Anda di halaman 1dari 6

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

FELLOW OF THE INDONESIAN SOCIETY OF INTERNAL MEDICINE


(FINASIM)
I. DATA PRIBADI

Nama depan : Nama akhir : NPA PAPDI:
Nama untuk medali (max. 10 karakter, ditulis tanpa Gelar) :
Institusi : Departemen :
Alamat Rumah :
Kta : Prpinsi: Ne!ara : Kde Ps :
N."P : #ax : $mail :
%!l&'ln&%hn (ahir: )enis Kelamin : (aki*laki
Perempuan
II. PENDIDIKAN
+hn diisi se,ara -elas dan akurat. (.atatan : )ika ada urutan /an! terpisah, mhn
!unakan halaman terpisah untuk menandai akti0itas &tempat&1aktu, termasuk arsip
i-asah).
Dkter
2mum
Nama 2ni0ersitas Alamat
2ni0ersitas
%ahun +asuk %ahun
Kelulusan
Dkter
3pesialis
III. INFORMASI SERTIFIKASI
(isensi Pen!esahan Praktek +edis (3%R) saat ini:
4aktu Pen!esahan :
IV. PENDIDIKAN PASCA SARJANA
FORMULIR APLIKASI FINASIM 2014
(semua kolom harus diisi lengkap oleh pemohon)
Nama dan Alamat Institusi 3p5 4ila/ah
3pesialisasi
%en!!an!
1aktu
(ama (dalam
tahun)
V. KEGIATAN PROFESI TERBARU
Ke!iatan Ilmiah diluar Rumah 3akit, sesuai krnl!is 1aktu
( minimal 6 tahun terakhir )
Nama dan (kasi
Institusi
Psisi atau Gelar %en!!an! 4aktu (ama (dalam tahun)
Ke!iatan Ilmiah di Rumah 3akit& Ke!iatan Akademik, sesuai krnl!is 1aktu
( minimal 6 tahun terakhir )
Nama dan (kasi
Institusi
Psisi atau Gelar %en!!an! 4aktu (ama (dalam tahun)
3erti7kat 3u83pesialis %an!!al
Kardil!i
Gastrenterl!i
Reumatl!i
Aler!i Imunl!i
Pulmnl!i
"epatl!i
"ematl!i 9nkl!i
+edik
Pen/akit %rpik In:eksi
+eta8lik $ndkrinl!i
Dia8etes
Psiksmatik
Gin-al "ipertensi
Geriatri
Ke!iatan pela/anan mas/arakat (seperti : 8akti ssial, pem8i,ara di media massa
(t0&radi), dll)
( minimal 6 tahun terakhir )
%uliskan (0) Deskripsi Peker-aan 2tama
Praktek Pri8adi
Rumah 3akit Pemerintah
Praktek Knsultan
Praktek +ulti 3pesialis
#akultas Kedkteran
3e8utkan Nama Rumah 3akitn/a:
Rumah 3akit Nn Pemerintah
3e8utkan Nama Rumah 3akitn/a :
(ainn/a, se8utkan :
1. Apakah Anda mempun/ai 3urat I-in Praktek /an! masih tertunda, 8erakhir, atau
8aru se8a!ian;
<a
%idak
)ika <a, -elaskan selen!kapn/a dalam halaman terpisah
5. Apakah Anda pernah menerima penlakan hak se8a!ai kar/a1an Rumah 3akit;
<a
%idak
)ika <a, -elaskan selen!kapn/a dalam halaman terpisah
6. Apakah Anda pernah melakukan suatu tindakan /an! mela1an terhadap
perhimpunan kedkteran, institusi akademik& pemerintahan;
<a
%idak
)ika <a, -elaskan selen!kapn/a dalam halaman terpisah
=. Apakah Anda pernah men-adi narapidana atau se8a!ai tersan!ka tindak pidana
8erat atau kasus ke-ahatan lainn/a;
<a
%idak
)ika <a, -elaskan selen!kapn/a dalam halaman terpisah
>. Apakah ter,atat melan!!ar etik leh +K$K, disiplin leh +KDKI dan "ukum leh
Pen!adilan /an! terkait den!an pr:esi dkter ;
<a
%idak
)ika <a, -elaskan selen!kapn/a dalam halaman terpisah
VI. PUBLIKASI ILMIAH (Ji! A"!# $%&%' "i(!$)i*!' +,-!.!i 'i(!i /!$-!&!')
Da:tar pu8likasi Anda harus diatur 8erdasarkan : 1) (em8ar pu8likasi dalam -urnal ,
5) %ext8k,
6) Pu8likasi a8strak, =) (ain*lain. Pastikan keakuratan setiap pu8likasi.
'erikan tanda ,ek dalam ktak :
'i8li!ra7 terkirim 3a/a tidak men!irim
VII. KEANGGOTAAN PERKUMPULAN KEDOKTERAN
Nama Perkumpulan
Kedkteran
Alamat 3ekretariat )a8atan
VIII. INFORMASI SPONSOR
S,/i!) ),'"!0/!* &!*1+ $,$)1'2!i *,0,*,'+i "!*i 2 ("1!) %*!'. Fellow of
Indonesian Society of Internal Medicine# +!(!& +!/1 *,0,*,'+i'2! !"!(!&
K,/1! PAPDI C!-!'. +,/,$)!/.
(3AJIB MELAMPIRKAN SURAT REFERENSI YANG DITANDATANGANI ASLI OLEH
PEMBERI REFERENSI)
Nama (en!kap Re:erensi I:
Alamat Institusi :
%elepn Kantr :
Alamat $*+ail :
Nama (en!kap Re:erensi II :
Alamat Institusi :
%elepn Kantr :
Alamat $*+ail :
I4. PENGECEKAN DOKUMEN
M!+i'.5$!+i'. "%1$,' &!*1+ (,'.!) -,+,*/! !)(i!+i'2!. A)!-i(! /i"!
(,'.!) /i"! "!)!/ "i/,*i$!.
M,'.i+i 0%*$1(i* !)(i!+i FINASIM
F%/%%)i !*/1 !'..%/! PAPDI /,*-!*1 (/,*"!0/!* +,-!.!i !'..%/!
PAPDI6 (1(1+ $,'7!"i I'/,*'i+ $i'i$!( 8 /!&1' 2!'. (!(1)
F%/% K%)i I7!+!& S),+i!(i+ "!' !/!1 S1-+),+i!(i+
F%/% %)i S,*/i9!/ K,.i!/!' I($i!& ($i'i$!( 1 !(i '!+i%'!( "!'
$i'i$!( 8 !(i *,.i%'!(6 :i(!2!& "!(!$ 8 /!&1' /,*!&i*)
F%/% %)i S,*/i9!/ K,.i!/!' A!",$i
F%/% %)i "!0/!* )1-(i!+i i($i!& 6 ),',(i/i!' ((i&!/ %(. )1-(i!+i)
F%/%%)i -1/i ,!/i0!' $,'.i1/i ,.i!/!' %*.!'i+!+i )*%0,+i
( +,-!.!i ,/1! !/!1 ),'.1*1+ ) "!' !/!1 ,.i!/!' %*.!'i+!+i
,$!+2!*!!/!'6 ),'.!-"i!' $!+2!*!!/ "!' !/!1 ,.i!/!'
,)!'i/i!!' "!(!$ RS !/!1 %*.!'i+!+i.
D1! S1*!/ R,0,*,'+i
M,(!1!' ),$-!2!*!' i1*!' *1/i' ,!'..%/!!' PAPDI
F%/% "i*i 4 ; < = 2 (,$-!* ("!(!$ -,'/1 softcoy !/!1 !ardcoy)
P,$-!2!*!' 1'/1 -*,>,/ "!' %'>%!+i FINASIM ,)!"! PB PAPDI
+,-,+!* R).2.000.000#5 +,/,(!& /,(!& "i'2!/!!' (1(1+ +,(,+i FINASIM
4. SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN
3a/a men/atakan 8ah1a semua in:rmasi /an! ada di dalam lamaran ini dan se!ala
ma,am dkumen /an! terlampir adalah akurat dan sesuai den!an kuali7kasi /an!
sa/a 8utuhkan untuk men-adi Fellow of The Indonesian Society of Internal Medicine.
3a/a men/atakan 8ah1a sa/a setu-u -ika INA3I+ (Indonesian Society of Internal
Medicine) dapat mem0eri7kasi data*data /an! telah sa/a lampirkan. )ika sa/a terpilih,
sa/a setu-u dan 8ersedia men!ikuti aturan*aturan /an! telah ditetapkan leh INA3I+
(Indonesian Society of Internal Medicine)
%anda %an!an Penda:tar %an!!al
4I. INFORMASI PEMBAYARAN (P,$-!2!*!' "i(!1!' +,/,(!& ),'.1$1$!'
(1(1+ +,(,+i)
'ia/a pelantikan&Kn0kasi #INA3I+ dikenakan se8esar : R). 2.000.000#5 ("1! 71/!
*1)i!&)
#asilitas :
* 3erti7kat
* +akan +alam 5 9ran!
* Pin #ell1
* +edali
* #t ukuran 10R, 5 lem8ar
%rans:er 'ank
P'.PAPDI
'ank +andiri .a8an! R3.+
N A,,: 155*000*00?651*>
'ukti trans:er pem8a/aran di :ax ke : (051) 61@5?05>
A(!$!/ S,*,/!*i!/ PB PAPDI :
)l. 3alem8a I N.55 D, Kel. Kenari, Ke,. 3enen, )akarta Pusat
%elp : (051) 61@5?05>, 61@5?05A, 61@5?05B C #ax : (051) 61@5?05?
$mail : p8DpapdiEind.net.id, 4e8site : 111.p8papdi.r!
4II. PENGUMUMAN
* F%*$1(i* !)(i!+i FINASIM "!)!/ "i!'/!* (!'.+1'.6 "ii*i$ , S,*,/!*i!/ PB
PAPDI
* F%*$1(i* "!)!/ "i "%:'(%!" "i :,-+i/, PB PAPDI = :::.)-)!)"i.%*.
* F%*$1(i* "!' -,*!+ !"$i'i+/*!+i "i/,*i$! S,*,/!*i!/ PB PAPDI )!(i'.
(!$-!/ /!'..!( 2? J1(i 2014
(F%*$1(i* "!' -,*!+ !"$i'i+/*!+i 2!'. "i/,*i$! S,*,/!*i!/ +,/,(!&
/!'..!( 2? J1(i 2014 !!' "i)*%+,+ 1'/1 ),'"!0/!*!' FINASIM /!&1' 201?)
* P,'.1$1$!' L1(1+ S,(,+i FINASIM )!"! +!!/ P,$-1!!' PIN 4II PB PAPDI
/!'..!( ? S,)/,$-,* 2014 "i S1*!-!2!