Anda di halaman 1dari 39

BAB I

PENDAHULUAN


Dua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada colorectal adalah adenoma
atau adenomatous polip dan adenocarcinoma. Carcinoma colorectal merupakan
keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal.

Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka
kematiannya. Di Indonesia, insidensi pada wanita sebanding dengan pria. Sekitar
75% ditemukan di rectosigmoid. Di Negara barat, perbandingan insidensi laki-
laki: perempuan adalah 3:1, kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid.
Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50
tahun. Deteksi dini dengan penanganan medical dan operatif yang terus
berkembang dapat menurunkan mortalitas carcinoma colorectal.








BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Colorectal
2.1.1 Struktur
Colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150 cm,
sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens, colon
transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum merupakan
bagian terlebar (7,5 8,5 cm), dan colon sigmoideum merupakan bagian
tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum merupakan bagian
yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa, submucosa, otot
sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli, dan serosa.
Kekuatan mekanis dari dinding colon berasal dari lapisan submucosa, yang
memiliki kandungan kolagen tertinggi. Colon ascendens dan colon descendens
terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan caecum, colon transversum, dan colon
sigmoideum berada intraperitoneal dan mobil. Omentum menempel pada colon
transversum.
Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoid-rectum
sampai perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir pada distal colon
sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari rectum terus berlanjut. Pada
bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di bagian anterior,
sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh fascia
pelvis.



Gambar 1. Anatomi colorectal
2.1.2 Fisiologi
Pertukaran air dan elektrolit
Colon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek, serta
mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan
keseimbangan cairan dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada pasien
dengan ileostoma, sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi utama rectum
adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc cairan.



Motilitas colon
Pola kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan
pergerakan massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi colon ke
arah anus. Motilitas colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet.
Flora colon
Bakteri yang paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides.
Escherichia coli dan enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon
berperan penting dalam produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan
antibiotik broad-spectrum dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dari
patogen, khususnya Clostridium difficile.
Gas colon
99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen, dan
metana. Gas dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi karbohidrat
dan protein oleh bakteri dalam lumen usus, dan difusi ke lumen usus dari darah.
Dalam sehari, volume flatus sekitar 600cc.
1

2.2 Etiologi & faktor risiko
Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui
bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan
perubahan kode genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat.
Faktor herediter
Faktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa 10-
15% carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial
adenomatous Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch.
Usia
Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal. Insidensi
meningkat diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun tetap saja dapat
menderita carcinoma colorectal, sehingga bila ditemukan gejala-gejala keganasan
harus tetap dievaluasi.
Diet dan lingkungan
Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi pada
populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat. Diet
lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma
colorectal, sedangkan diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak kelapa,
minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara langsung
meracuni mukosa colorectal dan menginduksi perubahan ke arah keganasan.
Sebaliknya, diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Diduga adanya hubungan
antara konsumi alkohol dengan insidensi carcinoma colorectal. Konsumsi
calcium, selenium, vitamin A, C, dan E, carotenoid, fenol tumbuhan dapat
menurunkan risiko carcinoma colorectal. Obesitas dan gaya hidup sedenter dapat
meningkatkan mortalitas pasien carcinoma colorectal. Pengaturan diet dan gaya
hidup yang baik akan mencegah terjadinya carcinoma colorectal.
Inflammarory bowel disease
Pasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis ulceratif kronis,
berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal ini diduga
bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa ke arah
keaganasan. Risiko tinggi terjadi keganasan bila onset pada usia muda, mengenai
seluruh colon, dan menderita lebih dari 10 tahun. Oleh karena itu perlu dilakukan
skrining colonoscopy dengan biopsi mukosa multipel secara acak setiap tahunnya
pada pasien setelah 7-10 tahun menderita pancolitis.
Faktor risiko lainnya
Merokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon,
khususnya setelah penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan
ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko terjadinya adenoma dan carcinoma.
Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth factor-1 akan
meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko carcinoma recti.
Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan
program skrining dan surveillance.
1

2.3 Patogenesis
Defek genetik
Selama lebih dari 2 dekade, penelitian menjelaskan mengenai defek genetik dan
abnormalitas molekular yang berhubungan dengan pembentukan dan progresifitas
adenoma dan carcinoma colorectal. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi onkogen (K-
ras) dan atau inaktivasi tumor suppressor genes (APC,DCC (deleted in colorectal
carcinoma), p53). Carcinoma colorectal diduga berasal dari polip adenoma dengan
akumulasi mutasi tersebut.
Defek pada gen APC pertama kali dideskripsikan pada pasien FAP dan ditemukan
mutasi gen APC. Hal tersebut ditemukan pada 80% carcinoma colorectal sporadis.
Gen APC merupakan tumor-suppressor gene. Mutasi pada alel-alel diperlukan
untuk memulai pembentukan polip. Kebanyakan mutasi adalah stop codon yang
prematur, yang menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi mutasi
berkorelasi dengan beratnya gejala penyakit
Akumulasi mutasi-mutasi menyebabkan akumulasi genetik yang rusak yang
menghasilkan keganasan. K-ras merupakan proto-oncogen dan menyebabkan
pembelahan sel yang tak terkontrol. DCC merupakan tumor supressor gene dan
kehilangan kemampuannya dalam mendegenerasi keganasan. Tumor supressor
genep53 merupakan protein yang penting untuk menginisiasi apoptosis sel yang
mempunyai kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki.

2.4 Gejala Klinik
Gejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti kehilangan
berat badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan baru timbul
ketika tumor telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makin dekat dengan
anus, maka gejala lokal pada usus semakin sering muncul
Gejala klinik dibagi menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala
metastasis
a. Gejala lokal:
Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare.
Perasaan BAB yang tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces
mengecil sering ditemukan pada karsinoma colorectal.
Feces yang bercampur darah
Feces dengan mucus
Feces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi biasanya
lebih berhubungan dengan kelainan pada traktus gastrointestinal
bagian atas seperti kelainan pada lambung atau duodenum.
Obstruksi usus menyebabkan nyeri, kembung, dan muntah yang seperti
feces.
Dapat teraba massa di abdomen.
Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica urinaria
menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke vagina
menyebabkan pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini terjadi pada
stadium akhir, menunjukkan tumor yang besar.
Gejala konstitusi (sistemik):
Kehilangan berat badan mungkin adalah gejala yang paling umum,
disebabkan karena hilangnya nafsu makan.
Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi. Secara
klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah menunjukkan
kadar haemoglobin yang rendah.
Gejala metastasis :
Metastasis pada hati menyebabkan :
1. Ikterus
2. Rasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas dari
epigastrium atau dinding kanan abdomen.
3. Pembesaran hepar
4. Bekuan darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik
yang berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dari darah.
2.5 Tumor ganas
2.5.1 Hereditary colorectal carcinoma
a. Familial Adenomatous Polyposis (FAP)
Merupakan polip adenoma yang berproses menuju keganasan mengikuti
runtutan adenoma-carcinoma, dimana jika tidak diterapi, maka insidensi
perubahan keganasan adalah 100%.
b. Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynchs Syndrome)
Sindroma ini dikrakteristikan oleh autosomal dominan yang diturunkan,
manifestasi keganasan terjadi pada usia muda, lesi predominan pada proximal
colon, dan adanya tendensi lesi synchronous dan metachronous. Pasien
sebaiknya diterapi dengan colectomy subtotal. Carcinoma berkembang dari
polip adenoma melelui progresifitas adenoma-carcinoma yang tipikal. Pada
varian dari sindroma ini terdapat peningkatan insidensi keganasan
endometium, gaster, ovarium, dan traktus urinarius.
Kriteria untuk sindroma ini adalah:
1. Pada gambaran histopatologis, sejurang-kurangnya didapatkan adanya 3
hubungan dengan carcinoma colorectal, 2 dari hal tersebut merupakan
derajat pertama.
2. Yang terlibat sekurang-kurangnya 2 generasiSekurang-kurangnya 1 pasien
didiagnosis dibawah umur 50 tahun.
2.5.2 Carcinoma colorectal
Insidensi
Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada traktus
gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian
juga angka kematiannya. Insidensi pria sebanding dengan wanita. Carcinoma recti
lebih sering pada laki-laki, sedangkan carcinoma colon lebih sering pada
wanita. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas
50 tahun.
Predileksi
Sekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid.
Tabel 1. Predileksi carcinoma colorectal
Letak Persentase
Caecum dan colon ascendens 10
Colon transversum 10
Colon descendens 5
Rectosigmoid 75

Gambar 6. Predileksi carcinoma colorectal
Patologi
Secara makroskopis terdapat 3 tipe carcinoma colorectal. Tipe polipoid atau
vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus., berbentuk bunga kol dan
terutama ditemukan di caecum dan colon ascendens. Tipe skirus mengakibatkan
penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di
colon descendens, sigmoid dan rectum. Bentuk ulceratif terjadi karena nekrosis di
bagian sentral, terdapat di rectum. Pada tahap lebih lanjut, sebagian besar
carcinoma colon dapat mengalami ulserasi dan menjadi ulcus maligna.
Gejala klinis
Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala pertama
timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau
akibat metastasis.
2.5.2.1.Carcinoma colon kanan
Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor
obstruksi. Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas, gejala
umumnya nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan
anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam keadaan terlambat. Nyeri
pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium.
2.5.2.2 .Carcinoma colon kiri dan rectum
Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi,
terlebih karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola defekasi,
seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal letak tumor,
faeces makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah
atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat pada carcinoma
rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus
Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi
abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa di
colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon.
Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan.
Tabel 2. Faktor yang menentukan tanda dan gejala
Colon kanan Colon kiri Rectum
Tipe tumor Vegetative
ulseratif
Stenotik Infiltratif
Ulseratif
Vegetatif
Kaliber viskus Besar Kecil/pipih Besar
Isi viskus Setengah cair Setengah padat Padat
Fungsi utama absorbsi Penyimpanan Defekasi
Tabel 3. Gejala klinis
2

Colon kanan Colon kiri Rectum
Aspek klinis Colitis Obstruksi Proktitis
Nyeri Karena
penyusupan
Karena obstruksi Tenesmus
Defekasi Diare atau diare
berkala
konstipasi
progresif
Tenesmus terus
menerus
Obstruksi Jarang Hampir selalu Tidak jarang
Darah pada
faeces
Samar Samar atau
makroskopis
Makroskopis
Faeces Normal (atau
diare)
Normal Perubahan bentuk
Dispepsi Sering Jarang Jarang
Memburuknya
keadaan umum
Hampir selalu Lambat Lambat
Anemia Hampir selalu Lambat Lambat
2.6 Pemeriksaan penunjang
Terdapat beberapa pemeriksaan yang berbeda untuk tujuan ini
.

a. Pemeriksaan rectal secara digital (rectal toucher) : dokter memasukkan
jarinya yang telah memakai sarung tangan dan diberi lubrikasi untuk meraba
daerah yang abnormal. Tindakan ini hanya dapat mendeteksi tumor yang
cukup besar pada bagian distal dari rektum, tetapi berguna sebagai
pemeriksaan skrining awal.
b. Fecal occult blood test (FOBT) : pemeriksaan terhadap darah dalam feces.
Ada 2 tipe pemeriksaan darah pada feces yaitu guaiac based (pemeriksaan
kimiawi) dan immunochemical. Pemeriksaan dengan cara kimiawi tidak
spesifik, sebab 90% pasien dengan FOBT positif tidak menderita karsinima
colon. Sensitivitas dari pemeriksaan immunochemical jauh lebih baik daripada
pemeriksaan secara kimiawi
c. .Endoskopi
a. Rectosigmoidoskopi
Rectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon
sigmoideum bagian distal.
b. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopi
Sigmoidoskop dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau
fiberoptik dapat memperlihatkan gambaran colon dan rectum dengan mutu
yang baik. Sigmoidoskopi dan colonoskopi dapat digunakan untuk
diagnostik dan terapetik, merupakan metode yang paling akurat untuk
menilai colon. Prosedur ini sangat sensitif untuk mendeteksi dan dapat
untuk melakukan biopsi. Colonoskop untuk diagnostik memiliki satu
saluran untuk lewatnya alat-alat seperti snare, forcep biopsi, elektrocauter,
dan sebagai jalan untuk melakukan penghisapan dan irigasi. Colonoskop
untuk terapetik mempunyai 2 saluran yang dapat digunakan secara
simultan untuk irigasi / penghisapan dan untuk lewatnya alat-alat.

Double contrast barium enema (DCBE): pertama-tama persiapan untuk
membersihkan colon dilakukan sejak semalam sebelumnya. Barium enema
dimasukkan, diikuti dengan pemasukan udara untuk mengembangkan colon.
Hasilnya adalah lapisan tipis dari barium akan meliputi dinding sebelah dalam
dari colon yang akan terlihat pada hasil pemeriksaan sinar X. karsinoma atau
polip prekarsinoma dapat dideteksi dengan cara ini. Namun teknik ini dapat
gagal mendeteksi polip yang datar (jarang ditemukan) atau berukuran kurang dari
1 cm.
Virtual colonoscopy menggantikan film sinar X pada pemeriksaan double contrast
barium enema dengan CT-Scan sehingga hasilnya lebih akurat
Pencitraan
a. X-ray foto polos dan colon in loop
X-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam
mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto polos
abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola gas usus yang
menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk mengevaluasi gejala
obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif untuk mendeteksi massa
yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi massa yang kecil sangat sulit,
sehingga colonoscopy lebih disukai untuk mengevaluasi massa colon yang
nonobstruksi.
Gambar 8. Colon in loop carcinoma colorectal.
b. CT scan
Computed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma colorectal,
karena kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis.
c. CT Colonografi (Virtual colonoscopy)
Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3 dimensi
untuk mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan kesensitivitasan
maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras per oral dan rectal,
pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat carcinoma colorectal yang
berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat
ini berguna sebagai pencitraan pada obstruksi colon proximal. Keterbatasannya
adalah terjadinya false positif akibat faeces, penyakit divertikula, lipatan haustrae,
artefak, dan ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.


d. MRI
Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan dalam
mendeteksi keterlibatan tulang atau dinding pelvis akibat perluasan carcinoma
colorectal. Penggunaan endorectal coil akan menambah sensitivitas.
e. PET
Positron Emmision Tomography (PET) digunakan untuk pencitraan jaringan
dengan kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada tumor ganas. PET
digunakan sebagai tambahan pemeriksaan CT scan dalam staging carcinoma
colorectal dan dapat digunakan untuk membedakan kanker rekuren dengan
fibrosis.
f. Endorectal ultrasound
Endorectal ultrasound digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi
carcinoma recti. Dinding rectum yang normal terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound
dapat membedakan tumor jinak dari tumor invasif berdasarkan integritas lapiasan
submukosa. Ultrasound dapat membedakan tumor superficial T1-T2 dengan
tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian ultrasound dalam mendeteksi
kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%. Ultrasound juga
dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal, yang menunjukkan
metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya adalah 58-
83%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi rekurensi lokal setelah
pembedahan.
Laboratorium
a. Pemeriksaan darah samar pada faeces
Digunakan untuk tes skrining pada tumor colorectal yang asimptomatik, pada
individu dengan risiko sedang. Efikasi tes ini berdeasarkan tes serial karena
kebanyakan carcinoma colorectal berdarah secara intermiten. Tes ini merupakan
tes nonspesifik untuk peroxidase yang terkandung dalam haemoglobin.
Perdarahan traktus gastrointestinal akan memberikan hasil positif. Beberapa
makanan (daging, beberapa buah dan sayuran, dan viamin C) dapat memberikan
false positif, sehingga pasien sebaiknya diet selama 2-3 hari sebelum tes. Tes ini
dapat ditingkatkan spesifik dan sensitivitasnya dengan menggunakan
immunochemical. Hasil positif pada tes ini sebaiknya dilanjutkan dengan
pemeriksaan colonoskopi.
b. Pemeriksaan DNA feces
Pemeriksaan DNA feces adalah teknologi baru yang berkembang untuk
skrining karsinoma colorectal. Adenoma premalignan dan karsinoma menhasilkan
marker DNA yang tidak terdegradasi selama proses pencernaan dan tetap stabil di
dalam feces. Hasil penelitian pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 71-91%
c. Tumor marker
Tumor marker seperti CEA, CA 19-9, dan CA-50 digunakan untuk pasien
carcinoma colorectal. Carcinoembrionic antigen (CEA) yang paling umum
digunakan, sedangkan CA 19-9 dan CA-50 tidak rutin digunakan. CEA dapat
meningkat pada 60-90% pasien dengan carcinoma colorectal. Namun CEA bukan
merupakan tes skrining yang efektif untuk keganasan. CEA tidak spesifik karena
dapat meningkat juga pada pasien dengan carcinoma selain carcinoma colorectal.
d. Tes serum
Pemeriksaan fungsi hepar seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT, dan
LDH dapat memprediksi kemungkinan metastasis ke hepar.
Biopsi
Biopsi dilakukan melalui endoskopi. Hasil patologi dari biopsi dapat
mendeskripsikan tipe sel dan gradasi tumor. Tipe sel yang paling sering didapat
pada carcinoma colorectal adalah adenocarcinoma (95%).


Histopatologi carcinoma colorectal
Biopsi nodus limfatikus sentinel
Teknik ini digunakan pada beberapa keganasan, biasanya pada carcinoma
mammae dan melanoma. Tujuan biopsi ini adalah untuk mengidentifikasi nodus
limfatikus pertama yang sering menjadi tempat pertama metastasis. Pada
colorectal carcinoma, teknik ini bertujuan untuk meningkatkan hasil staging.
Pemeriksaan yang intensif dengan potongan histopatologi yang multipel,
imunohistokimia, dan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)
dapat mendeteksi mikrometastasis pada pasien yang diketahui N0 pada teknik
konvensional.
2.7 Diagnosis
Diagnosis carcinoma colorectal ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan
pemeriksaan patologi anatomi.
2.8. Diagnosis banding
Tabel 4. Diagnosis banding
Colon kanan Colon tengah Colon kiri Rectum
Apendicular abscess
Massaperiappendicular
Amuboma
Ulcus pepticum
Carcinoma gaster
Abscess hepar
Colitis ulcerative
Polip
Diverticulitis
Polip
Prokitis
Fissura ani
Enteritis regionalis Hepatocellular
carcinoma
Cholecystitis
Kelainan pancreas
Kelainan saluran
empedu
Endometriosis Haemorrhoid
Carcinoma ani
2.9. Klasifikasi
American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini
memisahkan dan mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor (T),
status nodus limfatikus regional (N) dan ada tidaknya metastase (M)
a.Sistem TNM
Tabel 5. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1
T2
N0
N0
M0
M0
Stadium II T3
T4
N0
N0
M0
M0
Stadium III Semua T N1
N2,N3
M0
M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
Tumor Primer
TX: Tumor primer tidak bisa ditemukan
T0: Tidak ada bukti tumor primer
Tis: Carcinoma insitu
T1: Tumor menginvasi submukosa
T2: Tumor menginvasi muscularis propria
T3: Tumor menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non
peritonealisasi pericolic atau perirectal
T4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum visceral atau invasi ke
organ atau struktur lain.
Nodus limfatikus regional
NX: Nodus limfatikus regional tidak ditemukan
N0: Tidak ada metastase nodus limfatikus regional
N1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectal
N2: Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectal
N3: Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh darah
Metastase jauh
MX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai
M1: Tidak ada metastase
M2: Metastase
Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhana
Stadium I dari TNM sama dengan Duke A
Stadium II dari TNM sama dengan Duke B
Stadium III dari TNM sama dengan Duke C
Stadium IV dari TNM sama dengan Duke D
3

b. Sistem Dukes
2

Tabel 6. Klasifikasi Duke
2

Dukes Dalamnya infiltrasi
Prognosis hidup
setelah 5 tahun
A Terbatas di dinding usus 97%
B Menembus lapisan muskularis mukosa 80%
C
C1
C2
Metastasis ke kelenjar limfe
Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer
Dalam kelenjar limfe jauh
65%
35%
D Metastasis jauh <5%

Staging TNM carcinoma colorectal

klasifikasi Duke
c.AJCC stage groupings
Stadium karsinoma biasanya dituliskan sebagai angka I,II,III,IV, yang
merupakan turunan dari sistem TNM, berdasarkan prognosisnya. Angka yang lebih
besar menunjukkan karsinoma yang lebih lanjut dan hasil akhir yang lebih buruk.
Stage 0 Tis, N0, M0
Stage I T1, N0, M0
T2, N0, M0
Stage IIA T3, N0, M0
Stage IIB T4, N0, M0
Stage IIIA T1, N1, M0 T2, N1, M0
Stage IIIB T3, N1, M0 T4, N1, M0
Stage IIIC Any T, N2, M0
Stage IV Any T, Any N, M1

2.10 Histopatologi
Hasil histopatologi biasanya didapatkan dari analisis jaringan yang diambil
dari biopsi ataupun pembedahan. Tipe yang paling umum adalah adenocarcinoma,
yang didapatkan pada 95% kasus. Tipe lain yang lebih jarang
adalah lymphoma dan squamous cell carcinoma. Karsinoma pada colon kanan (colon
ascendens dan caecum) biasanya exophytic, di mana tumor tumbuh keluar dari
dinding usus, maka jenis ini sangat jarang menyebabkan obstruksi usus dan biasanya
muncul dengan gejala awal anemia. Sedangkan karsinoma pada colon kiri seringnya
sirkumferential, dan dapat menyebabkan obstruksi usus

Pada pemeriksaan histopatologi adenocarcinoma adalah tumor ganas epitelial,
berasal dari kelenjar epitel dari mukosa colorectal. Tumor ini akan menginvasi
mukosa, menginvasi muscularis mucosa, submucosa, lalu kemuscularis propria. Sel
tumor memiliki struktur tubular yang irregular, inti yang beragam, berlumen banyak,
dan stroma yang sedikit. Terkadang, sel tumor menginvasi jaringan intersistial dan
menghasilkan banyak mucus. Pada pemeriksaan mikroskopis tampak sebagai daerah-
daerah yang kosong, ini disebut mucinous (colloid) adenocarcinoma, dan merupakan
jenis yang berdiferensiasi buruk. Jika mucus tertahan di dalam sel dan mendorong
intinya ke tepi maka akan memberikan gambaran Signet ring cell. Berdasarkan
arsitektur kelenjarnya, pleomorfisme seluler, dan pola sekresi mucus,
adenocarcinoma dapat dibedakan menjadi berdiferensiasi baik, sedang, ataupun
buruk. Jika perubahan histologis mengarah pada squamous cell carcinoma maka lesi
tersebut akan lebih responsif terhadap kemoterapi dan radioterapi
.

2.11. Metastasis
Carcinoma colorectal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil
menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke jaringan dan
organ visceral lainnya. Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau
organ sekitarnya seperti ureter, vesica urinaria, uterus, vagina, atau prostat.
Keterkaitan nodus limfatikus regional merupakan bentuk yang paling sering
pada penyebaran carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis jauh atau
menyebabkan carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus meningkat dengan
pertambahan ukuran tumor, diferensiasi histologis yang buruk, invasi limfovaskular
dan kedalaman invasi.
Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti aliran vena besar
dari segmen colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum mengikuti 2 jalur.
Pada rectum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh rectalis superior
ke kelenjar mesenterica inferior. Pada rectum bagian bawah, pengaliran limfatik
terjadi sepanjang pembuluh rectalis media. Penyebaran sepanjang pembuluh rectalis
inferior ke kelenjar iliaca interna atau inguinal jarang terjadi kecuali jika tumor
mengenai canalis analis atau aliran limfatik proximal diblok oleh tumor.
Tempat yang paling sering terkena pada metastasis jauh carcinoma colorectal
adalah hepar. Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui system vena
portal. Seperti pada penyebaran ke nodus limfatikus, risiko metastasis ke hepar
meningkat dengan peningkatan ukuran tumor dan grade tumor, namun tumor yang
kecil pun dapat menyebabkan metastasis jauh. Paru-paru juga merupakan tempat
penyebaran hematogen carcinoma colorectal, namun jarang terjadi. Penyebaran ke
peritoneal mengakibatkan carcinomatosis (metastasis peritoneal difus) dengan atau
tanpa ascites.
1,2

2.12. Penatalaksanaan
A. Pembedahan
Pembedahan dapat dikategorikan menjadi curative, palliative, bypass, fecal
diversion,atau open-and-close.
Curative, tindakan ini dapat dilakukan bila tumor terlokalisir. Karsinoma yang
sangat dini seperti polip biasanya dapat disembuhkan dengan polypectomy
pada saat colonoscopy. Tumor yang lebih lanjut membutuhkan sebagian colon
yang mengandung tumor dibuang hingga batas tertentu (contohnya colectomy)
dan reseksi radikal en-bloc dari mesenterium dan lymph node untuk
mengurangi resiko rekurensi. Jika mungkin bagian yang tersisa dari colon
dilakukan anastomosis, jika tidak memungkinkan anus buatan (stoma) harus
dibuat. Pembedahan terhadap metastase ke hepar yang terisolasi dapat
menyembuhkan pada pasien tertentu. Dengan semakin majunya kemoterapi,
maka semakin banyak pasien yang ditawarkan pembedahan terhadap
metastasis ke hepar yang terisolasi.
Palliative, dilakukan jika terdapat metastasis yang multipel. Reseksi dari tumor
primer masih dianjurkan untuk menghindari kematian akibat perdarahan,
invasi, ataupun efek katabolik. Dilakukan bila tumor tidak dapat direseksi
untuk mencegah dan mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan
supaya kualitas hidup penderita baik. Jika tumor tidak dapat diangkat maka
dapat dilakukan bedah pintas atau anus pretenaturalis. Pada metastasis ke
hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi
metastasi. Pemberian sitostatika melalui arteri hepatica, yaitu perfusi secara
selektif, kadang disertai terapi embolisasi
2

Jika tumor menginvasi struktur disekitarnya sehingga eksisi sulit dilakukan,
maka ahli bedah lebih menyukai melakukan bypass dari tumor (ileotransverse
bypass) atau melakukan fecal diversion dengan pembuatan stoma pada tempat
yang lebih proximal.
Pada kasus terburuk dapat dilakukan pembedahan open-and-close. Hal ini
dilakukan jika ahli bedah menemukan tumor tidak dapat direseksi dan usus
kecil sudah terinvasi, dan tindakan lebih lanjut akan lebih membahayakan
pasien. Dengan majunya teknik pencitraan hal ini sudah jarang terjadi.
Laparoscopic-assisted colectomy adalah teknik yang kurang invasif yang dapat
mengurangi ukuran sayatan dan nyeri pasca operasi.
Komplikasi dari pembedahan antara lain
3,9
:
Infeksi luka
Impotensi
Dehiscence atau hernia
anastomosis bocor atau terlepas, menyebabkan pembentukan abscess atau
fistula, dan atau peritonitis.
Perdarahan dengan atau tanpa pembentukan hematom
Adhesi menyebabkan obstruksi usus
Cedera organ di sekitarnya (seringnya usus kecil, ureter, limpa, dan vesica
urinaria)
Komplikasi Cardiopulmonal seperti infark miocard, pneumonia, aritmia cordis,
emboli paru dan sebagainya.
Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna, baik
bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak
memberikan manfaat kuratif. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala
penyebaran lokal maupun jauh.
Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas carcinoma primer dan kelenjar limfe
regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan
maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri.
Pada carcinoma caecum atau colon ascendens dilakukan hemicolectomy
kanan. Pembuluh darah ileocolica, colica dextra, dan cabang kanan dari colica media
diligasi dan dipisahkan. Ileum terminal sekitar 10 cm ikut direseksi, kemudian dibuat
anastomosis ileum dengan colon transversum.
Pada carcinoma di flexura hepatica atau di proximal colon transversum
dilakukan hemicolectomy kanan yang diperluas. Caranya sama dengan
hemicolectomy kanan namun dilakukan ligasi pembuluh darah colica media pada
pangkalnya. Colon kanan dan proximal colon transversum direseksi dan dilakukan
anastomosis ileum dengan colon transversum distal. Jika aliran darah diragukan,
maka reseksi dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan anastomosis ileum
dengan colon descendens.
Pada carcinoma colon transversum tengah dan distal dilakukan colectomy
transversum. Dilakukan ligasi pembuluh darah colica media. Kemudian dilakukan
anastomosis colocolonik.
Pada carcinoma colon transversum distal, flexura lienalis, dan colon
descendens dilakukan hemicolectomy kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica media,
colica kiri, dan cabang pertama pembuluh darah sigmoid diligasi. Kemudian dibuat
anastomosis colocolonik.
Pada carcinoma colon transversum distal dapat dilakukan hemicolectomy kiri
yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kiri, namun dilakukan ligasi
pada cabang kanan pembuluh darah colica media.
Pada carcinoma colon sigmoideum dilakukan colectomy
sigmoideum.Dilakukan ligasi dan pemisahan cabang sigmoig dari arteri mesenterica
inferior. Colon sigmoideum direseksi sampai batas refleksi peritoneum dan dibuat
anastomosis colon descendens dengan rectum bagian atas.
Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial
adenomatous poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica dextra,
colica media, dan colica sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh darah rectalis
superior dipertahankan. Jika diperlukan untuk mempertahankan colon sigmoideum,
maka pembuluh darah sigmoid distal dipertahankan dan anastomosis dibuat antara
ileum dan colon sigmoideum distal (subtotal colectomy dengan anastomosis
ileosigmoid). Jika colon sigmoideum direseksi, pembuluh darah sigmoidf diligasi dan
dipisahkan, dan dibuat anastomosis ileum dengan rectum bagian atas (total abdominal
colectomy dengan anastomosis ileorectal). Jika anastomosis dikontraindikasikan,
maka dibuat end-ileostomy dan rectum atau colon sigmoideum digunakan sebagai
fistula mucus atau Hartmann pouch.

reseksi colon A. carcinoma caecum, B. carcinoma flexura hepatica, C.
carcinoma colon transversum, D. carcinoma flexura lienalis, E. carcinoma colon
descendens, F. carcinoma colon sigmoideum
1


Tipe-
asce
lectomy total.
1

Pada carcinoma rectum, teknik pembedahan dipilih tergantung dari letaknya,
khususnya jarak batas bawah carcinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengan
sphincter ani eksternus dan sphincter ani internus akan dipertahankan untuk
menghindari anus preternaturalis. Pada carcinoma recti 1/3 proximal dilakukan
reseksi anterior. Pada carcinoma recti 1/3 tengah dilakukan reseksi dengan
mempertahankan sphincter anus. Pada carcinoma recti 1/3 distal dilakukan
amputasi rectum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles.
Reseksi anterior
Dilakukan reseksi proximal rectum melalui incisi abdominal sampai pelvis tanpa
melakukan incisi pada perineal, sacral dan daerah lainnya. Terdapat 3 tipe reseksi
anterior yaitu:
a. High anterior resection
Reseksi bagian distal colon sigmoideum dan bagian atas rectum. Biasanya
digunakan untuk tumor jinak pada rectosigmoid junction. Rectum tidak
seluruhnya dibebaskan dari kelengkungan sacrum, bagian atas rectum dibebaskan
namun peritoneum pelvis tidak dipisahkan. Arteri mesenterica inferior dan vena
mesenterica inferior diligasi pada pangkalnya secara terpisah. Dibuat anastomosis
antara colon dan ujung rectum (biasanya ujung ke ujung).
b. Low anterior resection
Digunakan untuk carcinoma recti atas dan tengah. Rectosigmoid dibebaskan,
peritoneum pelvis dibuka, dan arteri mesenterica inferior diligasi dan dipisahkan.
Rectum dipisahkan dari sacrum. Diseksi dilakukan distal dari batas anorectal,
diperluas ke posterior melalui fascia rectosacral sampai coccyx dan ke anterior
melalui fascia Denonvilier sampai vagina pada wanita atau vesicular seminalis
dan prostat pada pria. Rectum dan mesorectum dipisahkan. Anastomosis rectum
letak rendah biasanya memerlukan pembebasan flexura lienalis dan ligasi serta
pemisahan vena mesenterica inferior dengan pancreas. Alat stapler sirkuler dapat
digunakan untuk membuat anastomosis. Penyulit yang sering terjadi dalah
gangguan fungsi seks.
c. Extended low anterior resection
Extended low anterior resection diperlukan untuk membuang tumor yang
berada di distal rectum, beberapa centimeter di atas sphincter ani. Rectum
dibebaskan seluruhnya sampai batas musculus levator ani, diseksi ke anterior
diperluas sepanjang septum rectovaginal pada wanita dan distal vesicular
seminalis dan prostat pada pria. Setelah reseksi, dibuat anastomosis coloanal.
Karena adanya risiko bocornya anastomosis dan terjadinya sepsis ketika
anastomosis dibuat pada distal rectum atau canalis analis, maka dapat dibuat
ileostoma semetara.
Prosedur Hartmann dan fistula mukus
Biasanya dilakuan pada pasien dengan carcinoma rectum dimana anastomosis
pada pelvis tidak dapat dibuat. Prosedur Hartmann ditujukan untuk reseksi colon
atau rectum tanpa anstomosis dimana colostomi atau ileostomi dibuat dan distal
colon atau rectum ditinggalkan sebagai kantung tertutup. Kondisi ini biasanya
digunakan ketika colon kiri atau sigmoideum direseksi dan sisa rectum ditutup
dan ditinggalkan di pelvis. Jika colon distal cukup panjang untuk mencapai
dinding abdominal. Maka dapat dibuat fistula mucus dengan membuka usus yang
tak berfungsi dan menjahitnya ke kulit.
Reseksi abdominoperineal menurut Quenu-Miles
Reseksi ini membuang rectum, canalis analis, dan anus dengan pembuatan
permanen colostoma dari colon descendens atau sigmoideum. Prosedur pada
abdomen dan pelvis sama dengan extended low anterior resection. Rectum dan
sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararectum dan
retroperitoneal sampai kelenjar limfe retroperitoneal. Kemudian melalui incisi
perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum melalui
abdomen.Diseksi perineal dibuat dengan eksisi canalis analis dengan batas
sirkumferensial yang lebar. Diseksi perineal dapat dapat dilakukan dengan posisi
lithhotomy atau posisi prone setelah penutupan abdomen dan pembuatan
colostoma. Penutupan luka meninggalkan defek perineal yang besar, khususnya
bila telah digunakan radiasi, maka diperlukan penutupan dengan flap pada
beberapa pasien. Penyulit yang sering terjadi dalah gangguan fungsi seks.
1,2,5


Terapi operatif carcinoma recti
5

B. Kemoterapi
3

Kemoterapi berguna untuk mengurangi kemungkinan metastasis, mengecilkan
ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor. Biasanya diberikan setelah
pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan (neo-adjuvant), atau sebagai
terapi primer (palliative). Kemoterapi sesudah pembedahan biasanya diberikan
setelah karsinoma menyebar ke lymph node(stadium III). Beberapa obat yang
disetujui oleh US Food and Drug Administrationadalah :
Adjuvant (setelah pembedahan) kemoterapi :
Kombinasi dengan infusan 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX)
5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine (Xeloda)
Leucovorin (LV, Folinic Acid)
Oxaliplatin (Eloxatin)
Kemoterapi untuk yang sudah metastasis
3,10
:
Obat pilihan utamanya adalah kombinasi 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin
(FOLFOX) dengan bevacizumab atau infusan 5-fluorouracil, leucovorin, and
irinotecan (FOLFIRI) dengan bevacizumab
5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine
UFT atau Tegafur-uracil
Leucovorin (LV, Folinic Acid)
Irinotecan (Camptosar)
Oxaliplatin (Eloxatin)
Bevacizumab (Avastin)
Cetuximab (Erbitux)
Panitumumab (Vectibix)
Sedang dalam percobaan untuk yang karsinoma metastasis yang tidak efektif dengan
kemoterapi di atas :
Bortezomib (Velcade)
Oblimersen (Genasense, G3139)
Gefitinib dan Erlotinib (Tarceva)
Topotecan (Hycamtin)
C. Radioterapi
3

Radioterapi tidak digunakan secara rutin pada karsinoma colon, karena dapat
menyebabkan radiation enteritis, dan sulit untuk membidik daerah spesifik dari
colon. Biasanya lebih sering diberikan radioterapi pada karsinoma rectal karena
rectum tidak bergerak sebanyak colon maka lebih mudah untuk dibidik.
Indikasi radioterapi adalah :
Karsinoma colon :
Menghilangkan nyeri dan palliative, ditargetkan pada deposit tumor jika menekan
struktur vital atau menyebabkan sakit.
Karsinoma rectal
Biasanya diberikan sebelom pembedahan (neoadjuvant) pada tumor yang tumbuh
keluar dari rectum atau telah menyebar ke nodus limfatikus, dengan tujuan
menurunkan resiko rekurensi.
Adjuvant, jika tumor menyebabkan perforasi dari rectum atau karsinoma sudah
menyebar ke nodus limfatikus.
Palliative, untuk mengurangi ukuran tumor untuk meringankan gejala.
D. Immunoterapi
3

Bacillus Calmette-Gurin (BCG) sedang diteliti sebagai
campuranadjuvant untuk terapi colorectal
3
.
E. Vaksin
3,4

Pada November 2006, vaksin baru, TroVax bekerja dengan meningkatkan
immunitas pasien untuk melawan penyakit.
Tabel 7. Terapi carcinoma colorectal menurut stadium
1

Stadium Terapi
Stadium 0
(Tumor In Situ)
Eksisi lokal secara komplit melalui
endoskopi
Stadium 1
(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)
Reseksi colon atau rectum
Dapat ditambah adjuvant kemoterapi
pada pasien tertentu (usia muda,
temuan histologi yang beresiko
tinggi)
Stadium 2
(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)
Reseksi colon atau rectum
Dapat ditambah adjuvant kemoterapi
pada pasien tertentu (usia muda,
temuan histologi yang beresiko
tinggi)
Stadium 3
(Metastasis ke nodus limfatikus)
Adjuvant kemoterapi, radioterapi
imunoterapi.
Reseksi radikal
Stadium 4
(Metastasis jauh)
Adjuvant kemoterapi
Reseksi hepar bila terdapat metastasis
ke hepar
Terapi Paliatif
2.13. Prognosis
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi
penyebaran carcinoma dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai diferensiasi sel
tumor yang buruk, maka prognosisnya sangat buruk.
2
Angka harapan hidup pada
stadium awal adalah 5 kali lipat lebih besar dari stadium akhir. CEA juga secara
langsung berhubungan dengan prognosis dari penyakit
2.14 Follow-up
U.S. National Comprehensive Cancer Network dan American Society of Clinical
Oncology memberikan panduan untuk follow-up karsinoma colon :
Pemeriksaan fisik setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 tahun., lalu setiap 6
bulan selama 5 tahun.
CT-scan dada, abdomen, dan pelvis dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan secara rutin selama 3 tahun pertama pada pasien dengan resiko
tinggi terjadi rekurensi.
Colonoscopy dapat dilakukan 1 tahun setelahnya, kecuali belum dilakukan
pada sebelum pembedahan karena adanya massa yang menghalangi.
Dalam kasus tersebut sebaiknya dilakukan setelah 3 Sampai 6 bulan.
PET or ultrasound scanning, chest X-rays, pemeriksaan darah lengkap atau
tes fungsi hati tidak disarankan
3
.




DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon, rectum, and
anus. In Schwartzs Principles of Surgery. 8
th
edition. USA: McGraw-Hill. P
1057-70.
2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan anorektum.
Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.
3. Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2004. Colon and rectum. In Sabistons
Textbook of Surgery. 17
th
edition. 2004. Philadelphia: Elsevier Saunders. P
1443-65.
4. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Tumors of the colon. In Maingotss Abdominal
operation. 10
th
edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P 1281-1300
5. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingotss Abdominal operation.
10
th
edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99
6. Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org.
7. Mayoclinic.
2006. Colon cancer.http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/
8. GE.2007. Carcinoma colorectal http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/
9. Barish ,M.A. Rocha, T.C. 2007. Role of virtual colonoscopy in screening for
colorectal cancer. http://www.cancernews.com/data/Article/284.asp