Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN
Latar belakang
Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan
mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan
terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita.
1
Dengan perbaikan pelayanan kesehatan baik dalam segi pencegahan maupun
pengobatan, harapan hidup manusia menjadi semakin panjang, sehingga jumlah
manusia berusia lanjut (manula) akan bertambah besar. Di Indonesia, persentase
orang yang berumur >50 tahun adalah 9,64% dari jumlah penduduk. Para manula ini
mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan dalam anestesia dan pembedahan,
karena terdapat kemunduran sistem fisiologis dan farmakologi sejalan dengan
penambahan usia. Kemunduran ini mulai jelas terlihat setelah usia 40 tahun. Dalam
suatu penelitian di Amerika, diduga, setelah usia 70 tahun, mortalitas akibat tindakan
bedah menjadi 3 kali lipat (dibandingkan dengan usia 18-40 tahun) dan 2% dari
mortalitas ini disebabkan oleh anestesia. Batas usia seseorang disebut manula tidak
pasti, karena kecepatan proses menjadi tua setiap individu tidak sama. Akan tetapi
biasanya kita sudah harus waspada terhadap kelainan akibat proses petuaan pada
pasien yang berumur 50-60 tahun. Di atas usia 65 tahun biasanya sudah mulai jelas
kelainan fisiologi akibat proses ketuaan.
1






BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Geriatri
Geriatri atau Lanjut Usia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek
klinis dan penyakit yang berakitan dengan orang tua. Dikatakan pasien geriatri
apabila :
a. Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan makin meningkatnya usia
b. Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif
c. Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila :
1. Ketergantungan pada orang lain
2. Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan kemasyarakatan karena
berbagai sebab.
d. Hal-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (homeostasis) yang
progresif.
Batasan lanjut usia menurut WHO
1. Middle age (45-59 th)
2. Elderly (60-70 th)
3. Old/lansia (75-90 th)
4. Very Old/sangat tua (>90 th)
(1)

Perubahan Fisiologis
Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan
mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan
terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita.
Dengan begitu manusia secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap
infeksi dan akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural
yang disebut penyakit degeneratif (hipertensi, aterosklerosis, DM, dan kanker).
Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi penyakit
penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum pada usia lanjut
terjadi penurunan cairan tubuh total, lean body mass dan juga menurunnya
respon regulasi termal, yang mengakibatkan mudah terjadinya intoksikasi obat
dan juga mudah terjadi hipotermia.
1

Sistem Kardiovaskuler
Penting untuk membedakan antara perubahan pada fisiologi yang normalnya
menyertai proses penuaan dan patofisiologi dari penyakit yang umum pada populasi
geriatri. Penurunan dari elastisitas arterial yang disebabkan oleh fibriosis adalah
bagian dari proses penuaan yang normal. Penurunan komplians arterial
menghasilkan peningkatan afterload, peningkatan tekanan darah sistolik, dan
hipertropi ventrikel kiri. Myokardial fibrosis dan kalsifikasi dari katup jantung juga
umum terjadi.
1
Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, sejalan dengan pertambahan
usia di atas 40 tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui
pada saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada
sistem kardiovaskular, yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula
hipertensi harus diturunkan secara perlahan lahan sampai tekanan darah 140/90
mmHg. Pada manula, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik.
Tahanan pembuluh darah perifer biasanya meningkat akibat penebalan serat
elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri besar. Kedua hal
tersebut sering menurunkan isi cairan intra-vaskuler. Waktu sirkulasi memanjang
dari aktivitas baroreseptor menurun.
1
Disfungsi distolik yang jelas dapat terlihat pada hipertensi sistemik, penyakit
arteri koroner, cardiomiopati, dan penyakit katup jantung, umumnya stenosis aorta.
Pasien dapat asimptomatis, atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk
berolahraga, dispneu, batuk atau pingsan. Disfungsi diastolik mengakibatkan
peningkatan ventricular-end diastolik pressure yang relatif besar dengan volume
ventrikel kiri yang sedikit berkurang. Pelebaran atrial adalah predisposisi terjadinya
atrial fibrilasi dan atrial flutter. Pasien beresiko terjadinya congestif heart failure.
1
Terdapat peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas reseptor
adrenergic yang memicu penurunan laju jantung. Fibrosis dari sistem konduksi dan
berkurangnya sel sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia, artrial fibrilasi
dan artrial flutter.
1
Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan
adaptasi serta autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah seperti di atas
juga terjadi pada pembuluh koroner dengan derajat yang bervariasi, disertai
penebalan dinding ventrikel. Sistem konduksi jantung juga dipengaruhi oleh
proses penuaan, sehingga sering terjadi LBBB, perlambatan konduksi
intraventikular, perubahan-perubahan segmen ST dan gelombang T serta fibrilasi
atrium. Semua hal di atas mengakibatkan penurunan kemampuan respon sistem
kardiovaskuler dalam menghadapi stres. Pemulihan anestesi juga memanjang.
1
Sistem Respirasi
Pada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang,
kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian antara
ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat
menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan
diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Menurunnya
respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas. Proteksi jalan
nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring
juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi
lambung lebih besar .
6
Pencegahan terjadinya hipoksia perioperatif meliputi, periode preoksigenasi
yang lebih panjang, pemberian konsentrasi oksigen inspirasi yang lebih tinggi
selama anastesi, kenaikan kecil pada tekanan positive end expiratory dan toilet
pulmoner yang agresif. Aspirasi pneumonia adalah komplikasi yang umum dan
berpotensial untuk membahayakan nyawa. Predisposisi dari terjadi nya aspirasi
pneumonia adalah adanya penurunan protektic laryngeal reflek yang terjadi seiring
dengan penuaan.
1
Sistem Metabolik dan Endokrin
Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan usia. Setelah
mencapai berat maksimal pada usia 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita akan
mulai mengalami penurunan berat badan, umumnya hingga mencapai berat kurang
dari berat orang-orang usia muda kebanyakan. Produksi panas menurun, kehilangan
panas meningkat, dan pusat pengaturan suhu di hipotalamus menjadi lebih rendah
dari sebelumnya. Peningkatan resistensi insulin memicu penurunan progresif
kemampuan tubuh untuk mengatur beban glukosa. Respon neuroendokrin terhadap
stres cenderung stabil atau sedikit menurun pada kebanyakan pasien tua yang sehat.
Penuaan berkaitan dengan penurunan respon terhadap agen -adrenergic
(endogenous -blockade). Level norepinefrin yang bersirkulasi dalam darah
mengalami peningkatan pada pasien tua.
6
Sistem Renalis
Pada ginjal jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi glomerulus (
LFG) menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. Hal ini
disebabkan karena glomerulus dan tubular di ginjal di gantikan oleh lemak dan
jaringan fibrotik. Respon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron
berkurang, respons terhadap kekurangan Na juga menurun, sehingga berisiko
terjadi dehidrasi. Kemampuan mengeluarkan garam dan air berkurang, dapat
terjadi over load cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia. Ambang
rangsang glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya.
Produksi kreatinin menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun
kreatinin serum normal, tetapi LFG telah menurun. Perubahan-perubahan di atas
menurunkan kemampuan cadangan ginjal, sehingga manula tidak dapat
mentoleransi kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut. Pasien-pasien
ini lebih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya, apalagi
bila diberikan larutan garam kalium secara intravena. Kemampuan untuk
mengekskresi obat menurun dan pasien manula ini lebih mudah jatuh ke
dalam asidosis metabolik. Kemungkinan trerjadi gagal ginjal juga meningkat.
7
Sistem hepatobilier dan gastrointestinal
Massa hepar berkurang seiring dengan penuaan, dengan diikuti oleh
penurunan hepatic blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurang nya
massa hepar. Dengan demikian laju biotransformasi dan produksi albumin
berkurang. Level plasma colinesterasi pada pria tua juga berkurang. Pasien manula
mungkin sekali lebih mudah mengalami cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan
transfusi darah. Terjadi pemanjangan waktu paruh obat-obat yang diekskresi
melalui hati.

Tingkat keasaman lambung cenderung meningkat, meski masa pengosongan
lambung diperpanjang. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal,
sfingter gastro-esofageal tidak begitu baik lagi, disamping waktu pengosongan
lambung yang memanjang sehingga mudah terjadi regurgitasi.
1
Sistem Saraf Pusat
Pada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif,
sensoris, motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur
menurun. Perfusi otak dan konsumsi oksigen otak menurun sampai 10%-20%. Berat
otak menurun karena berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks otak
maupun otak kecil. Berat otak pada orang dewasa muda rata-rata 1400 g, akan
menurun menjadi 1150 g pada usia 80 tahun. Dikatakan, terdapat korelasi
positif antara berat otak dan harapan hidup. Ukuran neuron berkurang, dan
neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps juga berkurang.
Terdapat juga penurunan fungsi neurotransmiter. Sintesis dari beberapa
neurotransmiter seperti domapin, dan jumlah dari reseptor mereka berkurang.
Serotonic, adrenergic, dan -aminobutyric acid (GABA) binding site juga berkurang.
Sedangkan jumlah astrosit dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel saraf perifer
mengakibatkan kecepatan konduksi yang memanjang dan atropi otot skeletal.
Konsentrasi alveolar minimum dari anestetika juga menurun dengan
bertambahnya usia.
1
Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah
dipengaruhi oleh efek samping obat terhadap sistem saraf. Pasien tua sering
memerlukan lebih banyak waktu untuk sembuh total dari efek CNS yang
diakibatkan oleh anastesi umum. Umumnya mereka mengalami kebingungan atau
disorientasi preoperatif. Banyak pasien tua mengalami berbagai derajat dari acute
confusional state, delirium atau cognitive disfungsi postoperatif. Etiologi dari
cognitif disfungsi postoperatif (POCD) biasanya multifaktorial, termasuk efek
samping obat, nyeri, demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. Pasien tua juga
biasanya sensitif terhadap agen kolinergic yang bekerja sentral, seperti scopolamin
dan atropin.
1

Sistem Musculoskeletal
Massa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. Kulit mengalami
atropi seiring dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat pemasangan
selotape, electrocautery pad, dan electrocardiography electroda. Vena rapuh dan
mudah pecah akibat pada pemasangan infus intravena. Sendi artritis mudah
terganggu oleh perubahan posisi. Penyakit degeneratif servikal tulang belakang
dapat membatasi ekstensi leher sehingga membuat intubasi menjadi sulit.
1

Evaluasi Preoperatif
Terdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan evaluasi
preoperatif pasien geriatri :
1. Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang
berhubungan dengan penuaan. Penyakit- penyakit biasa pada pasien dengan usia
lanjut mempunyai pengaruh yang besar terhadap penanganan anestesi dan
memerlukan perawatan khusus serta diagnosis. Penyakit kardiovaskuler dan
diabetes umumnya sering ditemukan pada populasi ini. Komplikasi pulmoner
mempunyai insidens sebesar 5,5% dan merupakan penyebab morbiditas ketiga
tertinggi pada pasien usia lanjut yang akan menjalani pembedahan non cardiac.
4
2. Harus dilakukan pemeriksaan derajat fungsional sistem organ yang spesifik
terhadap pasien secara keseluruhan sebelum pembedahan. Pemeriksaan
laboratorium, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
lainnya yang dibutuhkan harus dilakukan untuk mengevaluasi fisiologis pasien.
Pemeriksaan laboratorium harus disesuaikan dengan riwayat pasien, pemeriksaan
fisik, dan prosedur pembedahan yang akan dilakukan, dan bukan hanya
berdasarkan atas usia pasien saja.
4
Farmakologi Klinis
Faktor-faktor yang mempengaruhi respons farmakologi pasien berusia lanjut
meliputi:

1. Ikantan Protein Plasma
Protein pengikat plasma yang utama untuk obat-obat yang bersifat asam
adalah albumin dan untuk obat-obat dasar adalah 1-acid glikoprotein. Kadar
sirkulasi albumin akan menurun sejalan dengan usia, sedangkan kadar 1-acid
glikoprotein meningkat. Dampak gangguan protein pengikat plasma terhadap
efek obat tergantung pada protein tempat obat itu terikat, dan menyebabkan
perubahan fraksi obat yang tidak terikat. Hubungan ini kompleks, dan umumnya
perubahan kadar protein pengikat plasma bukanlah faktor predominan yang
menentukan bagaimana farmakokinetik akan mengalami perubahan sesuai dengan
usia.
5
2.
Perubahan komposisi tubuh

Perubahan komposisi tubuh terlihat dengan adanya penurunan massa
tubuh, peningkatan lemak tubuh, dan penurunan air tubuh total. Penurunan air
tubuh total dapat menyebabkan mengecilnya kompartemen pusat dan peningkatan
konsentrasi serum setelah pemberian obat secara bolus. Selanjutnya, peningkatan
lemak tubuh dapat menyebabkan membesarnya volume distribusi, dengan
potensial memanjangnya efek klinis obat yang diberikan.
5

3. Metabolisme Obat
Gangguan hepar dan klirens ginjal dapat terjadi sesuai dengan
penambahan usia. Tergantung pada jalur degradasi, penurunan reversi hepar
dan ginjal dapat mempengaruhi profil farmakokinetik obat.
5
4. Farmakodinamik
Respons klinis terhadap obat anestesi pada pasien usia lanjut mungkin
disebabkan karena adanya gangguan sensitivitas pada target organ
(farmakodinamik). Bentuk sediaan obat yang diberikan dan gangguan jumlah
reseptor atau sensitivitas menentukan pengaruh gangguan farmakodinamik efek
anestesi pada pasien usia lanjut. Umumnya, pasien berusia lanjut akan lebih
sensitif terhadap obat anestesi. Jumlah obat yang diperlukan lebih sedikit dan efek
obat yang diberikan bisa lebih lama.
5
Respons hemodinamik terhadap anestesi intravena bisa menjadi berat
karena adanya interaksi dengan jantung dan vaskuler yang telah mengalami
penuaan. Kompensasi yang diharapkan sering tidak terjadi karena perubahan
fisiologis berhubungan dengan proses penuaan normal dan penyakit yang
berhubungan dengan usia. Apapun penyebab efek farmakologik yang terganggu,
pasien berusia lanjut biasanya memerlukan penurunan dosis pengobatan yang
secukupnya.
5

Farmakologi Klinis Obat-Obat Anastesi
Anestesi Inhalasi
Konsentrasi alveolar minimum (minimum alveolar concentration = MAC)
mengalami penurunan kurang lebih 4% per dekade di atas 40 tahun. Oleh karena
itu pasien usia lanjut membutuhkan volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk
mencapai efek yang sama dengan pasien yang lebih muda. Isoflurane mungkin yang
paling sesuai, karena relatif stabil dalam sistem kardiovaskuler, memiliki onset dan
durasi kerja yang singkat dan hanya 0,2% dari dosis diberikan yang dimetabolisme.
Biasanya pada anestesi volatile/inhalasi akan memberikan efek depresi miokard yang
berlebihan pada pasien usia lanjut, sedangkan isoflurane dan desflurane jarang
menimbulkan efek takikardi. Dengan demikian isoflurane dapat mengurangi curah
jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut. Sementara Onset obat akan lebih
cepat bila cardiac output mengalami penurunan.
1

Obat-obatan inhalasi yang kurang larut seperti sevofluran dan desflurane
mengalami metabolisme yang minimal dan sebagian besar diekskresikan oleh paru-
paru. Halotan memiliki keuntungan dengan kurang menimbulkan iritasi pada saluran
pernapasan, meskipun obat ini meningkatkan sensitifitas miokardium terhadap
katekolamin dan mungkin dapat memicu takiaritmia. Eter telah digunakan dengan
baik selama bertahun-tahun, dan pada pasien usia lanjut sebaiknya diberikan pada
konsentrasi rendah dengan dukungan ventilasi. Hal ini memungkinkan pasien untuk
bangun lebih cepat daripada anestesi dengan konsentrasi eter yang lebih tinggi.
1,7

Pemulihan dari anestesi dengan obat-obatan anestesi volatile mungkin dapat
memanjang karena adanya peningkatan volume distribusi (lemak tubuh meningkat),
penurunan fungsi hepar (penurunan metabolisme halotan), dan penurunan pertukaran
gas paru. Eliminasi cepat dari desflurane dapat menjadi alasan sebagai anestesi yang
dipilih untuk pasien usia lanjut.
2


Anestesi Nonvolatile
Secara umum, pasien usia lanjut membutuhkan dosis yang lebih rendah untuk
propofol, etomidate, barbiturat, opioid, dan benzodiazepin. Sebagai contoh, seorang
yg berusia delapan puluh mungkin memerlukan kurang dari setengah dosis induksi
propofol atau thiopental dari yang dibutuhkan oleh seorang pasien yang berusia 20
tahun.
2
Meskipun propofol mungkin merupakan obat induksi yang mendekati ideal
untuk pasien usia lanjut karena eliminasi yang cepat, namun obat ini lebih mungkin
untuk menyebabkan apnea dan hipotensi dibandingkan pada pasien yang lebih muda.
Propofol juga dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang
berlebihan.

Pemberian midazolam, opioid, atau ketamin secara bersama-sama dapat
menurunkan kebutuhan propofol..
2,7

Faktor farmakokinetik dan farmakodinamik bertanggung jawab untuk
peningkatan sensitivitas terhadap propofol. Pasien usia lanjut membutuhkan kadar
propofol darah untuk anestesi yang hampir 50% lebih rendah di bandingkan pasien
yang lebih muda. Selain itu tingkat keseimbangan perifer dan klirens sistemik untuk
propofol berkurang secara signifikan pada pasien usia lanjut.
2,7
Volume pemberian awal untuk etomidate secara signifikan menurun dengan
penuaan. Dosis etomidate dapat dikurangi sampai 50% pada individu yang berusia >
80 tahun. Dibutuhkan dosis yang lebih rendah untuk mencapai titik akhir elektro
ensefalografik (EEG) yang sama pada pasien usia lanjut (dibandingkan dengan pasien
muda).
2


Peningkatan sensitivitas untuk fentanil, sufentanil dan alfentanil, terutama
akibat perubahan farmakodinamik. Farmakokinetik untuk opioid tidak dipengaruhi
secara signifikan oleh usia. Kebutuhan dosis fentanil dan alfentanil untuk mencapai
titik akhir EEG yang sama adalah 50% lebih rendah pada pasien usia lanjut.
Sebaliknya volume kompartemen sentral dan klirens berkurang untuk remifentanil.
Farmakokinetik opioid jenis lain belum diteliti dengan baik pada pasien usia lanjut,
namun diperkirakan juga mengalami peningkatan sensitivitas.
2,7

Muscle Relaxants
Respon terhadap suksinilkolin dan obat-obatan nondepolarizing tidak berubah
akibat penuaan. Penurunan cardiac output dan perlambatan aliran darah otot dapat
menyebabkan terjadinya perpanjangan blokade neuromuskuler hinga 2 kali lipat pada
pasien usia lanjut. Pemulihan dari relaksan otot nondepolarizing yang bergantung
pada ekskresi ginjal (misalnya, metocurine, pankuronium, doxakurium, tubocurarine)
dapat tertunda karena klirens obat yang menurun. Demikian pula, penurunan ekskresi
hepatik akibat kehilangan massa hepar dapat memperpanjang waktu paruh eliminasi
dan durasi kerja rokuronium dan vekuronium. Profil farmakologi dari atrakurium dan
pipekuronium tidak signifikan dipengaruhi oleh pertambahan usia. Pria usia lanjut
dapat mengalami sedikit pemanjangan efek dari suksinilkolin karena menurunnya
kadar kolinesterase plasma.
2

Manajemen Intraoperatif
Manajemen intraoperatif diarahkan untuk membatasi stres akibat pembedahan
dan menghindari kejadian yang lebih memperburuk fisiologis pasien.
1
Induksi Anestesi
Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi yang setara untuk anestesi inhalasi
menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis obat yang
mempengaruhi sistem saraf pusat perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek dari obat.
Penggunaan bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan kedalaman
anestesi. Hipotensi adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga dosis obat-
obatan ini harus dititrasi. Dipilih obat yang bekerja singkat. Stimulasi intubasi trakea
tidak memberikan efek hipotensi pada pasien usia lanjut.
1

Efek puncak obat mengalami penundaan, diantaranya: midazolam 5 menit,
fentanil 6-8 menit, dan propofol 10 menit. Untuk meminimalkan durasi hipotensi,
dosis propofol tanpa tambahan opioid disesuaikan dengan cara dikurangi 1,0-1,5
mg/kgBB dan 0.5-1.0mg/kgBB jika diberikan opioid secara bersamaan khususnya jika
disertai juga dengan pemberian ketamin dosis rendah dan midazolam.
8
Obat-obatan non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) untuk
menghilangkan rasa sakit pasca operasi harus diberikan dengan dosis dikurangi untuk
menghindari komplikasi seperti gastritis dan gagal ginjal akut. NSAID harus dihindari
pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi ginjal preoperatif (peningkatan kadar
urea/kreatinin) atau jika pasien mengalami hipovolemia.
1

Sedasi dan Monitoring
Pasien yang berusia lebih tua menunjukkan sejumlah komorbiditas, riwayat
pengobatan yang banyak, dan kurangnya cadangan fisiologis. Pasien usia lanjut lebih
sensitif terhadap efek sedatif dan depresan dari obat-obatan yang digunakan untuk
sedasi dan juga mengalami peningkatan risiko untuk efek samping adiktif jika
diberikan obat-obatan kombinasi. Jika episode singkat dari hipotensi atau desaturasi
mungkin tidak bermakna pada pasien muda, episode yang sama pada pasien usia
lanjut dapat mengakibatkan konsekuensi serius, seperti aritmia dan iskemia jantung.
3
Pertimbangan untuk Sedasi pada Geriatri
1. Adanya beberapa komorbiditas: penyakit koroner, aritmia
2. Riwayat cedera serebrovaskular sebelumnya
3. Kesulitan memposisikan pasien
4. Nyeri kronis terutama bagian tulang belakang dan spinal
5. Prevalensi hipoksia kronis dan kebutuhan oksigen di rumah
6. Gangguan fungsi pendengaran dan visual yang mengganggu komunikasi
7. Demensia dan disfungsi kognitif.
3


Anastesi Regional Dibandingkan dengan Anestesi Umum
Anestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan
anestesi umum, termasuk jarang menimbulkan tromboemboli dan gangguan
kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Hipotensi lebih sering ditemukan pada
pasien usia lanjut yang menjalani anestesi spinal/epidural karena terjadi gangguan
fungsi otonom dan penurunan penyesuaian arteri. Penggunaan anestesi regional
tampaknya tidak menurunkan insidens disfungsi kognitif postopertif bila
dibandingkan dengan anestesi umum.
3
Efek spesifik anestesi regional memberikan beberapa keuntungan:
3
1. Anestesi regional mempengaruhi sistem koagulasi dengan cara mencegah
inhibisi fibrinolisis post operatif. Thrombosis vena dalam atau emboli paru dapat
terjadi pada 2,5% pasien setelah menjalani beberapa prosedur berisiko tinggi.
Pada revaskularisasi ekstremitas bawah, anestesi regional berhubungan dengan
penurunan insidens thrombosis graft bila dibandingkan dengan anestesi umum.
3
2. Efek hemodinamik anestesi regional mungkin berhubungan dengan lebih
sedikitnya jumlah darah yang hilang pada pembedahan pelvis dan ekstremitas
bawah.
3
3. Anestesi regional tidak memerlukan instrumen alat bantu nafas dan pasien dapat
mempertahankan jalan nafas dan fungsi parunya sendiri.
3
Hipotermia
Pembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor
lingkungan dan tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme
termoregulator normal. Pasien usia lanjut lebih beresiko untuk mengalami hipotermia
karena anestesi yang mengubah mekanisme termoregulator dan tingkat metabolisme
basal yang rendah. Hipotermia intraoperatif dapat menjadi faktor risiko jantung
independen untuk penyakit jantung pasca operasi pada usia lanjut. Oleh karena itu,
pada pasien usia lanjut harus dilakukan upaya untuk mencegah kehilangan panas.
Langkah-langkah untuk mencegah hipotermia adalah: menggunakan sistem
pemanasan, menghangatkan cairan IV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat,
menutupi pasien dengan selimut sebelum dan setelah operasi.
1

Manajemen Cairan
Mengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan
menghindari kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya peningkatan
afterload, penurunan respon inotropik serta gangguan respon vasokonstriksi
menyebabkan pasien usia lanjut sangat tergantung pada preload yang memadai.
Pasien usia lanjut juga rentan terhadap dehidrasi karena penyakit, penggunaan
diuretik, puasa praoperasi dan penurunan respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3
jam sebelum operasi, dan terapi pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari
terapi diuretik sebelum operasi dapat menghindarkan kejadian hipotensi mendadak
segera setelah induksi anestesia. Hidrasi yang berlebihan juga harus dihindari pada
usia lanjut dengan ganggaun jantung karena mereka lebih rentan untuk terjadinya
kegagalan sistolik, perfusi organ yang jelek dan penurunan GFR.
1


Manajemen pasca operasi
1. Manajemen jalan napas
Perubahan fungsi faring, refleks batuk, dapat diperburuk oleh efek dari
anestesi, instrumentasi faring dan operasi yang dapat meningkatkan kemungkinan
aspirasi pascaoperasi pada usia lanjut. Pembalikan efek blok neuromuskuler,
penggunaan pipa nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas
gastrointestinal dan ambulasi dini dengan konversi intake oral setelah operasi dapat
meminimalkan insiden aspirasi pasca operasi.
1


2. Terapi oksigen
Dianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi untuk semua
pasien usia lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit
kardiovaskuler atau pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau bila
telah diberikan analgetik opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada
masker.
1


3. Perawatan intensif
Jika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia
fasilitas perawatan intensif (ICU), hal ini dapat meningkatkan outcome jangka
panjang dari pasien usia lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat.
2

4. Manajemen Nyeri
Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lanjut,
dimana nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol
nyeri yang kurang optimal dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada
usia lanjut karena komorbiditas terkait seperti penyakit jantung iskemik,
penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme, efek dan ekskresi.
1

Pertimbangkan pemberian analgetik sederhana seperti parasetamol, dan
NSAID dengan hati-hati. Titrasi morfin IV menggunakan protokol usia lanjut (>
70 tahun) yang sama dengan pasien yang lebih muda tampaknya aman. Dua
sampai tiga miligram morfin IV setiap 5 menit untuk skor analog visual lebih dari
30 dilaporkan dapat memberikan kontrol nyeri yang memadai. Opioid kerja
singkat seperti fentanil atau sufentanil dan satrategi manajemen nyeri intensif
dengan bolus intermiten atau patient controlled analgesia (PCA) secara parenteral
atau dengan blok neuraxial dilaporkan paling bermanfaat untuk pasien usia lanjut
beresiko tinggi atau pasien usia lanjut dengan risiko rendah yang menjalani
operasi berisiko tinggi dengan mengurangi respon stres terhadap pembedahan dan
ambulasi dini.
1,7


KESIMPULAN
Anestesi pada geriatri atau pasien tua berbeda dengan anastesi pada dewasa muda
pada umumnya. Penurunan faal tubuh dan perubahan degeneratif yang mempengaruhi
banyak sistem organ membuat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi menjadi
berbeda. Perubahan fisiologis seperti
1. Sistem kardiovaskular
Elastisitas pembuluh darah berkurang, Compliance arteri menurun &
menyebabkan tekanan darah sistolik meningkat, tekanan darah diastolik tidak
mengalami perubahan bahkan bisa menurun, CO menurun, Tonus vagal
meningkat
2. Sistem respirasi
Pada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang,
kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian antara
ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat
menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan
diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Proteksi jalan nafas
yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga
menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung
lebih besar
3.Sistem metabolik dan endokrin
Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun. Produksi panas menurun,
kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperatur hipotalamik mungkin
kembali ke tingkat yang lebih rendah. Peningkatan resistensi insulin menyebabkan
penurunan progresif terhadap kemampuan menangani asupan glukosa.
4. Sistem renalis
GFR dan creatinin clerance menurun 1% mulai umur 40 th, BUN meningkat
0,2 mg/ tahun , Serum kreatinin tidak berubah karena massa otot juga ikut berkurang,
Homeostasis terhadap cairan menurun.
5.Sistem hepatobilier dan gastrointestinal
Berkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah hepatik,
menyebabkan Fungsi hepatik juga menurun sebanding dengan penu-runan massa
hati.
Biotransformasi dan produksi albumin menurun.
Kadar kolinesterase plasma berkurang.
Ph lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung memanjang.

6.Sistem saraf pusat
Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan
jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga.
Aktifitas fisik tampaknya mempunyai pengaruh yang positif terhadap terjaganya
fungsi kognitif.
Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan
atrofi otot skelet.
Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua
rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pende-ngaran dan
penglihatan.
7.Sistem muskuloskeletal
Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction
menebal.
Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi (misalnya,
litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).
Dalam menatalaksana anestesia untuk manula harus diingat perubahan fisiologis
yang terjadi secara normal, serta perubahan respon terhadap obat. Dengan demikian batas
keamanan (margin of error) lebih sempit daripada orang yang lebih muda. Disamping itu
harus diingat kemungkinan penyakit yang diderita oleh manula serta obat-obat yang
dipakai para anestesia, yang dapat berinteraksi dengan anestetika.






DAFTAR PUSTAKA

1. Darmojo B. Geriatri Ed. 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal 3-4; 56-66.
2. Allison B., Forest Sheppard. Geriatric Anesthesia. In : World Journal of
Anesthesiology. USA: Departemen of Anesthesiology National Naval Medical
Centre; 2009;4:323-336.
3. Shafer SL. The Pharmacology of Anesthetic Drugs In Elderly Patient. Journal of
Anesthesiology. England: Departemen of Anesthesiology; 2000;18:1-29.
4. Miller R. Millers Anesthesia 2 Ed. 7. 71:2261-73
5. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Geriatric Anesthesia. Dalam: Clinical
Anesthesiology, 4th Edition. Philadelphia, 2006. Lange Medical Books/ McGraw-
Hill, hal: 951-8
6. Silverstein JH. The Practice of Geriatric Anesthesia. Dalam: Silverstein JH, Rooke
GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008.
Springer, hal:3-15
7. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia 85 (5):
76378 (2000) [cited 2011 December 06]. Available
from:http://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long