapat gizi baik. (NCHS, WHO)

E. Pemeriksaan Penunjang
DL, Foto thorax, Mantoux test, ASTO, EKG, LED, GDA, SE, Albumin.

F. Daftar Masalah
Sesak sejak 5 hari
Batuk sejak 7 hari
Bengkak pada wajah
Bengkak pada kaki
Linu-linu di lutut
Gallop
Retraksi
SGOT 140, SGPT 158
DL

Trombosit meningkat (trombositosis)
Leukosit meningkat (leukositosis)

Foto Thorax


Terdapat odem pulmonal.
EKG

Gambar 1

Gambar 2

Gambar 3
Interprestasi :
Irama : Sinus takikardi 150x/menit
PR interval : 0,20s (interval memanjang). normal interval age 14,heart rate 150
=0,9-0,18 s
Axis : left axis deviation
Hipertrofi : -
ASTO (+)400

G. Diagnosa Kerja
- Gagal jantung
- Odem paru
- Demam rematik akut

H. Planning
Suportif :
- O2 nasal
- Infus D5 NS 500 cc/24jam
- Cefotaxim 3x1 g
- Furosemide 3x30 mg
- Santagesik 3x300 mg
- Ranitidine 2x30 mg
- Dobutamin 300 mg dalam NS 50cc, 2 cc/jam
Defenitif :
- Peniciline procaine (PPC) 1.000.000 IU
- Eradikasi sekunder: Penicilin benzatin G 600000 unit IM setiap 3- 4 minggu
atau penicilin V oral 2x250mg sehari sampai minimal 10 tahun sampai umur
40 tahun dan kadang sampai seumur hidup
- Prednisone 5-4-3
- KSR 2x1 tablet
- Tirah baring