Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

Peritonitis Difus

STASE ILMU BEDAH
RSUD CIANJUR

DISUSUN OLEH
Rahmi Dwi Winarsih 2010730087

Pembimbing: dr. H. Lili K. Djoewaeny, Sp.B

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2014
Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Usia : 17 Tahun
Status : Belum menikah
Alamat : Kp. Leuweung Konde, Kec. Ciranjar
Tgl. MRS : 06 Juli 2014
Tgl. Pemeriksaan : 06 Juli 2014

AUTOANAMNESIS
Keluhan Utama:
Nyeri perut keseluruhan sudah 3 hari.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Os datang ke IGD RSUD Cianjur mengeluh nyeri perut keseluruhan sudah 3 hari. 5
hari yang lalu os merasakan nyeri di ulu hati lalu ke perut kanan bawah disertai mual (+),
muntah 5x/hr (+), nafsu makan menurun (+) dan demam (+) terus menerus yang dirasakan
selama 2 hari. Lalu, os mengeluh perut terasa kembung (+), tidak bisa BAB (+), kentut (+)
dan BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riw. trauma (-).
Riwayat Penyakit Keluarga:
Dikeluarga tidak ada yang mengalami seperti ini.
Riwayat Pengobatan:
Os mengaku belum pernah berobat.
Riwayat Alergi:
Tidak ada keluhan/riwayat alergi.
Riwayat Psikososial:
Sebelum nyeri perut yang dirasakan sekarang, os mengaku sering makan makanan
yang pedas. Os mengaku tidak merokok dan mengonsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
2. Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,8C
3. Status Generalisata
Kepala {normocephal, rambut warna hitam, rontok (-)}
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : tidak tampak adanya deformitas, tidak tampak adanya sekret, tidak
tampak adanya perdaharan/epistaksis/rhinorhagic
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi
Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal
fremitus teraba sama pada kedua lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I dan II
murni regular, murmur (-), gallops (-)

Abdomen
Inspeksi : distensi abdomen (+), scar (-)
Auskultasi : bising usus menurun (+) 4x/mnt
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi : nyeri tekan (+), defans muskular (+), hepatomegali (-)
splenomegali (-)

Ekstremitas atas: akral hangat, RCT < 2 detik
Ekstremitas bawah: akral hangat, RCT < 2 detik
Rectal touche: tonus sphincter ani baik, mukosa licin, ampula rekti tidak kolaps, tidak
ada nyeri, pada handscoon feses (+), darah (-).
4. Status Lokalis
e/r abdomen

Inspeksi : distensi abdomen (+)
Auskultasi : bising usus menurun (+) 4x/mnt
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi : nyeri tekan (+), defans muskular (+)
5. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Cianjur dengan keluhan nyeri perut keseluruhan sudah 3
hari. 5 hari yang lalu os merasakan nyeri di ulu hati lalu ke perut kanan bawah disertai
+
+
+
+ +
+
+ +
+
mual (+), muntah 5x/hr (+), nafsu makan menurun (+) dan demam (+) terus menerus yang
dirasakan selama 2 hari. Lalu, os mengeluh perut terasa kembung (+), tidak bisa BAB (+),
kentut (+) dan BAK lancar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital: TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit,
RR 20x/menit dan Suhu 37,8C. Status generalis dalam batas normal (kecuali abdomen).
Status lokalis e/r abdomen didapatkan adanya distensi abdomen, bising usus menurun
4x/mnt, nyeri tekan dan defans muscular.
6. Differential Diagnosis
1. Peritonitis difus e.c. appendicitis perforasi.
2. Peritonitis difus e.c. thypoid perforasi.
3. Peritonitis difus e.c. ulkus peptikum.
7. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi lengkap
Tanggal 6 Juli 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Leukosit 14.4 4.8 10.8 10
-3
/uL
Foto polos abdomen
8. Analisa Kasus
- Laki-laki
- Usia 17 tahun
- Mengeluh nyeri perut keseluruhan sudah 3 hari
- 5 hari yang lalu os merasakan nyeri di ulu hati lalu ke perut kanan bawah
- Disertai mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun (+) dan demam (+) terus
menerus yang dirasakan selama 2 hari
- Mengeluh perut terasa kembung (+), tidak bisa BAB (+), kentut (+)
- Status lokalis: distensi abdomen, BU menurun (+) 4x/mnt, nyeri tekan seluruh
kuadran abdomen, defans muskular
9. Working Diagnosis
Peritonitis difus e.c. appendicitis perforasi
10. Rencana Penatalaksanaan
Terapi khusus: laparatomy eksplorasi+appendectomy
Terapi umum: resusitasi cairan dan elektrolit, antibiotik, dekompresi

Tinjauan Pustaka

A. Definisi
Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput organ
perut (peritoneum). Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang membungkus organ
perut adn dinding perut dalam. Lokasi peritonitis bisa terlokalisir atau difus, riwayat akut
atau kronik dan patogenesis disebabkan oleh infeksi atau aseptik. Peritonitis merupakan
suatu kegawatdaruratan yang biasanya disertai dengan baktericemia atau sepsis. Apabila
tidak ditemukan sumber infeksi pada intraabdominal disebut peritonitis primer.
Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis atau peradangan
infeksi pada usus buntu (apendiks) yang terletak di perut kuadran kanan bawah.
Walaupun apendisitis dapat terjadi pada setiap usia, namun paling sering terjadi pada
remaja dan dewasa muda, angka mortalitas penyakit ini tinggi sebelum era antibiotik.

B. Anatomi
Abdomen adalah rongga terbesar dalam tubuh. Dinding perut mengandung
struktur muskulo aponeurosis yang kompleks. Dibagian belakang, struktur ini melekat
pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga, dan di bagian bawah melekat pada tulang
panggul. Dinding perut terdiri atas beberapa lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapisan kulit
yang terdiri dari:
1. Kutis.
2. Subkutis.
- Fascia superfisial (fascia camper).
- Fascia profunda (fascia scarpa).
3. Otot dinding perut.
a. Kelompok ventrolateral
- Tiga otot pipih: Musculus obliquus abdominis eksternus, Musculus obliquus
abdominis internus, Musculus transversus abdominis.
- Satu otot vertikal: musculus rectus abdominis.
b. Kelompok posterior: musculus psoas major, musculus psoas minor, musculus
iliacus, musculus quadratus lumborum.
4. Fascia tranversalis.
5. Peritoneum.

Regio-regio abdomen dan organ-organnya:

Hypochondrium dextra, yaitu regio kanan atas: Hepar dan Vesica fellea
Epigastrium, regio yang berada di ulu hati: Gaster, Hepar, Colon transversum
Hypochondrium sinistra, regio kiri atas: Gaster, Hepar, Colon Transversum
Lumbaris dextra, regio sebelah kanan tengah: Colon ascendens
Umbilicalis, regio tengah: Intestinum tenue, Colon transversum
Lumbaris sinistra, regio sebelah kiri umbilikalis: Intestinum tenue, Colon descendens
Inguinalis/Iliaca dextra, regio kanan bawah: Caecum, Appendix vermiformis
Hypogastrium/Suprapubicum, regio di tengah bawah: Appendix vermiformis,
Intestinum tenue, Vesica urinaria
Inguinalis/Iliaca sinistra, regio kiri bawah: Intestinum tenue, Colon
descendens, Colon sigmoideum

Dinding abdomen dilapisi oleh peritoneum parietal yang merupakan membrana
serosa tipis yang terdiri atas selapis mesotel yang terletak pada jaringan ikat dan
melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietal yang melapisi rongga pelvis.
Peritoneum dibagi dua:
1) Peritoneum pars parietal, yang melapisi dinding internal abdominal serta mendapat
suplai neurovaskular dari regio dinding yang dilapisinya.
2) Peritoneum pars visceral, yang melapisi organ intraperitoneal dan mendapat suplai
neurovaskular dari organ yang ditutupinya.

Organ peritoneal adalah organ yang ditutupi oleh peritoneum pars visceral,
diantaranya: hati, spleen, gaster, duodenum pars bulbosa, jejunum, ileum, colon
transversum, colon sigmoid, rektum pars superior. Organ retroperitoneal terdiri dari
ginjal, kelenjar adrenal, pankreas, sisa duodenum, colon ascenden dan descenden.
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm
(kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan
melebar pada bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut,
lebar pada pangkalnya dan melebar pada bagian ujung apendiks terletak intraperitoneal.
Kedudukan ini memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada
panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak
retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau di tepi lateral
kolon asendens.
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika
superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X.
Perdarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa
kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks
akan mengalami gangren.

C. Etiologi
Infeksi peritoneal diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Peritonitis primer
Disebabkan oleh invasi bakteri hematogen dari organ peritoneal atau
monomikrobial. Penyebab paling sering peritonitis primer adalah spontaneous
bacterial peritonitis akibat penyakit hepar kronis. Kira- kira 10-30% pasien dengan
sirosis hepatis dengan asictes akan berkembang menjadi peritonitis bacterial.
2. Peritonitis sekunder
Penyebab peritonitis sekunder polimonobakterial. Sering terjadi pada
appendicitis, perforasi gaster, kolon akibat diverkulitis, volvulus.
3. Peritonitis tersier
Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman dan akibat
tindakan operasi sebelumya.

Penyebab apendisitis akut yang paling sering adalah terjadinya obstruksi lumen.
Obstruksi lumen biasanya diakibatkan oleh fekalit (batu tinja), hyperplasia jar limfe,
tumor apendiks dan parasit yang ada di usus besar. Parasit yang berperan menyebabkan
obstruksi adalah cacing ascaris dan strongiloides species.
Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah
serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan
menaikkan tekanan intralumen, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks
dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan
mempermudah timbulnya apendisitis.

D. Patofisiologi
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi
akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya: apendisitis, salpingitis),
ruptur saluran cerna atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi
adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan
stafilokokus dan streptokokus sering masuk dari luar.
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat
fibrinosa. Abses terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu
dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya
menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang
kelak dapat mengakibatkan obstruksi usus.
Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila
infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis
umum, aktifitas peristaltik berkurang, usus kemudian menjadi atoni dan meregang.
Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok,
gangguan sirkulasi, dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung
usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan
mengakibatkan obstruksi usus.
Pada apendisitis disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh fekalit atau
dengan benda asing. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa
mengalami bendungan, makin lama mukus tersebut semakin banyak, sehingga elastisitas
dinding apendiks mengalami peningkatan tekanan intra lumen dan menghambat aliran
limfe dan mengakibatkan edema, lalu menganggu aliran arteri sehinga terjadi infark
dinding apendiks diikuti dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks sehingga
menimbulkan perforasi dan akhirnya mengakibatkan peritonitis lokal atau difus.
Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup
apendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa sehingga terbentuk massa
periapendikular. Apabila terjadi pernanahan maka akan terbentuk suatu rongga yang
berisi nanah di sekitar apendiks disebut abses periapendikular.
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya.
Perlengketan ini dapat menimbulkan serangan berulang di perut kanan bawah disebut
dengan apendisitis rekurens. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan
dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.

E. Gejala
1. Nyeri abdomen
Nyeri abdomen merupakan gejala yang selalu ada pada peritonitis. Nyeri
biasanya datang dengan onset tiba-tiba, hebat pada penderita dengan perforasi
nyerinya didapatkan pada seluruh bagian abdomen.
Seiring dengan berjalannya penyakit, nyeri dirasakan terus-menerus, rasa
seperti terbakar dan timbul dengan berbagai gerakan. Nyeri lebih terasa pada daerah
dimana terjadinya peradangan peritoneum. Menurunnya intesitas dan penyebaran dari
nyeri menandakan adanya lokalisasi dari proses peradangan, ketika intesitasnya
bertambah meningkat disertai dengan perluasan daerah nyeri menandakan penyebaran
dari peritonitis. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti jalan,
bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti
palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya.
2. Dinding perut akan terasa tegang (defans muskular), biasanya karena mekanisme
antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasi yang menyakitkan,
atau bisa pula tegang karena iritasi peritoneum.
3. Anoreksia, mual, muntah dan demam
Pada penderita ditemukan gejala anoreksia, mual, muntah. Penderita diikuti
badan terasa demam dan mengigil hilang timbul. Meningkatnya suhu tubuh dapat
mencapai 38C sampai 40C.

4. Facies hipocrates
Pada peritonitis berat dapat ditemukan fascies hipocrates. Gejala ini termasuk
ekspresi yang tampak gelisah, pandangan kosong, dan muka tampak pucat.Peritonitis
dengan facies hiprocrates biasanya pda stadium pre terminal. Hal ini ditandai dengan
posisi mereka berbaring dengan lutut difleksikan dan respirasi interkosta yang terbatas
karena gerakan dapat menyebabkan nyeri pada abdomen.
5. Syok
Syok dapat terjadi oleh dua faktor. Yang pertama akibat perpindahan cairan
intravaskular ke cavum peritoneum atau ke lumen dari intestinal. Yang kedua
disebabkan terjadinya sepsis generalisata.

F. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Ini merupakan tes yang paling sederhana dilakukan adalah hitung sel darah dan
urinalisis. Pada kasus peritonitis hitung sel darah putih lebi dari 20.000/mm. Pada
perhitungan diferensial menunjukan pergeseran ke kiri dan dominasi oleh
polimononuklear yang memberikan bukti adanya peradangan, meskipun jumlah
leukosit tidak menunjukkan peningkatan yang nyata.
2. Radiologi
Pemeriksaan radiologi pada peritonitis adalah dilakukan foto thoraks PA lateral
serta foto polos abdomen. Pada foto thoraks dapat menunjukkan gambaran proses
pengisian udara di lobus inferior yang menunjukkan proses intraabdomen. Pada foto
polos diafragma dapat terlihat terangkat pada satu sisi atau keduanya akibatnya
adanya udara bebas dalam cavum peritoneum. Pada pemeriksaan foto polos abdomen
dijumpai asites, tanda-tanda obstruksi usus berupa air-udara dan kadang-kadang udara
bebas (perforasi). Biasanya lambung, usus halus dan kolon menunjukkan dilatasi
sehingga menyerupai ileus paralitik. Usus-usus yang melebar biasanya berdinding
tebal.

G. Penatalaksanaan
Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang
dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna
dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dan
sebagainya) atau penyebab radang lainnya.
Terapi antibiotika harus diberikan sesegera setelah diagnosis peritonitis bakteri
ditegakkan. Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah
jenisnya setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana
yang dicurigai menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas juga merupakan
tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan,
karena bakteremia akan berkembang selama operasi.
Penatalaksanaan peritonitis secara kausal ialah eradikasi kuman yang
menyebabkan radang di peritoneum. Secara non-invasif dapat dilakukan dengan drainase
abses dan endoskopi perkutan, namun yang lebih umum dilakukan ialah laparotomi
eksplorasi rongga peritoneum.
Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi
laparotomi. Operasi ini untuk mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri. Insisi
yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke
seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi
ditujukan diatas tempat inflamasi. Teknik operasi yang digunakan untuk mengendalikan
kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal. Pada
umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup,
mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi.















Daftar Pustaka

Towsend, M. Jr, dkk. 2008. Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State of America
Cole et al. 1970. Cole and Zollinger textbook of Surgery 9
th
edition. Appelton-Century Corp
Fauci et al. 2008. Horrisons Principal of Internal Medicine Volume 1. McGraw hill
Brunicardi, F. Charles, dkk. Schwartzs Principles of Surgery Eight Edition
Zinner M. Dkk. 1997. Abdominal Operations tenth editions. United States of America

Anda mungkin juga menyukai