1

BAB I
PENDAHULUAN

Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak
sebegitu besar namun wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan
dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan
tunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:89 dan untuk kuadruplet 1:89. Pada tahun
1948, Prawirohardjo mengumumkan diantara 16.288 persalinan terdapat 197
persalinan gemelli dan 6 persalinan triplet. Berbagai faktor mempengaruhi
frekuensi kehamilan kembar seperti ras, hereditas, umur dan paritas ibu.
Bangsa negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar
yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Frekuensi kehamilan kembar juga
berbeda pada tiap Negara. Angka tertinggi ditemukan di Firlandia dan angka
terendah ditemukan di Jepang.
Usia juga mempengaruhi terhadap kehamilan kembar, makin tinggi usia
makin tinggi pula frekuensinya. Namun setelah umur 40 tahun frekuensi kembar
menurun kembali. Paritas ibu juga mempengaruhi kejadian kehamilan kembar.
Berdasarkan uraian diatas, maka penulis tertarik untung membahas kehamilan
kembar (gemelli) dalam makalah ini.











2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli
(2janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya.
Kehamilan multiple terjadi jika 2 atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi
(dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga
membentuk dua embrio ( monozigotik).









Gambar 1. Kehamilan kembar (Gemelli)

2.2 Epidemiologi
Frekuensi kembar monozigot relative konstan diseluruh dunia, yaitu sekitar 4
per 1000 kelahiran. Sebaliknya frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam setiap
ras disuatu Negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000
kelahiran pada ibu berusia diatas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu
berusia 35-40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat suatu kasus kembar siam
untuk setiap 200.000 kelahiran.
a. Ras
Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di Amerika Utara.
Insiden lebih tinggi terjadi diafrika yaitu satu dari 20 kelahiran. Di asia
gemelli jarang terjadi.
3

b. Hereditas
Wanita kembar non identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60
kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki
kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran.
c. Usia maternal dan riwayat kehamilan
Wanita berusia 35-40 tahun dan empat anak atau lebih memiliki kemungkinan
melahirkan anak kembar 3 kali lipat disbanding wanita berusia 20 tahun.
d. Tinggi dan berat badan ibu
Kembar non identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi
dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait
dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri.
e. Obat-obatan penyubur dan kemajuan teknologi
Kehamilan multiple lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi
obat-obatan fertilitas selama manjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene
citrate memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5-12% dan kurang
dari 1% memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hamper 20% kehamilan
akibat konsumsi gonodotropin merupakan kehamilan kembar ganda dan
sekitar 5 % merupakan kembar tripet atau lebih. Risiko kehamilan kembar
juga meningkat pada proses transfer embrio dan superovulasi.

2.3 Fisiologi
Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut :
a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari
janin tungal.
b. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr,
triplet dibawah 2000 gr, quadruplet di bawah 1500 gr dan quintriplet dibawah
1000 gr.
c. Berat badan masing masing dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya
berselisih antara 50 sampai 1000 gr dan karena pembagian sirkulasi darah
tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
d. Pada kehamilan ganda monozigotik:
4

1. Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain,
karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari
perdarahan.
2. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya.
3. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal pada janin yang mendapat darah
lebih banyak terjadi hidramnion, polistermia, edema dan pertumbuhan
yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi,
oligohidrami dan mikrokardia karena kurang mendapat darah.
4. Pada kehamilan kembar dizigotik
Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai
cukup bulan.
Janin yang mati bisa direabsorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau
pada kehamilan yang agak tua. Janin jadi pipih yang disebut fetus
papyraseus atau kompresus.

2.4 Etiologi
Bangsa, herediter, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula
faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih
folikel de graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada
kehamilan kembar.
Pada fertilisasi invitro dapat pula terjadi terjadi kehamilan kembar, jika telur-
telur yang diperoleh dapat dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio
yang kemungkinan dimasukkan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang
lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur , faktor bangsa, herediter,
umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan
kembar itu. Diperkirakan sebaliknya adalah faktor penghambat pada masa
pertumbuhan dini hasil konsepsi.
5

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2
lasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor enghambat terjadi
setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan
kembar dengan 2 amnion, sebelom primitive streak tampak, maka akan terjadi
kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi
kembar dempet dalam berbagai bentuk.

2.5 Klasifikasi Kehamilan Kembar
a. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigot atau
disebut juga kembar identik, homolog atau uniovuler. Jenis kehamilan kedua anak
sama rupanya sama atau bayangan cermin. Mata kuping gigi, rambut, kulit dan
ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak tangan sama atau terbalik satu
terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasanya
karena lokasi daerah motorik dikorteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-
kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion,
dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini
tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1
plasenta, 1 korion dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik, kematian bayi
sangat tinggi karena lilitan tali pusat.










Gambar 2. Pembuahan monozigot dan dizigot
6

b. kehamilan kembar dizigotik
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur
disebut juga heterolog, binovuler atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda
seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2
korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.














Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

c. Conjoined twin superfekundasi dan superfetasi
Conjoined twin atau kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu
dengan laiinya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus (
perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala).
Superfekundasi adalah pembuahan 2 telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang
sama pada dua koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan
demikian ini sulit dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa
bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah
dibuktikan.


7

2.6 Diagnosis
a. Gejala dan tanda
Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya
hidramnion harus diwaspadai. Gangguan yang biasanya akan muncul pada
kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar,
yaitu tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung,
varises konstipasi, hemorrhoid, distensi abdomen dan kesulitan bernafas. Aktifitas
fetus lebih banyak dan persisten. Diagnose kehamilan kembar 75% ditemukan
secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatiakn pada kehamilan kembar antara
lain:
1. Anamnesa
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua kehamilan.
Gerakan janin lebih banyak dirasakan oleh ibu hamil kembar.
Uterus terasa lebih cepat membesar.
Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
2. Inspeksi dan Palpasi
Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya.
Gerakan janin terasa lebih sering
Berat badan ibu bertambah signifikan, namun bukan disebabkan oleh
edema atau obesitas.
Polihidramnion
Ballottement lebih dari 1 fetus.
Banyak bagian kecil yang teraba
Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.
Terdengar denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan.
Palpasi satu atau lebih fetus pada fundud detelah melahirkan satu bayi.
3. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah
menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia
mikrositik hipokrom lebih sering kali muncul pada kehamilan kembar.
8

Para trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi
kemampuan maternal untuk mensuplai Fe.
Pada tes toleransi glukosa seringkali didapat DM gestasiolnal dan
Gestasional Hipoglikemi. Pada kehamilan kembar chorionic gonadotropin
pada urin, estradiol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar
juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa
fetoprotein ibu, meskipun pemeriksaan ini tidak berdiri sendiri.
4. Ultrasonografi
Sonografi dapat dilakukan pada awal minggu 6-7 postmenstrual
dengan vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti kantung
gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar
identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam
bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan
janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus mampu
mendeteksi semua bagian janin.










Gambar 4. Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan
ultrasonografi
b. Diagnosis Pasti
Diagnosis pasti dari gemelli adalah jika ditemukan:
Terabanya 2 kepala, 2 bokong dan satu atau dua punggung.
Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan minimum 10 denyut permenit.
9

Sonogram pada trimester pertama.
Rontgen foto abdomen namun cara ini sudah tidak dilakukan karena
adanya bahaya penyinaran.

2.7 Manifestasi Klinik
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin
pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25%
bayi kembar,, 50% bayi triplet dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu sebelum
kehamilannya cukup bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar
260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.
Kebutuhan ibu dan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah,
sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi
hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada
kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga dapat
menyebabkan partus prematurus, inersia uteri atau perdarahan postpartum.
Frekuensi preeklamsi dan eklamsi juga dilaporkan lebih sering pada
kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan
uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi
setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian
yang tinggi bagi jnin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat
terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema dan varisas pada tungkai
bawah dan vulva.
Oleh karena uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya
inersia uteri. Tetapi keaadaan ini diimbangi oleh bayi yang relative lebih kecil,
sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan
tunggal.

2.8 Penanganan Persalinan
Kehamilan kembar perlu perhatian khusus, rekomendasi untuk
penatalaksanaan impart meliputi 3t yaitu tersedianya tenaga professional yang
mendampingi proses persalinan, tersedianya produk darah untuk transfuse dan
10

tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterine
dan melakukan manipulasi intrauterine. Serta pemberian ampisilin 2 gram juga
disiapkan setiap 6 jam. Jika terjadi persalinan premature untuk mencegah infeksi
neonates. Alangkah lebih baik jika dirumah sakit juga tersedia ultrasonografi. Dan
diperlukan dokter anastesi pada saat pesalinan.
a) Sebelum persalinan
- Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan
mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering ( 1x seminggu pada kehamilan
lebih dari 20 minggu)
- Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya
dihindari karena akan merangsang partus prematurus.
- Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan supaya
terasa lebih ringan.
- Periksa darah lengkap, Hb dan golongan darah.
b) Presentasi dan posisi
Pada kehamilan kembar dokter harus mampu menghadapi semua
kombinasi presentasi janin. Presentasi janin, presentasi yang paling sering
adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang
(18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (85). Hal yang perlu
diperhatikan adalah posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil baik
sebelum maupun selama proses persalinan.
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat
dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong maka
janin pertama dapat partus pervaginam dan janin kedua dapat dilakukan
versi luar sehingga presentasinya kepala kemudian dilakukan partus
pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Apabila presentasi janin
pertama bukan kepala bukan kepala kedua janin dilahirkan perabdominam.
c) Proses persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa jika bayi satu letaknya
mamanjang/membujur. Karena sebagian besar persalinan kembar adalah
premature, maka pemakaian sedative perlu dibatasi. Episiotomy
11

mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan mengurangi
tekanan pada bayi. Setelah bayi pertama lahir segera dilakukan
pemeriksaan luar vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua.
Jika letak janin memanjang selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban
dialirkan perlahan untuk menghindari prolaps funikuli. Ibu dianjurkan
meneran dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri bagian bawah
janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai
kedasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi
pertama.
Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak teratur,
terjadi prolaps funikuli, solution plasenta atau persalinan spontan tidak
terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan
obstetric karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu.
Dalam hal letak lintang dicoba mengadakan versi luar, namun jika tidak
berhasil maka maka segera dilakukan versi ekstraksi tanpa narcosis. Pada
janin letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunampada letak kepala
dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio saesaria dapat dilakukan
pada kehamilan kembar atas indikasi janin pertama letak lintang, prolaps
funikuli dan plasenta previa. Masuknya dua bagian besar dari janin
kedalam panggul sangat luas, kesulitan dengan mendorong kepala atau
bokong yang belum masuk benar kedalam rongga panggul keatas untuk
memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.
Kesulita yang lain mungkin terjadi adalah interlocking. Janin pertama
dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah
bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher janin kedua. Jika
keadaan ini tidak dapat dilepaskan dilakukan dekapitasi atau seksio
saesaria.
Segera setelah bayi kedua lahir ibu disuntik oksitoksin 10 IU dan tinggi
fundus uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka
plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg metergin. Kala IV diawasi secara
cermat dan cukup lama agar perdarahan post partum dapat diketahui dini
dan dapat segera ditangani.
12

d) Interval kelahiran
Interval pada kelahiran bayi pertama dan kedua biasanya 5-15 menit
dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran kedua yang kurang dari 5
menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan.
Sementara kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat
menyebabkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurang volume uterus
dan juga dapat terjadi solution plasenta sebelum bayi dilahirkan.

2.9 Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin paa keadaan hamil kembar lebih besar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada
kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigot 2,5 kali lebih tinggi dari
angka kematian kembar dizigot. Risiko terjadi abortus pada salah satu fetus atau
keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau
keduanya mungkin terjadi. Anemia seringkali ditemukan pada kehamilan kembar
karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak
sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin
menjadi turun.
Frekuensi terjadinya hipertensi, preeklamsi dan eklamsi meningkat pada
kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang jelek
pada kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian paling
umum terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya yang
perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah koagulopati konsumtif berat
yang dapat mengakibatkan disseminated intravascular coaggulopathy.
Berat badan lahir rendah sering ditemukan pada kehamilan kembar disbanding
dengan kehamilan tunggal. Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin yang
terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga memungkinkan
terjadi hambatan pertumbuhan intraurin. Pada kehamilan dicigotik perbedaan
ukuran yang mencolok biasanya disebabkan oleh presentasi yang tidak sama. Satu
tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan dengan
lainnya. Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh abnormalitas umbilikus.

13

2.10 Prognosis
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi daripada kehamilan
tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami
anemia, pre-eklamsi, operasi obstetric dan perdarahan post partum sehingga
prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal dimana
risiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetric
operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi
terutama karena premature, prolaps tali pusat, solution plasenta dan tindakan
obstetric karena kelainan letak janin.
Kematian bayi kedua lebih tinggi daripada bayi pertama karena lebih sering
terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi
prolapsus funikuli, solution plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.



















14

BAB III
KESIMPULAN

1. Kehamilan kembar atau gemelli adalah kehamilan dengan dua janin atau
lebih.
2. Ras, usia, hereditas serta paritas ibu (tinggi dan berat badan ibu) mempunyai
pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur.
3. Untuk mengetahui diagnosis pasti harus dilakukan anamnesa yang cermat,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti USG.
4. Komplikasi pada kehamilan kembar lebih banyak dibandingkan pada
kehamilan tunggal.
5. Persalinan pada kehamilan prinsipnya dapat dilahirkan secara pervaginam
maupun perabdominam semua tergantung atas indikasi.


















15

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG,Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD.
Kehamilan Multi Janin. Dalam, Hatono A, Suyono YJ, Pendit BU. Obstetri
William. Volume 1 edisi 21. Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC, 2006.
2. Liewellyn-Jones D. Kelainan Presentasi Janin. Dalam, Hadyanto, editor edisi
bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6 Hipokrates,
Jakarta.2002.
3. Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam, Wahab AS, editor bahasa
Indonesia. Ilmu Kesehatan Anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta Penerbit buku
kedokteran EGC,2000.
4. Winknjosastro H, Saiffudin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi
ketiga, Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.2006.
5. Mochtar Rustam Sinopsis Obstetri jilid I. Obstetri fisiologi Jakarta EGC.1998.
6. Thomas Jefferson University Hospital. Care and Management of Multiple
Pregnancy. 2007.