SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

Nama Pasien :
Umur/ Tanggal lahir :
No Register :
Parameter Kriteria Nilai Skor Skor Skor
Usia < 3 tahun 4
3 7 tahun 3
7 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis elamin lai ! lai 2
Perem"uan 1
#iagnosis #iagnosis neurologi 4
Peru$ahan osigenasi % &iagnosis
Res"iratori'&ehi&rasi'anemia'anoresia'
(ino"'"using'&s$ )
3
*angguan "erilau / "siiatri 2
#iagnosis lainn+a 1
*angguan ogniti, Ti&a men+a&ari eter$atasan &irin+a 3
-u"a aan a&an+a eter$atasan 2
.rientasi $ai terha&a" &iri sen&iri 1
/ator lingungan Ri0a+at 1atuh / $a+i &iletaan &item"at
Ti&ur &e0asa
4
Pasien menggunaan alat $antu / $a+i
&iletaan &alam tem"at ti&ur $a+i /
"era$ot rumah
3
Pasien &iletaan &i tem"at ti&ur 2
2rea &i luar rumah sait 1
Res"on terha&a" :
13 Pem$e&ahan /
(e&asi / anastesi
23 "enggunaan
me&iamentosa
#alam 24 1am 3
#alam 44 1am 2
> 44 1am atau ti&a men1alani
"em$e&ahan / se&asi /anestesi
1
Penggunaan multi"le : se&ati5e' o$at
h+"nosis' $ar$iturate' ,enotia6in' anti
&e"resan' "en7ahar' &iuret' narose
3
Penggunaan salah satu o$at &iatas 2
Penggunaan me&iasi lainn+a / ti&a
a&a me&iasi
1
Total skor
Tanggal' nama &an
"ara, "enilai :