Anda di halaman 1dari 12

A.

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr. A
Umur : 29 tahun
Pendidikan : Perguruan tinggi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat :
Tanggal Dirawat :
Tanggal Dikaji :
Diagnosa Medis :
No. Register : 022869
Informan : Status dan Klien

b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.A
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hub. Dengan Klien : Ibu
2. ALASAN MASUK
Keluarga mengatakan klien selalu berdiam diri di kamar dan
mengamuk.sehingga keluarga membawa klien ke RS JIWA.Klien mengamuk
ketika mengingat tentang ayahnya.

Masalah keperawatan : isolasi sosial, resiko tinggi mencedrai diri sendiri dan
lingkungan,respon pasca truma.

3. FAKTOR PREDISPOSISI
1) Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa,namun
klien sering di pukuli oleh adiknya.setelah kejadian itu klien berdiam diri di
kamar,dan mencedrai diri sendiri.
Masalah keperawatan : Respon pasca trauma
2) Keluarga mengatakan klien mengalami kecelakaan yang mengakibatkan
ayahnya meninggal dunia,pada usia 29 tahun. Saat itu klien salalu merasan
bersalah .
Masalah keperawatan :Respon pasca trauma
4. PEMERIKSAAN FISIK
TD : 11O/90 mmHg BB : 60 KG
N :78 Kali/menit S : 37
TB :167 CM R :24 kali/menit
Klien mengalami penurunan BB menjadi 60 dari 65 KG.Selama satu minggu di
Rumah Sakit.

5. ANALISA PSIKOSOSIAL
a. GENOGRAM























29

Klien anak ke-1 dari 3 bersaudara,tinggal bersama ibu karna ayahnya
meninggal.
Analisa : Bahasa yang di gunakan bahasa Indonesia , klien bila ada persoalan
tidak diikut sertakan , dalam pengambilan keputusan , karena sering
mengurung diri.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
6. Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang disukai.
b) Identitas Diri
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit , klien seorang mahasiswa ,
dank lien mengatakan bangga sebagai laki-laki.
c) Peran Diri
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit , selama menjadi mahasiswa
selalu belajar dengan baik dan mampu menyelesaikan tugas kuliah.
d) Ideal Diri
Klien mengatakan bahwa klien sebagai mahasiswa ingin lulus kuliah dengan
hasil yang baik dank lien ingin sembuh dari penyakitnya.
e) Harga Diri
Klien mengatakan malu dengan keadaannya saaat ini.
Masalah keperawatan : harga diri rendah
7. Hubungan Sosial
a) Orang yang berarti
Klien mengatakan yang berharga adalah Ibu.
b) Peran serta dalam masyarakat/kelompok
Klien mengatakan tidak ikut serta dalam kelompok masyarakat
apapun.Karena klien lebih suka diam di kamar.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan, klien merasa kurang percaya diri apabila berhubungan
dengan orang lain karena dia merasa orang yang tidak punya dan serba
kekurangan
Masalah keperawatan : isolasi sosial
8. Spiritual
Klien mengatakan beragama Islam, dan ia sering ibadah tepat waktu dibimbing
oleh ibunya,namun selama di rumah sakit klien tidak melakukannya.
Masalah keperawatan : Distress Spiritual
9. Status Mental
a) Penampilan
Dari hasil observasi didapatkan data pasien rapih , terlihat dari kancing baju
tepat , resleting di kunci ,rambut gondrong tidak rapih , pemakaian pakaian
sesuai , kebersihan mulut kurang .
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
b) Pembicaraan
Dari hasil observasi didapatkan klien berbicara dengan gagap , lambat
,kadang membisu, dan sikap klien menunduk . Ketika di ajak berbicara
nyambung dan mengikuti alur namun tidak ada kontak mata dengan perawat
saat diajak komunikasi.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

c) Aktifitas motorik
Dari hasil observasi klien tampak lesu , terlihat komfulsif dan mengatakan
Bukan Pembunuh . terlihat gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang
tidak terkontrol
Masalah keperawatan : Halusinasi
d) Alam perasaaan
Dari hasil observasi klien terlihat sedih dan putus asa , dan klien terlihat
ketakutan.
Masalah keperawatan : gangguan alam perasaan
e) Afek
Pada saat dikaji, klien dapat merespon perawat dengan baik, emosi yang
berubah-ubah dan ekspresi wajah tampak bereaksi bila diberi rangsangan,
stimulus.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
f) Interaksi selama wawancara
Pada saat dikaji klien kooperatif, tetapi kontak mata antara perawat dan klien
kurang, karena selalu menunduk, klien tampak mudah tersinggung.
Masalah keperawatan : harga diri rendah
g) Persepsi
Pada saat dikaji, klien mengatakan sering mendengar suara kakaknya
menyebutkan kamu pembunuh!, suara itu muncul ketika dia melamun dan
berdiam diri di kamar.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar.
h) Proses pikir
Pada saat dikaji pembicaraan klien tidak terdapat gangguan proses pikir,
daya ingat klien bagus, baik ingatan lampau maupun masa kini.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
i) Isi pikir
Pada saat dikaji klien tidak terdapat gangguan isi pikir seperti waham, obsesi
atau depersonalisasi dll.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan.

j) Tingkat kesadaran
Pada saat dikaji klien dapat menyebutkan nama kedua orang tuanya, dan
keempat saudaranya dan menyadari bahwa dirinya dirawat di ruang Rajawali
RSJ Cisarua.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
k) Memori
Pada saat dikaji klien dapat mengingat peristiwa jangka panjang yaitu klien
dapat menyebutkan bahwa ia pernah dirawat di RS Cibabat karena diajak
ibunya rekreasi ke pantai, dan untuk peristiwa jangka pendek klien dapat
menyebutkan bahwa ia bangun tidur jam 06.00 WIB
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan\
l) Tingkat konsentrasi berhitung
Pada saat dikaji kosentrasi klien mudah dialihkan, klien tidak mampu
berkosentrasi klien selalu meminta pertanyaan diulang, klien mampu
berhitung penambahan dan pengurangan.
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
m) Kemampuan penilaian
Pada saat dikaji klien mampu melakukan penilaian ringan seperti klien
mampu membedakan pakaian yang bersih dan yang kotor.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan.
n) Daya tilik diri
Pada saat dikaji klien mengatakan bahwa dia tidak mengalami gangguan
jiwa, hanya stress saja, klien mengatakan dia tidak mengerti kenapa
keluarganya membawa ke RS. Cisarua.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
10. Kebutuhan persiapan pasien pulang
1) Makan
a. Pada saat dikaji, klien mengatakan frekuensi makan 3x sehari, tidak ada
makanan pantangan dan cara makan baik terbukti dengan memakai
sendok dan berdoa sebelum makan.
b. Klien mampu menyiapkan makanan sendiri dan setelah selesai makan
klien mampu mencuci tempat makannya sendiri
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
2) Kebutuhan BAK/BAB
Klien tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK, klien menggunakan
WC dan membersihkannya, klien dapat merapihkan pakaian tanpa bantuan
perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
3) Mandi
a. Klien melakukan mandi 2x/sehari, klien biasa mandi pagi dan sore hari,
dengan cara membasuh badan dengan air memakai sabun dan
membilasnya kembali dengan air, menyikat gigi, setiap kali mandi dan
keramas 2x seminggu, tanpa bantuan perawat.
b. Klien tampak bersih dan tidak ada bau badan.
4) Berpakaian
Klien pada saat dikaji mampu mengambil dan memilih dan mengenakan
pakaian serta alas kaki klien, klien mampu menyisir rambut dan mengganti
pakaian setiap kali kotor.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
5) Istirahat dan Tidur
Klien tidur siang dari jam 13.00 s/d 15.00 WIB, sedangkan tidur malam jam
21.00 s/d 04.30 WIB. Sebelum tidur klien tidak lupa berdoa dan mencuci
kaki, aktivitas sesudah tidur klien merapihkan tempat tidur, mandi dan gosok
gigi
6) Penggunaan obat
Klien dapat minum obat secra teratur dengan bantuan perawat, klien
mendapatkan 3 macam obat yaitu clorpromazine 100 mg (3x1 tablet)
haloperidol 1,5 mg (3x1 tablet, trihexy phenidyl 2mg (3x1 tablet).
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7) Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan apabila saya pulang, saya akan minum obat dan kontrol
ke RSJ Cimahi
8) Kegiatan di rumah
Sebelum dirawat klien terbiasa melakukan kegiatan sehari-hari seperti
menyapu lantai, nengepel dan klien tidak pernah memasak dan hanya
menyajikan makanan, klien dapat merapihkan tempat tidur dan mencuci baju
sendiri.

9) Kegiatan di luar rumah
Sebelum dirawat klien jarang mengikuti kegiatan yang ada di dalam
masyarakat seperti karang taruna, tetapi klien dapat membantu ibunya untuk
menyapu rumah dan halaman.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan.
11. Mekanisme koping
Mekanisme koping yang dilakukan klien yaitu melakukan aktivitas sesuai
program ruang perawatan dan dalam penyelesaian masalahnya klien berbicara
pada perawat yang ada di ruangan.
12. Masalah psikososial da hubungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok : spesifik tidak ada masalah.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan : spesifik klien jarang mengikuti
kegiatan yang ada dalam masyarakat.
c. Masalah dengan pendidikan, spesifik klien adalah seorang mahasiswa
semester 1.
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien sebagai mahasiswa
e. Masalah dengan perumahan, spesifik klien tinggal dengan orang tua dan ke
empat saudaranya.
f. Masalah ekonomi, klien mengatakan ingin menjadi mahasiswa berprestasi.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak ada masalah
h. Masalah lainnya, spesifik Tidak ada masalah Keperawatan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
13. Pengetahuan kurang tentang
Setelah dilakukan pengkajian, klien kurang mengetahui defenisi gangguan
jiwa dan klien kurang pengetahuan tentang manfaat obat yang diminum.
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan : therapy medis.
14. Aspek medik
1) Diagnosa Medis : Psikosa akut
2) Therapy : - Chlorprimazine (CPZ) 100 mg 3x1 tab
- Haloperidol 5 mg 3x1 tablet
- Trihexyphenidyl 2mg : 3x1 tab
a) Chlorprimazine 100 mg 3x1 tab/hari/oral
Indikasi : Pengobatan psikotik
Efek : Dofaminergik
Efek Samping : Kaku, parkinson, menurunkan tekanan
darah
Kontra Indikasi : Epilepsi, penyakit jantung

b) Haaloperidol 5 mg 3x1 tab/hari/oral
Indikasi : Anti halusinasi, keadaan anxietas,
ketegangan dan psisomatik, psikosis
serta mania.
Efek : Dopaminergik
Efek Samping : Menurunkan tekanan darah
Kontra Indikasi : Kelainan jantung, ketergantungan
alkohol, gangguan kesadaran, penyakit hati.

c) Trihexyphenidyl 5mg : 3x5 tab/hari/oral
Indikasi : Anti parkinson
Efek : Menghilangkan gejala/efek samping
yang ditimbulkan oleh obat-obat
psikotik.
Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap trihexyphenidyl, glaukoma
sudut sempit, tachiaritmia, psikosis berat dan obstruksi saluran cerna
15. Masalah keperawatan
a. Isolasi sosial
b. Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar
c. Respon pasca trauma
d. Gangguan alam sadar:sedih
e. Disfungsi spiritual
f. Defisit perawatan diri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resti menciderai diri sendiri dan lingkungan
b. Isolasi sosial
c. Respon pasca trauma
No . Data Masalah
1. Ds:
keluarga mengatakan bahwa klien
selalu berdiam diri di kamar.
Keluarga mengatakan klien tidak
pernah ikut dalam kumpulan
keluarga
Keluarga mengatakan klien tidak
bersosialisasi dengan masyarakat
Do:
klien terlihat mengurung diri dan
melamun di kamar


Isolasi sosial
2. Ds:
keluarga mengatakan klien sering
mengurung diri setalah terjadi
kecelakaan yang mengakibatkan
ayahnnya meninggal
Respon pasca trauma



3. Ds: keluarga mengatakan klien sering
mengamuk saat teringat tentang kejadian
kecelakaan dan meninggalnya ayah.
Resti. Menciderai diri
sendiri dan lingkungan
4. Ds: klien mengatakan malu dengan
keadaannya
Do:hasil observasi klien bersikap
menunduk, dan tidak mau menatap mata
peraawat saat berkomunikasi
Harga diri rendah
5. Ds:
klien mengatakan sering
mendengar suara kakaknya
mengatakan kau pembunuh
Do: klien terlihat sering mengucapakan
berulang ulang aku bukan pembunuh
Halusinasi
6. Do: hasil observasi klien tidak pernah
melaksanakan ibadah sholat 5 waktu.
Distress spritual
7. Do: dari hasil observasi mulut klien terlihat
kebersihan kurang
Defisit perawatan diri