Presentasi Kasus RGB

SEORANG LAKI-LAKI USIA 36 TAHUN DENGAN

POST LAPAROTOMI DAN SIGMOIDOSTOMY A.I. ILEUS OBSTRUKSI
ET CAUSA TUMOR RECTOSIGMOID

Coass Periode : 26 Maret 2012 - 20 Mei 2012





Pembimbing:
dr. Guntur Surya Alam, SpB, SpBA




KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR.MUWARDI
SURAKARTA
2012


HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik
Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Presentasi kasus dengan judul:


SEORANG LAKI-LAKI USIA 36 TAHUN DENGAN
POST LAPAROTOMI DAN SIGMOIDOSTOMY A.I. ILEUS OBSTRUKSI
ET CAUSA TUMOR RECTOSIGMOID

Oleh:
Coas Bedah Periode 26 Maret-20 Mei 2012






Pembimbing,



dr. Guntur Surya Alam, SpB, SpBA







STATUS PASIEN

A. ANAMNESA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Munggi, RT 11/14, Semanu, Wonosari, Gunung Kidul
No. RM : 01.12.49.58
Masuk RS : 25 April 2012
Pemeriksaan : 9 Mei 2012

2. Keluhan Utama
Tidak mampu buang air besar

3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RS Panti Waluyo, datang ke IGD
Bedah pada tanggal 25 April 2012. Dua minggu sebelum masuk RS Panti
Waluyo pasien merasa tidak bisa BAB dan flatus, sehingga memeriksakan
dirinya ke RS. Kemudian dilakukan tindakan laparotomi dan
sigmoidostomi atas indikasi ileus obstruksi letak rendah et causa tumor
sigmoid. Hasil biopsi menunjukkan bahwa masa di regio sigmoid
merupakan tumor ganas. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. DM : disangkal
R. operasi : positif, 1x di RS Panti Waluyo
5. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Sakit jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. DM : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Penyakit serupa : disangkal

6. Riwayat kebiasaan
R. Merokok : disangkal
R. Mengangkat benda berat : disangkal

7. Riwayat Status Gizi
Pasien biasa makan 3x sehari dengan lauk pauk seadanya, pasien
minum rata-rata 4-5 gelas per hari

8. Anamnesa Sistemik
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-/-)
Telinga : sekret (-/-), membran timpani (intak/intak), darah (-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah
(-), bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat
dingin (-), lemas (-)
Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-), hilangnya sensasi BAB (+)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
Ekstremitas : Atas: pucat (-), kebiruan (-), bengkak (-), luka (-), terasa
dingin (-), kesemutan (-)
Bawah: pucat (-), kebiruan (-), bengkak (-), luka (-), terasa
dingin (-), kesemutan (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak sakit sedang, gizi kesan cukup, compos mentis
Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Heart Rate : 78x/menit
c. Rspirasi : 20x/menit
d. Suhu : 37
0
C (per axiller)
Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),
turgor baik (+)
Kepala : Mesocephal, luka (-), rambut warna hitam, tidak mudah
dicabut
Mata : Cekung (-/-). Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem
palpebra (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-),
terpasang NGT
Mulut : Mulut kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat
(-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-),
lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-)
Tenggorokan : Tonsil hipertrofi (-) faring hiperemis (-)
Leher : Simetris, trachea ditengah, JVP tidak meningkat, KGB
servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)
Thorax : normochest, simetris, retraksi suprasternal (-). Spider nevi
(-), pernafasan tipe thoraco abdominal
Cor: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Kanan atas : SIC II linea parasternal dextra
Kanan bawah : SIC VI linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : SIC V linea mid clavicula sinistra
Auskultasi: HR : 78 kali/menit, reguler BJ I-II murni, intensitas
normal, reguler, bising (-)
Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen : Dinding perut sejajar dinding dada, peristaltik usus (+)
normal, timpani, undulasi (-), pekak alih (-), supel (+), nyeri
tekan (-), hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : Atas : pitting odem (-), akral dingin (-), bengkak (-),
luka (-), clubbing finger (-), spoon nail (-)
Bawah : pitting odem (-), akral dingin (-),
bengkak (-), luka (-), clubbing finger (-), spoon nail
(-)
Genitourinaria : terpasang kateter urin
Rectal Toucher (RT): TMSA dalam batas normal, mukosa licin, prostat tidak
teraba, massa (-), STLD (-), feses (-).

III. Status Lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi : distensi (-), stoma (+) keluar feses.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal




C. ASSESSMENT I
Post laparotomy dan sigmoidostomy a.i ileus obstruksi e.c. tumor rectosigmoid

D. PLANNING I
1. DIAGNOSA
a. Periksa laboratorium darah lengkap
b. USG abdomen, Foto BNO 3 posisi
2. TERAPI
a. Injeksi cefotaxim 1 gram/12 jam
b. Injeksi metronidazol 500 mg/8 jam
c. Injeksi ranitidine 1 ampul/12 jam
d. Injeksi metamizol 1 ampul/8 jam
3. EDUKASI
Memberitahukan mengenai penyakit kepada keluarga dan pasien
4. MONITORING
Monitoring keadaan umum dan vital sign pasien

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 6 Mei 2012
Hb 9,2 g/dl GDS 102 mg/dl
Hct 32 % Ur/Cr 22 / 0,8
AL 10,3 ribu/uL Natrium 143 mmol/L
AE 3,86 juta/uL Kalium 3,7 mmol/L
AT 195 ribu/uL Klorida 110 mmol/L
Gol. darah B Albumin 3,4 g/dl
PT 12,3 detik CEA: 14,15 g/ml
APTT 26,1 detik

Pemeriksaan Patologi Anatomi (24/4/2012)
Kesan: Adeno Carcinoma

Pemeriksaan USG Abdomen (19/4/2012)
KESAN : Gambaran distensi usus, suspek ileus
Pemeriksaan foto abdomen 3 posisi (19/4/2012)
KESAN : Meteorismus, DD/ Ileus obstruktivus, dengan kecurigaan
peritonitis


























F. ASSESSMENT II
a. Adanya masa tumor di regio rectosigmoid
b. Stoma di regio inguinal sinistra
G. PLANNING
a. Dilakukan Laparotomi dan reseksi anterior untuk pengangkatan masa
tumor rectosigmoid Bedah Digestive
b. Dilakukan penutupan stoma Bedah Digestive
c. Awasi KUVS/ BC