KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO.POL. : R/ 005 /VER/VI/2013/Bid DOKKES
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Kota Semarang melalui
suratnya tanggal 12 November 2013 nomor R/513/XI/2013 RESKRIM yang
ditandatangani oleh Refky Juliandry Pangkat Ajun Komisaris Polisi NIP. 76031689
dan diterima pada tanggal 12 November 2013 jam 11.00, maka dengan ini saya dr.
Pamella Arteliana, Sp.F, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang menerangkan bahwa tanggal 12 November 2013, jam 14.00 WIB, di
kamar jenazah RS Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama Nn. Anita Juliana, umur 20
tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan sebelum meninggal sebagai
mahasiswa, alamat tidak diketahui, ditemukan di jalan Majapahit no.52 RT 02/04
dan diduga meninggal dunia yang belum diketahui sebab kematiannya.
HASIL PEMERIKSAAN :
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan
fakta-fakta sebagai berikut:

A. FAKTA

YANG
BERKAITAN
DENGAN
IDENTITAS
JENAZAH :..........................................................
1.
Identitas
Umum
Jenazah :..........................................................................................................
a. Jenis Kelamin
:
Perempuan.....................................................................................
b. Umur
: antara enam belas tahun sampai dua puluh lima
tahun................
c. Panjang badan
:
seratus
enam
puluh
tujuh
sentimeter...........................................
d. Berat badan
:
lima
puluh
enam
kilogram...............................................................
e. Warna kulit
:
putih
,
tampak
pucat......................................................................
f. Ciri rambut
:
hitam,
lurus,
dengan
panjang
52
sentimeter.................................
g. Golongan darah :
A.....................................................................................................
h. Keadaan gizi
:
Keadaan
gizi
baik............................................................................
2. Identitas
khusus
jenazah :...........................................................................................................
.

a. Penutup
: Mayat berbungkus kain biru polos, berbahan
katun......................
b. Pakaian
:......................................................................................
...................
a. Baju
: kaos lengan pendek berukuran M, bermerk ZARA,
berwarna
biru
tua,
tidak
bermotif............................................................................................
b. Celana
: Celana pendek berbahan katun, ukuran M, bermerk
OLD
NAVY,
berwarna
coklat
tua,
bersaku
kosong.......................................................................
c. Celana dalam : Celana dalam berbahan karet ukuran L, bermerk
LASENSA,
berwarna
pink,
penuh
bercak
darah.........................................................................
c. Tato
:
tidak
terdapat
tato
di
tubuh............................................................
d. Jaringan parut
: terdapat garis-garis berwarna keputihan sejajar
dengan garis tengah tubuh terletak di perut bawah ukuran panjang enam
sentimeter
dan
lebar
nol
koma
lima
sentimeter....................................................................................................
........
e. Cacat fisik
:
tidak
ditemukan.........................................................................
f. Perhiasan
: anting-anting dengan hiasan seperti bola berwarna
keperakan

B. FAKTA
1.
2.
3.
4.

YANG
BERKAITAN
DENGAN
WAKTU
TERJADINYA
KEMATIAN..........................................
Lebam mayat
: Terdapat pada tengkuk, pinggang kanan dan kiri
berwarna
merah
keunguan,
tidak
hilang
dengan
penekanan.................................................................................
Kaku mayat
:
anggota
gerak
atas
dan
bawah
sukar
dilawan................................
Pembusukan
:
tidak
ditemukan
pembusukan.........................................................
Suhu tubuh
:
dua
puluh
empat
derajat
celcius
suhu
rectal...................................

C. FAKTA

DARI
PEMERIKSAAN
TUBUH
BAGIAN
LUAR.......................................................................
1. Permukaan
Kulit
Tubuh :..............................................................................................................
a. Kepala
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan...................................................
Daerah berambut
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan...........................................
Wajah
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan....................................................
b. Leher
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan....................................................
c. Bahu
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan....................................................

d. Dada
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan....................................................
e. Punggung
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan....................................................
f. Perut
: terdapat garis-garis berwarna keputihan sejajar
dengan garis tengah tubuh terletak di perut bawah ukuran panjang
enam sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, ditemukan
beberapa luka tertutup berwarna merah kebiruan ukuran terbesar
dengan panjang empat sentimeter, lebar tiga sentimeter, terkecil
panjang
satu
sentimeter
lebar
satu
sentimeter,
tidak
menonjol.........................................
g. Bokong........................................................................................................
..........................
Bokong kanan :
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan...................................................
Bokong kiri :
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan....................................................
h. Dubur:.........................................................................................................
.........................

Lingkaran
dubur
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan..............................................
Liang dubur
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan..............................................
i. Anggota
gerak
: .....................................................................................
...................
Anggota gerak atas : jaringan di bawah kuku berwarna pucat,
telapak tangan berwarna pucat, tidak ada tanda-tanda
kekerasan.................................................
Anggota gerak bawah : jaringan di bawah kuku berwarna pucat,
telapak
kaki
berwarna
pucat,
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan..................................................
2. Bagian
tubuh
tertentu :...........................................................................................................
.....
a. Mata.............................................................................................................
.........................
Alis mata :
berwarna
merah
tebal.....................................................................
Bulu mata :
berwarna
merah
tebal....................................................................
Kelopak mata :
tidak
ada
kelainan...........................................................................
Selaput
kelopak
mata
:
tidak
ada
kelainan................................................................
Selaput bijil mata
:
tidak
ada
kelainan...................................................................
Selaput
bening
mata
:
tidak
ada
kelainan..................................................................

b.

c.

d.

e.

Pupil mata : kanan dan kiri berdiameter nol koma tujuh

sentimeter..................
Pelangi mata
:
sebelah
kanan
dan
kiri
berwarna
cokelat........................................
Hidung.........................................................................................................
..........................
Bentuk hidung :
mancung.........................................................................................
Permukaan
kulit
hidung
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan.....................................
Lubang hidung
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan...................................................
Telinga .........................................................................................................
.........................
Bentuk telinga :
tidak
ada
kelainan...........................................................................
Permukaan
daun
telinga
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan....................................
Lubang
telinga
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan....................................................
Mulut ...........................................................................................................
.........................
Bibir atas :
berwarna
pucat...............................................................................
Bibir bawah
:
berwarna
pucat...............................................................................
Selaput
lendir
mulut
:
berwarna
pucat.....................................................................
Lidah
:
berwarna
pucat...............................................................................
Gigi
geligi..................................................................................................
................
o Rahang atas : gigi delapan kanan dan kiri sudah
tumbuh............................
o Rahang bawah : gigi delapan kanan dan kiri sudah
tumbuh........................
Alat kelamin
:
perempuan.....................................................................................
Bibir kemaluan : bibir besar kemaluan sudah menutupi bibir kecil
kemaluan.........
Kelentit
:
tidak
ditemukan
kelainan................................................................
Liang senggama : tertutup jendalan darah, ditemukan luka terbuka
ukuran panjang dua sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter,
dalam satu sentimeter pada arah jam tiga, tepi luka tidak rata,
batas luka tidak teratur, tebing luka tidak rata, terdapat jembatan
jaringan, berwarna merah kebiruan..................................
Dinding
liang
senggama
:
terdapat
beberapa
luka...................................................

Rambut kelamin:
terdapat
hitam.............................

rambut

kelamin

berwarna

3. Tulangtulang ...............................................................................................................
...............
a. Tulang tengkorak :
tidak
ada
kelainan...........................................................................
b. Tulang belakang
:
tidak
ada
kelainan...........................................................................
c. Tulang-tulang
dada
:
tidak
ada
kelainan..........................................................................
d. Tulang-tulang
punggung
:
tidak
ada
kelainan.................................................................
e. Tualng-tulang
panggul
:
tidak
ada
kelainan....................................................................
f. Tulang
anggota
gerak
:
tidak
ada
kelainan ......................................................................

D. FAKTA

DARI
PEMERIKSAAN
TUBUH
BAGIAN
DALAM...................................................................
1. Rongga
kepala ..............................................................................................................
...............
a. Warna
otak
pucat,
pembuluh
darah
otak
kosong
dan
pucat...........................................
b. Tidak
ada
resapan
darah
dari
kulit
kepala
bagian
dalam.................................................

c. Lekuk otak dan penampang otak tidak ada kelainan

d. Tidak terdapat perdarahan di antara selaput keras otak dan tulang

kepala...................
e. Tidak terdapat pendarahan di bawah selaput lunak otak dan
otak................................
f. Otak besar ukuran panjang enam belas sentimeter, lebar dua puluh
satu sentimeter, tinggi delapan sentimeter, berat seribu tujuh ratus
sembilan puluh tiga gram, terdapat pelebaran pembuluh darah, lekuk
otak besar, parit otak dalam, pada pengirisan tidak terdapat bintik
perdarahan.............................................................................................
g. Otak kecil tampak pucat berwarna putih abu-abu, konsistensi

lunak, berat seratus lima puluh gram, pada pengirisan

penampang
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan .............................................................................................
.........................

2. Leher
bagian
dalam : ...................................................................................................
....
a. Kulit
:
Tidak
ada
resapan
darah,
tidak
ada
kelainan..............................................
b. Lidah
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan .............................................................

c. Saluran
kerongkongan
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan ..................................
d. Saluran tenggorokan : bewarna abu-abu mengkilat, tidak ada
tanda-tanda
kekerasan......................................................................................
.......................
e. Selaput
lendir
tenggorokan
:
Tidak
ada
kelainan.................................................
f. Pembuluh
darah
besar
di
leher
kosong...............................................................
3. Rongga
dada :......................................................................................................
............
a. Tidak
ada
resapan
darah
pada
kulit
bagian
dalam ..............................................
b. Tidak
ada
resapan
darah
pada
dinding
rongga
dada...........................................
c. Di dalam rongga dada tidak ditemukan darah atau jendalan atau
cairan...........
d. Tidak ditemukan perlekatan selaput-selaput paru kanan dengan
dinding
rongga
dada
dan sekat rongga
dada
dan
perut...................................................
Paruparu ..............................................................................................
..............
o Paru-paru kanan: Terdiri dari tiga bagian, berwarna pucat,
ukuran panjang sembilan belas sentimeter, lebar sebelas
koma lima sentimeter,dan tinggi sembilan sentimeter, berat
empat ratus tujuh puluh delapan gram. Pada pengirisan tidak
ada tanda-tanda kekerasan, perabaan seperti busa...........
o Paru-paru kiri : Terdiri dari dua bagian, berwarna pucat,
ukuran panjang sembilan belas sentimeter, lebar sebelas
koma lima sentimeter,dan tinggi sembilan sentimeter, berat
tiga ratus sembilan puluh gram. Pada pengirisan tidak ada
tanda-tanda kekerasan, perabaan seperti busa...........
Jantung : .......................................................................................
.......................
Permukaan jantung tidak diliputi lemak, berwarna gelap,
tampak pembuluh vena besar dan bendungan serta
pelebaran jantung kanan. Keduanya penuh terisi darah yang
berwarna merah gelap dan cair, tidak ada bekuan darah.
Ukuran panjang jantung dua belas sentimeter, lebar delapan
koma lima sentimeter, tinggi empat sentimeter. Berat

jantung dua ratus sembilan puluh gram, tebal otot jantung

satu
setengah
sentimeter.................................................................................
...................
Panjang lingkar katup antara serambi dan bilik kanan dua
belas sentimeter, tebal otot bilik kanan satu sentimeter,
panjang penggantung otot jantung tiga koma tujuh
sentimeter, lebar satu koma tiga sentimeter, perabaan
kenyal, katup tidak ada kelainan, lingkar katup pembuluh
nadi paru tujuh koma delapan sentimeter, lingkar katup
serambi kiri sembilan koma enam sentimeter, tebal otot bilik
kiri satu sentimeter, lingkar katup pembuluh nadi utama
jantung tujuh koma tujuh sentimeter. Pembuluh nadi jantung
tidak
mengalami
penyempitan.............................................

4. Rongga
perut
:
...................
............
Dinding rongga perut tidak ada tanda-tanda kekerasan, tirai
usus
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan.....................................................................................
.
Usus
halus
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan...........
Usus
besar
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan...........
Usus
buntu
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan.............
Hati berwarna merah pucat, permukaan rata, tepi tajam,
perabaan kenyal, berat seribu dua ratus gram, panjang dua
puluh lima sentimeter, lebar sebelas koma lima sentimeter,
tebal tiga sentimeter, pada pengirisan tidak ada tanda-tanda
kekerasan...
.......................
Limpa tampak pucat, lisut, ukuran panjang delapan koma enam
sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal dua sentimeter, berat
lima puluh delapan gram, pada pengirisan tidak ada tandatanda kekerasan .................................
Lambung berwarna pucat, permukaan licin, tepi rata, perabaan
kenyal, panjang lengkung besar empat puluh
sentimeter,
panjang lengkung kecil dua puluh satu sentimeter. Dinding
dalam lambung licin dan rata. Berat dua ratus empat puluh
gram. Pada pengirisan keluar sedikit cairan berwarna
kekunningan,
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan.
.................

Ginjal :..........................................................................................
.......................
o Kanan: berat delapan puluh gram , permukaan licin, panjang
dua belas sentimeter, lebar enam koma lima sentimeter,
tinggi dua koma tujuh sentimeter, perabaan kenyal,
bersimpai lemak tipis, mudah dilepas, warna pucat, pada
pengirisan tidak ada tanda-tanda kekerasan................
o Kiri : berat tujuh puluh enam gram , permukaan licin,
panjang sepuluh koma sembilan sentimeter, lebar tujuh
koma delapan sentimeter, tinggi dua koma enam
sentimeter, perabaan kenyal, bersimpai lemak tipis, mudah
dilepas, warna pucat, pada pengirisan tidak ada tanda-tanda
kekerasan
................................................................................
......

5. Rongga
panggul
:
..................................
...............
a. Kandung kencing : Terisi air kencing. Pada penampang irisan
tidak ada kelainan
b. Rahim : Ukuran membesar melebihi tulang kemaluan, tampak
adanya sisa jaringan dalam rahim, terlihat adanya gumpalan
darah sekitar 200 mililiter...
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN YANGLAIN??
........................
Tes kehamilan diambil dari air kencing pada jenazah ditemukan
positif.....
KESIMPULAN..................................................................................
......................................
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut
maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah perempuan, kurang
lebih dua puluh
tahun, panjang badan seratus enam puluh tujuh
sentimeter, berat badan lima puluh lima kilogram, warna kulit putih, rambut
berwarna hitam, lurus, pendek. Didapatkan tanda-tanda perdarahan dari
rahim, ditemukan adanya sisa jaringan dalam rahim, ditemukan luka tumpul
berupa luka memar di perut bawah, ditemukan luka tumpul berupa luka
robek pada liang senggama dan luka lecet pada dinding liang senggama.
Sebab kematian dikarenakan kehilangan darah yang banyak.

PENUTUP........................................................................................
.....................................
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai
dokter...................................................................

Semarang, 12 November
2013
Dokter yang memeriksa,

dr. Pamella Arteliana, Sp.KF