Anda di halaman 1dari 11

PRESENTASI KASUS

GANGGUAN DEPRESI EPISODE SEDANG DENGAN PHOBIA SOSIAL




DISUSUN OLEH :
MOCHAMAD ZULFAR AUFIN 110.2009.174

PEMBIMBING :
Dr. Eri Achmad Achdiar , Sp.KJ
KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD ARJAWINANGUN
PERIODE 20 OKTOBER 22 NOVEMBER 2014

2


STATUS PSIKIATRIKUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki- laki
TTL : 39 Tahun
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Tegal Gubuk
Tanggal Masuk RS : 21 Oktober 2014
Keluhan
Utama : Sedih / murung
Tambahan : Kepala terasa berat
B. Riwaya penyakit Sekarang :
Os datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Arjawinangun dengan keluhan merasa murung dan
kepala terasa berat, keluhan diakui sudah sejak kurang lebih 1 2 bulan yang lalu. Os
mengatakan merasa sedih yang berkepanjangan, hampir setiap hari. Kepala terasa berat
diakui os hingga membuat sulit tidur, nafsu makan juga diakui os menurun. Pasien sehari hari
bekerja sebagai buruh bangunan. Menurut os akhir akhir ini os menjadi malas untuk bekerja.
Biasanya os mengisi waktu luang dengan berekreasi dengan keluarga, namun semenjak 1
bulan ini os menjadi jarang berpegian karena os merasa cepat lelah dalam mengerjakan
aktifitas. Os mengaku banyak pikiran terutama tentang penyesalan dan rasa bersalah akibat
tidak dapat pergi bekerja di luar negeri sebagai TKI di korea, os sudah mencoba sejak tahun
2004 namun tidak kunjung berhasil, sementara banyak teman teman os yang dapat pergi ke
sana. Berawal dari sana membuat os merasa bersalah dan minder bila bertemu dan
3

berinteraksi dengan oral lain terutama teman pasien. Os mengaku impiannya bekerja diluar
negeri tidak tercapai sehingga os mempunyai tidak berguna lagi hidup di dunia ini, sehingga
os sempat punya pikiran akan bunuh diri.
Os menyangkal melihat halusinasi suara dan melihat mahkluk mahluk gaib, os
menyangkal dulu pernah mengalami hal tersebut, os menyangkal ada riwayat kencing manis,
dan os menyangkal memakai obat obatan terlarang dan kepala terbentur.
C. Wawancara Psikiatrik / Autoanamnesis
No Pemeriksa Pasien
1. Assalamuailaikum mas Walaikumsalam
2. Perkenalkan nama saya zulfar
nama mas siapa ?
Nama saya T
3. Umur mas sekarang berapa ? 39 tahun
4. Mas sekarang pekerjaannya apa ? Saya bekerja jadi buruh bangunan dok. (dengan raut
wajah murung)
5. Apakah mas sudah menikah ? Sudah dok,
6. Mas tau hari ini tanggal berapa? Tanggal 21 Oktober
7. Mas tau tidak ini ada dimana ? Di Rumah sakit arjawinangun dok
8. Tepatnya dibagian apa mas ? jiwa
9 Mas kesini tadi sama siapa ? Saya sendiri dok kesininya
10. Mas bisa ceritakan alasan kenapa
mas kesini?
Ini dok gatau keana ga enak aja perasaan saya
perasaaan saya cenderung murung.
11. Murung bagaimana mas? Ya gitulah dok, sedih aja bawaannya, banyak yang
dipikirin, terutama ya kerjaan
No Pemeriksa Pasien
4

13. Kalau boleh tahu, Mas bisa
jelaskan gak kepada saya masalah
yang dipikirin apa?
Saya pusing dengan keadaan saya, saya hidup gini
gini aja, ga ada perubahan, sering rasa bersalah , ya
masalah kerjaan, saya pengen jadi TKI di hongkong,
dari tahun 2004 daftar ga dipanggil panggil, (wajah
nampak murung dan mata sedikit sayu) [Afek :
appropiate]
14. Lalu sekarang perasaan mas
bagaimana?
Ya dok saya sekarang merasa sedih akhirnya jadi
buruh gini, ga ada perubahan ,merasa ga berguna,
liat temen udah pada berangkat. [Mood : depresif]
15. Tidak berguna bagaimana? Ya dokter lihat saja saya tidak menghasilkan uang
yang lumayan, sedangkang segala sesuatu butuh
uang dok.
16. Mas, dirumah kegiatannya
ngapain aja? Bisa mas ceritakan?
Ya saya males dok buat ngapa ngapain, jadi kerjaan
saya cuma tidur - tiduran sama nonton tv. Makan
juga saya males ga nafsu . [kehilangan minat]
Mas kerjaannya bagaimana? Ya kerja kerja aja dok kalo ada panggilan bangunan,
tapi akhir akhir ini malas aja kerja, ga puas.
17. Apakah mas ada gangguan untuk
tidur?
Iya dok saya susah tidur ga tau kenapa gelisah aja
bawaannya.
18. Memang sudah berapa lama mas
susah tidur?
Ya belakangan ini lah dok 1 2 bulanan
19. Susah tidur nya karena apa mas? Gatau dok ruwet aja kepala saya jadinya saya gabisa
tidur.
20. Lalu bagaimana dengan hobi mas?
Mas punya hobi?
Saya suka jalan jalan rekreasi, tapi akhir alhir ini
saya males dok, biasanya kalau libur saya sama anak
istreri jalan jalan. Skrng sudah malas
dok.[kehilangan minat]
5

21. Kenapa kok males? Ya habis akhir akhir ini saya cepet cape dok,,
mending istirahat aja [berkurangnya energi]
No Pemeriksa Pasien
22. Oooh begitu, lalu bagaimana
dengan teman teman mas? Mas
masih suka berhubungan dengan
teman teman? Atau orang sekitar
Ya gakdok, minder kalo ngmg sama orang lain,
kayaknya saya lebih rendah, ada perasaan takut aja
kayak langsung jadi diem susah berkata kata.
23. kalau berbicara sama keluarga
dan orang rumah seperti itu juga
mas?
Gak dok, biasa aja sama isteri sama anak,
24. Apakah mas pernah berkeinginan
untuk bunuh diri?
Iya pernah sih dok waktu itu sekali.
25. Bisa mas ceritakan kejadian itu
pada saat kapan? Dan bagaimana
ceritanya?
Itu sudah sekitar 1 bulanan. Saya mau bunuh diri
dengan tusuk pisau
di urat nadi
26. Lalu apakah mas pernah melukai
diri mas sendiri?
Ga pernah dok,
Bisa mas ceritakan hal yang
mengganjal di diri mas yang
membuat mas ingin bunuh diri?
Saya udah gapercaya diri lagi. Saya udah ga berguna
juga untuk keluarga. Sama ada perasaan diri saya
sendiri nyesel ga bisa kerja ke korea, jadi untuk apa
saya hidup. Pusing saya dok. (dengan muka memelas
dan sedikit terisak)[afek : appropraite]
No Pemeriksa Pasien
27. Pernahkah mbak melihat
bayangan-bayangan yang tidak
dilihat oleh orang lain ?
Tidak ada dok
28. Apakah mas pernah berobat Tidak pernah dok
6

sebelumnya? Ke dokter, tabib,
dukun atau uztad.
29. Kalo saya boleh tau mas lulusan
apa ?
Lulusan SMA
30. Sekolah SMA mas dimana ?
Masih ingat ?
Di tegal gubuk dok
31. Kalau jeruk dan semangka tuh
persamaanya apa?
Sama-sama buah dok
32. Kalau disini ada kebakaran apa
yang mas lakukan ?
Nyelametin diri
33. Siapa nama presiden indonesia
sekarang ?
Jokowi , baru dilantik dok
34. Baiklah mas, terimakasih ya mas
atas waktunya. Terimakasih ya.
Sama-sama dok

C. Riwayat Pribadi
Prenatal & perinatal: Pasien lahir aterm ditolong oleh bidan
Masa kanak 0-3 th: Pasien diurus oleh ibu nya. Perkembangan tumbuh kembang pasien
dirasa normal, tidak ada kelainan apapun.
Masa kanak 3-11 th: Pasien memiliki beberapa teman di sekolah.
Masa pubertas-remaja: Pasien bersekolah hingga SMA. Hubungan dengan guru & teman
sekolah baik. Namun cenderung pemalu dan takut berinteraksi
Dewasa:
o Riwayat pekerjaan : Buruh bangunan
o Riwayat pernikahan : menikah 10 tahun
o Riwayat militer : tidak pernah
o Riwayat pendidikan : tamat SMA
7

o Riwayat religius : ibadah shalat 5 waktu rutin,
o Riwayat sosial : kurang bersosialisasi
o Situasi kehidupan saat ini : tinggal bersama isteri dan anak
o Riwayat keterlibatan masalah hokum : tidak pernah
o Riwayat seksual : sudah beberapa bulan tidak beruhubungan
seksual
o Fantasi & Impian : Ingin kerja sebagai TKI di korea
o Filosofi/prinsip/norma-norma : pasien tidak tahu
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Psikiatrik dan terapi : Belum pernah
Medik dan terapi : pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, hipertensi
dan DM.
Penyalahgunaan zat : Tidak ada
Alergi, efek samping obat : Tidak ada
E. Riwayat Keluarga
Psikiatrik : Tidak ada saudara atau keluarga pasien mengalami sakit yang sama
Medik : Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM dan hipertensi
F. Genogram


8

G. Psikodinamika
Pra morbid : Berkepribadian pemalu, kurang bersosialisasi.
Durante morbid : Gangguan terjadi semenjak pasien tertekan karena tidak dapat
berangkat ke Korea, sebagai TKI.
H. Pemeriksaan Status Mental
Kesan Umum
Kesan sakit : sedang
Penampilan : seorang pria 39 tahun berpostur badan kurus, kulit bewarna sawo matang,
bermata sayu, mengenakan pakaian baju kemeja kotak-kotak dengan celana panjang
hitam. Tampak sesuai dengan usianya baik penampilan maupun wajah.
Perilaku:
o Ekspresi murung, posisi badan seedikit bongkok, eye contact berkurang, tenang.
o Kooperatif
Kesadaran: Kompos mentis
Kontak dan Rapport: Adekuat dan baik
Sensorium:
Perhatian : Baik
Orientasi:
o Orang : baik
o Tempat : baik
o Waktu : baik
o Konsentrasi : baik
Memori:
o Jangka pendek : baik
o Jangka menengah : baik
o Jangka panjang : baik
o Pengetahuan : baik
Berpikir abstrak : baik
Persepsi: Halusinasi auditorik (-) & halusinasi visual (-), ilusion (-), depersonalisasi(-),
derealisasi(-),
9

Bicara : tidak spontan
Pikiran:
o Proses/bentuk : koherensi, relevan
o Isi : waham (-), cemas (-), rasa ingin bunuh diri (+)
Emosi:
o Mood : depresif
o Afek : depresif
o Keserasian : appropiate affect
Insight/wawasan diri : baik
Pertimbangan/judgment : baik

I. Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan: 168 cm
Berat badan: 55 kg
Tanda vital:
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, regular
Suhu : 36,2
0
C
Kepala: normo chepal
Mata : isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Hidung : tidak hiperemis, septum ditengah
Telinga : tidak hiperemis , serumen (-)
Mulut : tidak hiperemis, hygiene baik
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Dada:
Jantung : BJ SI-SII regular, gallop (-), murmur (-)
Paru : Vascular Bronchial Sound kanan=kiri, rhonki wheezing -/-
Abdomen : cembung, lembut, BU + normal
Genitourinary : tidak diperiksa
Kulit : warna sawo matang
10

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
Defisit neurologis : tidak ada

J. Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan

K. Kesimpulan / Resume
Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien, pasien dibawa ke RSUD Arjawinangun
karena sedih. Hal seperti ini sudah terjadi selama + 1 bulan 2 bulan. Pemeriksaan fisik
dalam batas normal. Pada wawancara didapatkan : hilang minat, berkurangnya energi,
percaya diri berkurang,gagasan ingin bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan berkurang,
dan kesulitan untuk bekerja dan bersosialisai, menghindar dari sosial. pemeriksaan status
mentalis: terdapat perilaku Ekspresi murung, mood depresif, afek depresif, appropiate
affect, dan perasaan ingin bunuh diri (+)
L. Diagnosis Kerja Multi Aksis
Aksis I : F32.1 Gangguan Episode Depresi Sedang
F40.1 Phobia Sosial
Aksis II : Z.302 Tidak ada
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Masalah dengan Pekerjaan, dan masalah berkaitan psiko sosial
Aksis V : GAF 60-51 gejala Sedang (moderate), disabilitas Sedang
M. Diagnosis Banding :
Gangguan campuran anxietas dan depresi
N. Prognosis
Quo of vitam : ad bonam
Quo of functionam : dubia ad bonam
Quo of sanactionam : dubia ad bonam
Faktor yang mendukung :
Adanya keinginan pasien untuk sembuh, dukungan dari keluarga pasien untuk sembuh
Faktor yang memperburuk : Stressor masih berlangsung,
11


O. Rencana Terapi
Farmakoterapi : Sertraline 50 mg/ hari 1 kali sehari 1-0-0
P. Psikoterapi
Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati
sehingga perasaan pasien menjadi lega
Konseling : memberikan pengertian pada pasien tentang penyakitnya dan pasien
memahami kondisi dirinya sendiri lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur
Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang
penyakit pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif
sehingga membantu proses penyembuhan.
Q. Nama Pemeriksa :
Mochamad Zulfar Aufin