Anda di halaman 1dari 6

CASE REPORT

IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. Sabar
b. Umur : 57 th
c. Pekerjaan : Buruh
d. Alamat : Pesawaran
e. Jenis kelamin : laki-laki
f. Bangsa : jawa, indonesia
g. Agama : Islam
h. Nomor MR : xxxx

A. Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis dan aloanamnesis
Pada tanggal 9 agustus 2014 pukul 13.00 WIB
1. Keluhan utama : terasa perih ketika BAK
2. Keluhan tambahan : Keluar gumpalan warna putih ketika BAK, keringat
malam, nafsu makan menurun sejak 3 bulan terakhir
3. Riwayat perjalanan penyakit:
Pasien laki-laki umur 57 tahun datang dengan keluhan terasa perih saat BAK. Perih
dirasakan di daerah kemaluan. Pasien mengaku BAK berwarna jernih dengan jumlah
yang seperti biasa. Keluhan ini dirasakan sejak satu minggu setelah operasi prostat
(TURP) yang dilaksanakan pada tanggal 15 juli 2014. Sebelum merasakan perih
ketika BAK pasien mengaku ada keluar gumpalan berwarna putih sebanyak lima
gumpalan saat pasien BAK, setelah itu pasien merasakan sangat perih jika BAK,
sejak pasien mengeluhkan hal demikian pasien kemudian dibawa ke rumah sakit
untuk diberikan pengobatan dan sesampainya di rumah sakit pasien di pasang selang
kencing untuk memudahkan pasien BAK, namun ketika dilkukan anamnesa dan
pemeriksaan pasien sudah bisa BAK normal dan sudah tidak ada keluahan sehingga
pasien sudah tidak memakai selang kencing serta pasien sudah dinyatakn bisa
pulang dengan dan dijelaskan jadwal untuk kontrol ke poli urologi RSAM untuk
rawat jalan. Sebenarnya 3 bulan sebelum di operasi pasien mengaku tidak bisa BAK
sehingga saat itu pasien selalu memakai selang kencing untuk BAK sampai tiba
waktu nya untuk operasi, sebelum itu juga pasien mengaku sulit berkemih dan
pernah mengalami BAK merah disertai keluar gumpalan darah sebanyak 3 gumpalan
hal ini hanya sekali dialami pasien dalam waktu satu tahun sebelum operasi. Saat ini
pasien juga mengeluhkan sering mengalami keringat malam, penurunan nafsu
makan dan juga disertai penurunan berat badan sekitar 10 kg dalam waktu tiga bulan.
Selain itu pasien mengaku jika BAB kotoran kecil- kecil dan berwarna kuning. Mual
muntah (-).

4. Riwayat keluarga : pasien menyangkal dalam keluarga terdapat keluhan serupa dan
tidak pernah ada riwayat kanker di keluarga.

5. Riwayat masa lampau :
a. Penyakit terdahulu : -
b. Trauma terdahulu : -
c. Operasi : operasi prostat 15 juli 2014
d. System syaraf : -
e. System kardiovaskuler : -
f. System gastrointestinal : -
g. System urinarius : riwayat hematuri satu tahun yang lalu
h. System genetalis : -
i. System musculoskeletal : -

B. Status present
1. Status umum
a. Keadaan umum : tampak sakit sedang
b. Kesadaran : kompos mentis
c. Keadaan gizi : normal
d. Kulit : akral hangat, turgor cukup
2. Pemeriksaan fisik
a. Tekanan darah : 110/70 mmhg
b. Pernafasan : 20 x/menit
c. Nadi : 76 /menit
d. Suhu : 36
0
C
3. Kepala dan muka
a. Bentuk dan ukuran : normocephal, simetris
b. Mata
Konjungtiva : ananemis
Skelra : anikterik
Reflek cahaya : positif/ normal
Pupil : anisokor
c. Telinga : bentuk normal, liang lapang, membrane intak
d. Hidung : deviasi septum (-), mukosa merah muda
e. Tenggorokan : tonsil T1-T1, mukosa merah muda
f. Mulut : sianosis (-), pucat (-)
g. Gigi : gigitivitis (-), caries (+)
4. Leher
Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran
Kelenjar gondok : dalam batas normal
JVP : tidak terdapat peningkatan
5. Dada (thorax)
Inspeksi : normocest, pergerakan dinding dada simetris kanan kiri,
ictus cordis terlihat di arcus costae
Palpasi : femitus taktil kanan sama dengan kiri, ictus cordis teraba
di arcus costae
Perkusi : sonor di semua lapang paru, cardiomegali (-)
Auskultasi : suara nafas vesikuler, bunyi jantung BJ1-BJ2 reguler
6. Perut (Abdomen)
Inspeksi : datar, streae (-)
Palpasi : organomegali (-)
Perkusi : timpani, asistes (-)
Auskultasi : bising usus + normal
7. Region lumbal (Flank Area)
Inspeksi : lordosis (-), kifosis (-), spondilitis (-)
Palpasi : nyeri tekan pada os torakolumbosakral
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi :tidak dilakukan
8. Ekstremitas
Superior : fraktur (-), oedema (-)
Inferior : fraktur (-), oedema (-)
9. Genetalia : dalam batas normal
10. Perianal : dalam batas normal
11. Neuromuscular
Sensibilitas : region superior (+), region inverior (-)
Reflek fisiologis : +
Reflek patologis : -
12. Tulang belakang : spondilitis(-), kifosis (-), lordosis (-), fraktur terbuka (-)

III. Status lokalis : tampak ada pembesaran pada supra pubik dan
terasa nyeri tekan.
Hasil rektal turse : tonus spinter ani menjepit kuat
Terdapat sedikit kotoran tanpa disertai darah dan lendir
Terdapat masa yang keras dan berdungkul-dungkul
IV. laboratorium rutin
a. Darah rutin :
b. Urine rutin : tidak dilakukan
c. Feses rutin : tidak dilakukan

V. Resume:
Pasien laki- laki umur 57 tahun datang dengan keluhan terasa perih saat BAK.
Keluhan ini dirasakan sejak satu minggu setelah operasi prostat pada tanggal 15 juli
2014. Sebelum merasakan perih ketika BAK pasien mengaku ada keluar gumpalan
berwarna putih sebanyak lima gumpalan saat pasien BAK, setelah itu pasien
merasakan sangat perih jika BAK. 3 bulan sebelum di operasi pasien mengaku tidak
bisa BAK sehingga saat itu pasien selalu memakai selang kencing untuk BAK sampai
tiba waktu nya untuk operasi, sebelum itu juga pasien mengaku sulit berkemih dan
pernah mengalami BAK merah disertai keluar gumpalan darah sebanyak 3 gumpalan
hal ini hanya sekali dialami pasien dalam waktu satu tahun sebelum operasi. Saat ini
pasien juga mengeluhkan sering mengalami keringat malam, penurunan nafsu
makan dan juga disertai penurunan berat badan sekitar 10 kg dalam waktu tiga bulan.
Selain itu pasien mengaku jika BAB kotoran kecil- kecil dan berwarna kuning. Mual
muntah (-).
VI. Vital sign:
Tekanan darah :110/70 mmhg
Nadi :76 x/menit
Suhu :36
0C
Respirasi : 20 x/menit

VII. Diagnosa banding :
VIII. Diagnose kerja : post op ca prostat
IX. Penatalaksanaan pengobatan :
Mengatasi nyeri dan rasa perih saat BAK.
Pemasangan kateter untuk pengelolaan kandung kemih
Monitoring cairan masuk dan keluar
Nutrisi cukup dengan tinggi protein IV

X. Pemeriksaan penunjang :
Radiologi : foto BNO dan foto polos abdomen
Laboratorium kusus : PSA,
XI. Pemeriksaan Anjuran :
XII. Prognosis : dubia ad malam