Case Report Session

SPINAL ANESTESI PADA SEKSIO SESAREA

Oleh:
Mifthahul Jannah 0910312074
Randa Novalino 0910312136
Yui Muya 0910312053

Preseptor :
Dr. Boy Suzuky Sp. An

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL
PADANG
2014
BAB I
PENDAHULUAN

Bedah sesar adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat
rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram. Tindakan invasif
seperti bedah sesar ini akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri secara
umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan
pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada
tubuh.
1,2.

Peredaan nyeri pada persalinan merupakan permasalahan yang unik.
Persalinan terjadi sewaktu-waktu tanpa peringatan dan anestesia obstetrik dapat
diperlukan segera setelah pasien makan dalam jumlah besar. Muntah dengan
aspirasi isi lambung merupakan ancaman konstan yang memberikan morbiditas
dan mortalitas ibu yang mencemaskan. Dan lagi, penyakit-penyakit yang terjadi
hanya pada kehamilan, seperti preeklampsia, solutio placenta, dan
chorioamnionitis, semuanya mempengaruhi adaptasi fisiologis pada kehamilan,
dan mempengaruhi secara langsung pilihan obat-obat analgesia dan anestesia
yang dipergunakan.
3
Hampir 80% bedah sesar dilakukan dengan bantuan anestesi regional yang
umumnya anestesia subarachnoid, epidural, maupun keduanya. Pemilihan anestesi
regional dikarenakan tingkat mortilitas maternal yang lebih rendah daripada
penggunaan anestesia umum. Dengan anestesia regional, ibu tetap sadar dan dapat
mempertahankan refleks protektif dengan baik sehingga terhindar dari resiko
kesulitan intubasi, ventilasi, aspirasi pneumonia, serta efek samping terhadap
janin yang lebih kecil.
3
Anestesia regional yang paling sering digunakan adalah anestesia
subarachnoid karena mudah dilakukan, mula kerja cepat, durasi kerjanya mudah
dilakukan, hambatan neuroaksial yang dihasilkan lebih kuat dan jarang
menimbulkan toksisitas karena dosis obat anestesi lokal yang dipakai lebih kecil.
Komplikasi yang ditimbulkan oleh hambatan neuroaksial diantaranya adalah
vasodilatasi yang dapat menimbulkan penurunan tekanan darah.
3
Penggunaan teknik dan medikasi untuk menurunkan nyeri pada obstetrik
memerlukan pemahaman yang mendalam mengenai efek-efek yang terjadi untuk
menjamin keselamatan ibu dan bayinya.
1

Perdarahan antepartum adalah salah satu penyulit anestesi yang paling
sering terjadi pada anestesi persalinan. Penyebabnya termasuk plasenta previa,
solusio plaseta, dan ruptur uteri. Insiden dari plasenta previa adalah 0,5% dari
kehamilan. Plasenta previa sering terjadi pada pasien yang memiliki riwayat
operasi caesar atau miomektomi uterus. Selain itu, faktor resiko lainnya adalah
multiparitas, usia kehamilan, dan besarnya plasenta.
3























BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. BEDAH SESAR
Bedah sesar adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui
suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim
dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram. Dalam praktek obstetri
modern, pada dasarnya tidak terdapat kontraindikasi untuk dilakukan bedah sesar.
Namun, bedah sesar jarang diperlukan apabila janin sudah mati atau terlalu
prematur untuk bisa hidup. Pengecualian untuk pemerataan tersebut mencakup
panggul sempit pada tingkatan tertentu di mana persalinan pervaginam pada
beberapa keadaan tidak mungkin dilakukan, sebagian besar kasus plasenta previa,
dan sebagian besar kasus letak lintang kasep.
1,4,5
Berdasarkan lokasi sayatan, sectio cesarea dibedakan menjadi:

1. Sayatan mendatar di bagian atas dari kandung kemih (segmen bawah rahim)
atau teknik seksio sesarea transperitoneal profunda sangat umum dilakukan
pada masa sekarang ini. Metode ini meminimalkan risiko terjadinya
pendarahan dan cepat penyembuhannya.
2. Histerektomi caesar yaitu bedah caesar diikuti dengan pengangkatan rahim.
Hal ini dilakukan dalam kasus-kasus dimana pendarahan yang sulit
tertangani atau ketika plasenta tidak dapat dipisahkan dari rahim.
3. Jenis klasik yaitu dengan melakukan sayatan vertikal sehingga
memungkinkan ruangan yang lebih besar untuk jalan keluar bayi. Akan
tetapi jenis ini sudah sangat jarang dilakukan saat ini karena sangat berisiko
terhadap terjadinya komplikasi.
4. Bentuk lain dari bedah caesar seperti bedah sesar ekstraperitoneal atau
bedah sesar Porro.
4


Teknik yang sering digunakan adalah teknik sessio sesarea transperitoneal
profunda dengan insisi di segmen bawah uterus. Irisan pada segmen bawah rahim
mempunyai keuntungan yaitu hanya membutuhkan sedikit pembebasan kandung
kemih dari miometrium. Apabila irisan meluas ke lateral maka perlukaan dapat
mengenai satu atau kedua pembuluh darah uterus oleh karena itu penting untuk
membuat irisan pada uterus cukup luas untuk mengeluarkan bayi tanpa membuat
robekan lebih lanjut. Apabila diperlukan perluasan irisan lebih dianjurkan secara
tumpul untuk mengurangi jumlah kehilangan darah, insidensiperdarahan
postpartum dan kebutuhan transfusi selama seksio sesarea. Perluasan secara
tumpul juga mengurangi risiko laserasi pada bayi. Irisan vertikal rendah dapat
diperluas hingga ke fundus pada kasus-kasus dimana diperlukan ruang yang lebih
luas. Pembebasan kandung kemih yang lebih luas sering diperlukan untuk
menjaga agar irisan tersebut tetap berada pada segmen bawah rahim. Apabila
irisan vertikal meluas ke bawah dapat terjadi perlukaan menembus serviks hingga
ke vagina atau kandung kemih.
4
Irisan transversal pada segmen bawah rahim lebih dianjurkan karena lebih
mudah untuk ditutup, terletak pada lokasi yang paling jarang untuk terjadi ruptur
pada kehamilan berikutnya dan tidak menyebabkan perlengketan dengan usus
maupun omentum.
1,4

2.1.1.INDIKASI SEKSIO SESSREA :
Prinsip :

1. Keadaan yang tidak memungkinkan janin dilahirkan per vaginam, dan/atau
2. Keadaan gawat darurat yang memerlukan pengakhiran kehamilan / persalinan
segera, yang tidak mungkin menunggu kemajuan persalinan per vaginam
secara fisiologis.
Indikasi seksio sessarea meliputi indikasi ibu dan janin:
Indikasi ibu : panggul sempit absolut, tumor-tumor jalan lahir yang
menimbulkan obstruksi, stenosis serviks / vagina, plasenta previa, disproporsi
sefalopelvik, ruptura uteri membakat, riwayat obstetri jelek, riwayat seksio
sesarea sebelumnya, dan permintaan pasien.
Indikasi janin : kelainan letak(malpresentasi dan malposisi), prolaps talipusat,
gawat janin.Umumnya sectio cesarea tidak dilakukan pada keadaan janin mati,
ibu syok / anemia berat yang belum teratasi, atau pada janin dengan kelainan
kongenital mayor yang berat.
2.1.2. KOMPLIKASI SEKSIO SESAREA
Setiap tindakan operasi caesar punya tingkat kesulitan berbeda-beda. Pada
operasi kasus persalinan macet dengan kedudukan kepala janin pada akhir jalan
lahir misalnya, sering terjadi cedera pada rahim bagian bawah atau cedera pada
kandung kemih (robek). Dapat juga pada kasus bekas operasi sebelumnya-dimana
dapat ditemukan perlekatan organ dalam panggul-sering menyulitkan saat
mengeluarkan bayi dan dapat pula menyebabkan cedera pada kandung kemih dan
usus. Cedera ini tak jarang cukup berat.
1
Walau pun jarang tetapi fatal adalah komplikasi emboli air ketuban yang
dapat terjadi selama tindakan operasi, yaitu masuknya cairan ketuban ke dalam
pembuluh darah terbuka yang disebut sebagai embolus. Jika embolus mencapai
pembuluh darah pada jantung, timbul gangguan pada jantung dan paru-paru
dimana dapat terjadi henti jantung dan henti nafas secara tiba-tiba. Akibat-nya
adalah kematian mendadak pada ibu.
4
Komplikasi lain yang dapat terjadi sesaat setelah operasi caesar adalah
infeksi yang banyak disebut sebagai morbiditas pascaoperasi. Kurang lebih 90%
dari morbiditas pascaoperasi disebabkan oleh infeksi (infeksi pada
rahim/endometritis, alat-alat berkemih, usus, dan luka operasi).nyeri bila buang
air kecil, luka operasi bernanah, luka operasi terbuka dan sepsis (infeksi yang
sangat berat). Bila mencapai keadaan sepsis, risiko kematian ibu akan tinggi
sekali.
4
Tanda-tanda infeksi antara lain demam tinggi, perut nyeri, kadang-kadang
disertai lokia berbau, Hal-hal yang memudahkan terjadinya (faktor predisposisi)
komplikasi antara lain persalinan dengan ketuban pecah lama, ibu menderita
anemia, hipertensi, sangat gemuk, gizi buruk, sudah menderita infeksi saat
persalinan, dan dapat juga disebabkan oleh penyakit lain pada ibu seperti ibu
penderita diabetes mellitus (sakit gula). Antibiotik profilaksis dapat menurunkan
terjadinya risiko infeksi pada operasi.
4




BAB III
LAPORAN KASUS

Nama : Ny. N G A
Jenis Kelamin : Perempuan
MR : 88.39.53
Usia : 20 tahun

Anamnesis
Keluhan Utama :
Seorang pasien perempuan usia 20 tahun datang ke IGD RSUP
Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 4 Oktober 2014 dengan kiriman RS Yos
Sudarso dengan diagnosa G2P1A0H1 gravid preterm 32 34 minggu + HAP e.c
plasenta previa + bekas SC 1 kali + Anemia.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Awalnya pasien mengalami perdarahan, keluar darah dari kemaluan
membasahi 1 helai celana dalam, kemudian pasien dibawa ke RS Yos
Sudarso, lalu di RS Yos Sudarso pasien dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil
karena tidak ada NICU
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
HPHT : 22 Februari 2014, TP : 29 11 - 2014
Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu
RHM: mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : kontrol ke bidan puskesmas
RHT : Mual (-), muntah (-)
Menstruasi : menarche usia 13 tahun, siklus 3 bulan terakhir teratur 1 x
sebulan, lama 3-4 hari, banyaknya 2-3 x ganti duh / hari.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan
Hipertensi.
Riwayat alergi obat (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum:
Kesadaran : Composmentis Cooperative
Keadaan umum : sedang
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Nafas : 21x/menit
Suhu : afebris
Mata : konjungtiva anemis
Sklera tidak ikterik
Pupil isokor
Paru : vesikuler, rh -/-, wh -/-
Jantung : irama teratur, bising (-)
Abdomen : Bising usus (+) Normal
Genitalia : terpasang kateter
Ekstrimitas : edema -/-

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
3 10 2014
Hb : 4,6 g/dl
Leukosit : 17.400 /mm
Hematokrit : 14 %
Trombosit : 305.000 /mm
PT : 10,3
APTT : 48,8
Diagnosa
G2P1A0H1 gravid preterm 32 34 minggu + HAP e.c plasenta previa +
bekas SC 1 kali + Anemia.
Pasien kemudian di tatalaksana awal dengan tranfusi PRC 4 x 350 cc (4
kantong) sebelum OK karena pasien anemia berat dengan Hb 4,6 g/dl.

Persiapan Pre Operasi
Dari anamnesis yang dilakukan :
Riwayat penyakit yang dapat menjadi penyulit Anastesi :
Asma (-)
Hipertensi (-)
Kejang (-)
DM (-)
Penyakit Hati (-)
Batuk (-)
Alergi (-)
Penyakit Ginjal (-)
PilekDemam (-)
Riwayat Obat-obat :
- Antihipertensi (-)
- Antidiabetik (-)
- Antirematik (-)
- Obat penyakit jantung (-)

Riwayat operasi sebelumnya ada, operasi sectio cesarea anak pertama 3 tahun
yang lalu
Riwayat anestesi sebelumnya ada, anestesi spinal saat operasi sectio cesarea

Pemeriksaan fisik
Breathing (B1)
Airway : bebas, tidak ada obstruksi, tidak ada potensial obstruksi
Breathing : Frekuensi 21 x / menit, irama teratur
Blood (B2)
Perfusi baik, akral hangat kering dan merah
Nadi : 120 x / menit, kuat angkat, teratur
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Brain (B3)
GCS 15 : E4M6V5
Tidak ada defisit neurologis, tidak ada lateralisasi
Bladder (B4)
Pasien terpasang kateter, diuresis 1,5 cc/kgBB/jam, warna
kekuningan, endapan urin tidak ada
Bowel (B5)
Mual tidak ada, muntah tidak ada, Tinggi Fundus Uteri 26 cm
Bone (B6)
Udem tidak ada, fraktur tidak ada
Penilaian ASA : 3 Emergency


Intra Operasi
Identitas pasien
Nama : Nazwalif Geni A
Nama Tambahan : -
Tanggal :4/10/2014
Umur :20 Tahun
Jenia Kelamin :Perempuan
Ahli Anestesiologi : dr. Boy Suzuky, Sp. An
Ahli Bedah :dr. Syamel Sp. Og
Diagnosis Pra Bedah : G2P1 A0H1 Gravid preterm 32-33 minggu + HAP +
Plasenta Previa totalis + Bekas SC + anemia berat
Jenis Pembedahan : Sectio Saecarea
Diagnosis Pasca Bedah : P2A0H2 post SCTPP ai HAP + Plasenta Previa
Totalis + Bekas SC

Keadaan Pra Bedah
TB : 155 cm
BB : 59 kg
TD : 90/60 mmHg
Nd : 120x/menit
Suhu : 36,5
o
C
Hb : 4,6 gr/dL

Sirkulasi : perfusi baik, akral hangat, kering, merah, TD 90/60, Nadi
120x/menit, Hipertensi tidak ada
Respirasi : frekuensi 20x/menit, simetris kiri dan kanan, sonor, vesikuler, ronkhi
-/-, wheezing -/-
Saraf : kesadaran CMC, kejang tidak ada
Gastro-intestinal : mual tidak ada, muntah tidak ada, BAB(+)
Renal : BAK (+), Kateter(+), diuresis 1,5 cc/kgBB/Jam
Metabolik : DM (-)
Status Fisik : ASA 3E

Jenis Anastesia : SAB
Anestesia dengan : Buvanest + fentanil
Relaksasi dengan : -
Teknik Anestesi : Spinal anestesi block dengan spinocane No 27 G di lumbal 3-4
paramedian LCS (+) darah (-)
Respirasi : spontan respirasi
Posisi : supine
Infus : RL, Fimahes, PRC
Bromage Score : Tidak mampu fleksi pergelangan kaki (3)

Obat Obatan
Premedikasi : Ranitidin 25 mg
Ondansentron 4 mg
Medikasi :
Buvanest 10 mg
Fentanil 100 microgram
Adona 250 mg
Vit K 10 mg
Vit C 200 mg
Dicynone 250 mg
Asam traneksamat 100 mg
O2 2 liter/menit

Pemantauan selama operasi
Waktu Tensi Nadi Keterangan
20.30 120/70 mmHg 102 Mulai anestesi
spinal
20.45 110/70 mmHg 80 Mulai operasi
21.00 110/60 mmHg 73 Fima HES I
20.15 120/70 mmHg 90 PRC 350 cc
21.30 120/60 mmHg 110 Operasi selesai,
kondisi pasien
stabil dan pasien
dipindahkan ke RR

Post Operasi
Pasien di pantau di ruang recovery
Keadaan umum:
Kesadaran : Composmentis Cooperative
Keadaan umum : sedang
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Nafas : 21x/menit
Suhu : afebris
Saturasi : 100 %
Bromage skor (spinal anestesi) pada jam 22.00 wib: tidak mampu fleksi
pergelangan kaki (3)

Medikasi post operasi :
Ketorolac 30 mg intravena
Drip Tramadol 100 mg dalam 500 cc Nacl, 12 tetes permenit

Pemeriksaan laboratorium
5 10 2014
Hb : 8,7 g/dl
Leukosit : 26.300 /mm
Hematokrit : 27 %
Trombosit : 357.000 /mm


















BAB IV
DISKUSI & PEMBAHASAN

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan usia 20 tahun datang ke IGD
RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 4 Oktober 2014 dengan kiriman RS Yos
Sudarso dengan diagnosa G2P1A0H1 gravid preterm 32 34 minggu + HAP e.c
plasenta previa + bekas SC 1 kali + Anemia. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta dibantu dengan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesa didapatkan pasien dengan keluhan awalnya pasien
mengalami perdarahan, keluar darah dari kemaluan membasahi 1 helai celana
dalam, kemudian pasien dibawa ke RS Yos Sudarso, lalu di RS Yos Sudarso
pasien dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil karena tidak ada NICU. Tanda-tanda
inpartu belum ada, HPHT lupa dan TP sulit ditentukan. Gerak anak dirasakan
sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat menarche usia 13 tahun, menstruasi dengan
siklus tidak teratur 1 x sebulan, lama 1-2 hari, banyaknya 2-3 x ganti duh / hari.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 4,6 g/dl.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien
didiagnosa dengan G2P1A0H1 gravid preterm 32 34 minggu + HAP e.c
plasenta previa + bekas SC 1 kali + Anemia. Kemudian dilakukan tindakan
terminasi kehamilan dengan Sectio Caesarea dengan menggunakan anestesia
regional jenis anestesi spinal setinggi lumbal 3 - 4 dengan Spinocan nomor 27 G.
Premedikasi yang digunakan antara lain Ranitidin 25 mg dan Ondansetron 4 mg.
Medikasi yang digunakan antara lain Buvanest 10 mg dan fentanyl 100 g. Adona
250 mg, Vit K 10 mg, Vit C 200 mg, Dicynone 250 mg, Asam traneksamat 100
mg
Selama operasi pasien respirasi secara spontan, posisi supine, dan
terpasang infus Ringer Lactat, Fimahess, dan PRC 350 cc. Dari operasi lahir bayi
laki-laki dengan Apgar Score 8/9. Pasien kemudian dipindahkan ke ruang
recovery untuk pemantauan post operasi, dan selanjutnya dirawat di RR bangsal
Obgyn RSUP DR. M. Djamil Padang.
Diagnosis terakhir dari pasien ini adalah P2A0H2 Post SCTPP a/i HAP e.c
Plasenta Previa + anemia (Hb 8,7 g/dl). Dari pemeriksaan fisik terakhir di RR
Bangsal Obgyn ditemukan keadaan umum sedang, kesadaran composmentis
cooperative, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 95x per menit, nafas 22x per
menit dan suhu afebris. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 8,7 g/dl,
Ht: 27%, leukosit 26.300mm 3, trombosit 157.000 mm
3
.