Anda di halaman 1dari 14

PERANAN USG ABDOMEN PADA PENENTUAN DIAGNOSIS SIROSIS HEPATIS

Tika Putriyanti, Nurita Tri W., Qonita

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

I. PENDAHULUAN

Sirosis hepatis merupakan fase lanjut dari penyakit hepar dimana seluruh kerangka hepar menjadi rusak disertai bentukan regenerasi nodul ( Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Sirosis hepatis terjadi akibat akumulasi protein matriks ekstraselular, terutama kolagen, yang umumnya terjadi pada penyakit kronis hepar (Friedman, 2003). Penyebab utama sirosis hepatis pada negara maju adalah infeksi hepatitis C kronis (NIH Consensus Statement on Management of Hepatitis C, 2002), penyalahgunaan alkohol (Anand, 1999) dan Non-Alcoholic Steato Hepatitis (NASH). Akumulasi protein ekstraselular mengubah arsitektur hepar dengan pembentukan jaringan parut fibrous diikuti regenerasi hepatosit menjadi nodul-nodul (PDT,

2008).

Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbanyak di Amerika Serikat ( Yoon et al., 2002; Minino et al., 2002 ). Pada tahun 2000, SH merupakan penyebab kematian ke -12, 1,1 % dari seluruh kematian, dengan angka kematian yang disesuaikan dengan umur sekitar 9,6 per 100.000 penduduk. Angka kematian akibat SH berbeda diantara beberapa kelompok umur yakni rendah pada umur muda namun meningkat pada usia dewasa, mencapai puncak sekitar 31,1 per 100.000 pada umur 75-84 tahun. (WHO, 2000).

Gambaran klinis SH dibagi menjadi dalam dua stadium yakni sirosis kompensata dengan gejala klinis yang belum tampak dan sirosis dekompensata dengan gejala klinis yang jelas. Manifestasi klinis dari sirosis bersumber dar i dua kegagalan fundamental yakni kegagalan parenkim hepar dan hipertensi portal (PDT, 2008).

Diagnosis SH ditegakkan atas dasar a namnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium maupun radiologi. USG abdomen merupakan jenis pemeriksaan radiologi yang memiliki spesifisitas, reliabilitas , berifat non-infasif dan membutuhkan biaya relatif murah sehingga digunakan sebagai pemeriksaan radiografi lini pertama dalam diagnosis sirosis

hepatis (Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Sedangkan diagnosis pasti SH ditegakkan dengan biopsi hepar dengan atau tanpa tuntunan USG / peritoneoskopi (PDT, 2008). Pada referat ini akan dibahas tentang peranan pemeriksaan USG abdomen pada penentuan diagnosis sirosis hepatis.

II. SIROSIS HEPATIS

Sirosis hepatis merupakan fase lanjut dari penyakit hepar dimana seluruh kerangka hepar menjadi rusak disertai dengan bentukan -bentukan regenerasi nodul ( Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Sirosis hepatis terjadi akibat akumulasi protein matriks ekstraselular, terutama kolagen, yang umumnya terja di pada penyakit kronis hepar (Friedman, 2003). Akumulasi protein ekstraselular ini mengubah arsitektur hepar dengan pembentukan jaringan parut fibrous dan kemudian hepatosit yang beregenerasi berkembang menjadi nodul -nodul (PDT, 2008). Proses utama penyebab terjadinya sirosis hepatis ini adalah aktifasi sel stelate hepatis (Chung, 2005).

Penyebab utama sirosis hepatis pada negara maju adalah infeksi hepatitis C kronis, penyalahgunaan alkohol dan Non-Alcoholic Steato Hepatitis (NASH) (Bataller dan Brenner, 2005). Literatur lain menyebutkan bahwa penyebab sirosis hepatis terbagi dalam empat kelompok yakni penyakit infeksi, obat dan toksin, kelainan metabolik yang diturunkan dan penyebab lainnya (obstruksi bilier, fibrosis sistik, sar koidosis, dan lain-lain) (Chung, 2005).

Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbanyak di Amerika Serikat ( Yoon et al., 2002; Minino et al., 2002 ). Pada tahun 2000, SH merupakan penyebab kematian ke -12, 1,1 % dari seluruh kematian, dengan angka kematian yang disesuaikan den gan umur sekitar 9,6 per 100.000 penduduk. Angka kematian akibat SH berbeda diantara beberapa kelompok umur yakni rendah pada umur muda namun meningkat pada usia dewasa, mencapai puncak sekitar 31,1 per 100.000 pada umur 75 -84 tahun. Berkaitan dengan angka kematian akibat SH pada beberapa negara lain, Amerika Serikat termasuk pada kelompok sedang dalam angka kematian akibat SH, juga pada Belgia dan Kanada. Angka kematian tinggi terjadi pada negara dengan konsumsi alkohol tradisional, seperti Spanyol, Peranc is dan Italia. Sebaliknya, pada negara dengan pengkonsumsi alkohol yang rendah, seperti Irlandia, New Zealand dan Norwegia, angka kematian akibat SH lebih rendah (WHO, 2000).

Gambaran klinis SH dibagi menjadi dalam dua stadium yakni sirosis kompensata dengan gejala klinis yang belum tampak dan sirosis dekompensata dengan gejala klinis yang jelas. Manifestasi klinis dari sirosis bersumber dari dua kegagalan fundamental yakni kegagalan parenkim hepar dan hipertensi portal. Kegagalan parenkim hepar ditandai dengan produksi protein yang rendah, gangguan mekanisme pembekuan darah, gangguan keseimbangan hormonal (eritema palmaris, spider nevi, ginekomasti, atrofi testis dan gangguan siklus haid). Kekuningan tubuh atau ikterus biasanya meningakat pada proses aktif dan menghebat sewaktu-waktu jatuh pada fase prekoma dan koma hepatikum. Hipertensi portal umumnya timbul bila tekanan sistem portal melebihi 10 mmHg, ditandai dengan splenomegali, asites, vena kolateral. Umumnya penderita sirosis dirawat karena timbul penyulit berupa perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus, asites dan ikterus derajat berat (PDT, 2008).

Perjalanan penyakit hepar berawal dari kontur hepar yang normal halus dan kenyal bila disentuh. Ketika hepar terinfeksi suatu penyakit atau karena sebab lain maka hepar mengalami pembengkakan atau membesar. Sel hepar akan mengeluarkan enzim alanin aminotransferase ke dalam darah. Bila konsentrasi enzim tersebut didapatkan lebih tinggi dari normal, hal tersebut merupakan tanda awal kerusakan hepar. Sewaktu penyakit hepar berkembang, perubahan dan kerusakan hepar meningkat. Setelah mengalami pembengkakan, hepar mencoba memperbaiki dengan membentuk jaringan parut. Jaringan parut tersebut dikenal sebagai fibrosis yang mengakibatkan keterbatasan hepar dalam melakukan fungsinya. Sewaktu kerusakan berjalan, semakin banyak parut terbentuk , mulai menyatu dan dalam tahap selanjutnya disebut sebagai sirosis (Heidelbaugh & Bruderly, 2006).

sebagai sirosis ( Heidelbaugh & Bruderly, 2006 ). Gambar 1.1. Permukaan inferior hepar, traktus biliaris dan

Gambar 1.1. Permukaan inferior hepar, traktus biliaris dan kandung empedu (gross) menunjukkan struktur jaringan hepar normal.

empedu ( gross ) menunjukkan struktur jaringan hepar normal. Gambar 1.2. Permukaan inferior hepar dan kandung

Gambar 1.2. Permukaan inferior hepar dan kandung empedu (gross) menunjukkan sirosis hepatis.

3

III. ULTRASONOGRAFI (USG)

Ultrasonografi (USG) adalah sebuah teknik pencitraan diagnostik me manfaatkan gelombang suara ultrasonik yang digunakan untuk menggambarkan lesi atau kelainan struktur subkutan tubuh, meliputi tendon, otot, sendi, pembuluh darah, dan organ -organ dalam. Pada awalnya penemuan alat USG diawali dengan penemuan gelombang ultrasonik . Kemudian pada tahun 1920-an, prinsip kerja gelombang ultrasonik mulai diterapkan dalam bidang kedokteran. Penggunaan gelombang ultrasonik dalam bidang kedokteran ini pertama kali diaplikasikan untuk kepen tingan terapi bukan untuk mendiagnosis suatu penyakit. Baru pada awal tahun 1940, gelombang ultrasonik dinilai memungkinkan untuk digunakan sebagai sarana diagnosis penyakit. Hal tersebut disimpulkan berkat hasil eksperimen Karl Theodore Dussik, seorang dokter ahli saraf dari Universitas Vienna, Austria. Bersama dengan saudaranya, Freiderich, seorang ahli fisika, berhasil menemukan lokasi sebuah tumor otak dan pembuluh darah pada otak besar dengan mengukur transmisi pantulan gelombang ultrasonik melalui tulang tengkorak. Dengan menggunakan transducer (kombinasi alat pengirim dan penerima data), hasil pemindaian masih berupa gambar dua dimensi terdiri dari barisan titik-titik berintensitas rendah. Kemudian pada tahun1945 George Ludwig, ahli fisika Amerika, menyempurnakan alat temuan Dussik tersebut (Hermawan, 2009)

USG saat ini telah digunakan secara luas dalam bidang kedokteran serta bermanfaat dalam mempelajari bermacam si stem dalam tubuh mencakup (Wikipedia, 2009):

Sistem

Deskripsi

Kardiologi

Echocardiography adalah sebuah alat diagnostik yang penting dalam kardiologi, terutama dalam diagnosis dilatasi bagian jantung dan fungsi ventrikel serta katub jantung.

Kegawatdaruratan

USG memiliki bermacam aplikasi dalam Instalasi Rawat Darurat, termasuk tes Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) untuk menilai dengan pasti hemoperitoneum atau pericardial tamponade setelah terjadinya trauma. USG rutin digunakan di In stalasi Rawat Darurat untuk pemeriksaan pasien dengan nyeri perut kanan atas dengan kecurigaan batu empedu atau kolesistitis.

Gastroenterologi

Dalam pemeriksaan abdomen, dapat dilihat organ -organ padat seperti pankreas, aorta, vena cava inferior, hati, kandung empedu, saluran empedu, ginjal, and limpa. Gas dalam usus menghalangi g elombang suara sehingga USG memiliki keterbatas an dalam nilai diagnostik.

Urologi

Dapat digunakan dalam penilaian jumlah urine pada vesika urinaria pasien. Sonogram pada daerah pelvis mampu menunjukkan gambaran organ-organ di daerah pelvis, meliputi uterus, ovarium maupun vesika urinaria. Pada pria sonogram pelvis biasanya untuk memeriksa keadaan vesika urinaria dan prostat.

Obstetri Ginekologi

USG Obstetri biasanya digunakan pada masa kehamilan untuk memeriksa pertumbuhan janin.

Muskuloskeletal

Digunakan untuk menilai keadaan tendon, muskulus, nervus dan tulang.

Teknologi transducer digital sekitar tahun 1990-an memungkinkan sinyal gelombang ultrasonik yang diterima menghasilkan tampilan gambar suatu jaringan tub uh dengan lebih jelas. Penemuan komputer pada pertengahan 1990 sangat membantu teknologi ini. Gelombang ultrasonik akan melalui proses sebagai berikut, pertama, gelombang akan diterima transducer. Kemudian gelombang tersebut diproses sedemikian rupa dalam komputer sehingga bentuk tampilan gambar akan terlihat pada layar monitor. Transducer yang digunakan terdiri dari transducer penghasil gambar dua dimensi atau tiga dimensi. Seperti inilah hingga USG berkembang sedemikian rupa hingga saat ini (Hermawan, 2009).

Secara garis besar, mekanisme kerja USG mencakup komponen alat yang disebut transducer yang berperan mengubah sinyal elektrik menjadi gelombang suara frekuensi tinggi, yang dikirim kedalam jaringan tubuh. S truktur jaringan didalam tubuh akan menghamburkan, memantulkan, maupun menyerap gelombang suara tersebut dalam tingkat yang berbeda, yang kemudian dipantulkan kembali (echo) pada transducer, yang merubah gelombang suara menjadi sinyal elektrik. Komputer merubah pola sinyal elektrik menjadi gambar, yang ditampilkan di monitor dan dapat direkam berupa film, video tape, dan atau

dicetak. Adapun skema cara kerja dari USG yang memanfaatkan gelombang ultrasonik adalah sebagai berikut (Jacobson, 2008):

1. Transducer

Transducer adalah komponen USG yang ditemp elkan pada bagian tubuh yang akan diperiksa, seperti dinding perut atau dinding poros usus besar pada pemeriksaan prostat. Di dalam transducer terdapat kristal yang digunakan untuk menangkap pantulan gelombang yang disalurkan oleh transducer. Gelombang yang diterima masih dalam bentuk gelombang akustik (gelombang pantulan) yang harus diubah menjadi gelombang elektrik sehingga dapat dibaca oleh komputer serta diterjemahkan dalam bentuk gambar.

2. Monitor

Monitor yang digunakan dalam USG

3. Mesin USG

Mesin USG merupakan bagian dari USG yang berfungsi untuk mengolah data yang diterima dalam bentuk gelombang. Mesin USG merupakan Central Procesing Unit (CPU) USG sehingga di dalamnya terdapat komponen seperti CPU pada komputer sehingga memungkinkan USG merubah gelombang menjadi tampilan gambar.

pada komputer sehingga memungkinkan USG merubah gelombang menjadi tampilan gambar. Gambar 3.1. Instrumen Ultrasonografi 6

Gambar 3.1. Instrumen Ultrasonografi

Informasi yang diperoleh melalui pemeriksaan ultrasonografi, ditampilkan dalam beberapa cara (Jacobson, 2008 ; Wikipedia, 2009 ):

A-mode : tampilan mode ini adalah yang paling sederhana, sinyal terekam berupa gelomba ng pada grafik. Sumbu vertikal (Y) pada tampilan grafik mewakili ampliduto echo sedangkan sumbu horisontal (X) menunjukkan tingkat kedalaman atau jarak tranducer terhadap struktur jaringan tubuh yang diperiksa. Jenis ultrasonografi ini lebih sering digunakan pada pemeriksaan opthalmology.

B-mode (gray scale): Jenis ini lebih sering diguna kan untuk pencitraan diagnostik ; sinyal ditampilkan dalam bentuk 2 dimensi. B -mode terutama digunakan untuk evaluasi perkembangan janin dan evaluasi organ -organ, meliputi hepar, lien, ginjal, kelenjar thyroid, testis, payudara, dan kelenjar prostat. Ultrasonografi B-mode mampu menampilkan real-time motion dengan cepat, seperti gerakan denyut jantung atau pulsasi pembuluh darah.

M-mode : Jenis ini digunakan dalam menampilka n struktur yang bergerak; sinyal yang dipantulkan oleh struktur bergerak akan dirubah menjadi gelombang yang secara bersamaan ditampilkan melalui sumbu vertikal. M -mode paling sering digunakan dalam penilaian denyut jantung janin dan pencitraan jantung, te rutama pada kelainan katup.

Doppler-mode :

Ultrasonografi jenis ini memanfaatkan efek doppler dalam pengukuran dan menampilkan aliran darah.

Dalam pembacaan hasil USG, digunakan istilah hipoechoic, hiperechoic, dan anechoic atau echofree. Hipoechoic adalah gambaran berwarna hitam, yang umumnya merupakan gambaran dari suatu cairan. Hiperechoic adalah gambaran berwarna putih, yang umumnya merupakan gambaran suatu batu. Sedangkan gambaran organ -organ tubuh biasanya didapatkan warna abu-abu (peralihan warna hitam dan putih). Anechoic atau echofree adalah gambaran hitam sama sekali (tanpa putih), yang didapatkan apabila gelombang echo mengenai udara atau tulang (Jacobson, 2008).

IV. PEMBAHASAN

Sirosis hepatis (SH) merupakan fase lanjut dari penyakit hepar dimana seluruh kerangka hepar menjadi rusak disertai dengan bentukan -bentukan regenerasi nodul (Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbanyak di Amerika Serikat (Yoon et al., 2002; Minino et al., 2002). Pada tahun 2000, SH merupakan penyebab kematian ke-12, 1,1 % dari seluruh kematian, dengan angka kematian yang disesuaikan dengan umur sekitar 9,6 per 100.000 penduduk. Angka kematian akibat SH berbeda diantara beberapa kelompok umur ; rendah pada umur muda, meningkat pada usia dewasa dan mencapai puncak sekitar 31,1 per 100.000 pada umur 75 -84 tahun (WHO, 2000).

Diagnosis SH ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium maupun radiologi. USG abdomen merupakan jenis pemeriksaan radiologi yang memiliki spesifisitas, reliabilitas, berifat non -infasif dan membutuhkan biaya relatif murah sehingga digunakan sebagai pemeriksaan radiografi lini pertama dalam diagnosis sirosis hepar (Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Pemeriksaan USG abdomen diketahui memilik i nilai diagnostik dalam membedakan berbagai gradasi restrukturisasi hepar, meliputi hepatitis kronis, sirosis hepatis maupun nodul displasia dan karsinoma hepatoseluler ( Badea et al., 2006). Pada tabel 4.2. ditunjukkan algoritma diagnosis sirosis hepatis yang melibatkan pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi.

Tabel 4.1. Rekomendasi Klinis Dalam Diagnosis Sirosis Hepatis Tabel 4.2. Algoritma Diagnosis Sirosis Hepatis Dikutip

Tabel 4.1. Rekomendasi Klinis Dalam Diagnosis Sirosis Hepatis

Tabel 4.1. Rekomendasi Klinis Dalam Diagnosis Sirosis Hepatis Tabel 4.2. Algoritma Diagnosis Sirosis Hepatis Dikutip

Tabel 4.2. Algoritma Diagnosis Sirosis Hepatis

Dikutip sesuai Chirrosis and Chronic Liver Failure.Heidelbaugh & Bruderly ,2006

USG real time penggunaan tunggal maupun kombinasi dengan Doppler merupakan modalitas pencitraan diagnostik yang terbanyak digunakan dalam evaluasi pasien sirosis hepatis di seluruh dunia. USG real-time mampu menunjukkan karakteristik tampilan morfologi sirosis hepatis meliputi kontur hepar, tekstur hepar maupun kolateral sistem porta. Sedangkan USG Doppler memberikan informasi bermakna tentang hemodinamik sistem porta ( Taylor, 2009). Melalui pemeriksaan USG abdomen dapat terlihat gambaran spesifik sirosis hepatis yang dievaluasi melalui hepar, lien dan traktus biliaris sebagai berikut (Suyono dkk, 2006):

a. Gambaran USG pada hepar

Terdapat gambaran iregularitas penebalan permukaan hepar, membesarnya lobus kaudatus, rekanalisasi v.umbilikus dan ascites. Ekhoparenkim sangat kasar menjadi hiperekhoik karena fibrosis dan pembentukan mikronodul menjadikan permukaan hati sangat ireguler, hepatomegali; kedua lobus hati mengecil atau menger ut atau normal. Terlihat pula tanda sekunder berupa asites, splenomegali, adanya pelebaran dan kelokan -kelokan v.hepatika, v.lienalis, v.porta (hipertensi porta). Duktus biliaris intrahepatik dilatasi, ireguler dan berkelok-kelok .

b. Gambaran USG pada lien

Tampak peningkatan ekhostruktur limpa karena adanya jaringan fibrosis, pelebaran diameter v.lienalis serta tampak lesi sonolusen multipel pada daerah hilus l ienalis akibat adanya kolateral.

c. Gambaran USG pada traktus biliaris

Lumpur empedu

(sludge) terlihat sebagai material hiperekhoik yang menempati

bagian terendah kandung empedu dan sering bergerak perlahan -lahan sesuai dengan posisi penderita, jadi selalu membentuk lapisan permukaan dan tidak memberikan bayangan akustik di bawahnya. Lumpur empedu tersebut terdiri atas granula kalsium bilirubinat dan kristal - kristal kolesterol sehingga mempunyai viskositas yang lebih tinggi daripada cairan empedu sendiri. Dinding kandung empedu terlihat menebal. Duktus biliaris ekstrahepatik seringkali didapatkan normal.

Gambar 5.1. Ekhoparenkim hepar tampak ka sar disertai pembesaran lobus sinistra. Gambar 5.3. Nodul echogenic

Gambar 5.1. Ekhoparenkim hepar tampak ka sar disertai pembesaran lobus sinistra.

hepar tampak ka sar disertai pembesaran lobus sinistra. Gambar 5.3. Nodul echogenic hepar (bandingkan dengan

Gambar 5.3. Nodul echogenic hepar (bandingkan dengan parenkim ginjal “R”) disertai asites.

dengan parenkim ginjal “R”) disertai asites. Gambar 5.5. Splenorenal shunt pada USG Doppler. Gambar

Gambar 5.5. Splenorenal shunt pada USG Doppler.

asites. Gambar 5.5. Splenorenal shunt pada USG Doppler. Gambar 5.2. Iregularitas kontur eksternal lobus sinistra.

Gambar 5.2. Iregularitas kontur eksternal lobus sinistra.

Gambar 5.2. Iregularitas kontur eksternal lobus sinistra. Gambar 5.4. Splenomegali dengan dimensi longitudinal 12,95

Gambar 5.4. Splenomegali dengan dimensi longitudinal 12,95 cm.

5.4. Splenomegali dengan dimensi longitudinal 12,95 cm. Gambar 5.6. Kolateral regio perisplenic (tanda panah)

Gambar 5.6. Kolateral regio perisplenic (tanda panah) menunjukkan terjadinya spl enorenal shunt.

Dikutip sesuai Chirosis:Imaging. Taylor, CarolineR.,2009

V. KESIMPULAN

USG abdomen merupakan jenis pemeriksaan radiologi yang memiliki spesifisitas, reliabilitas, bersifat non-infasif dan membutuhkan biaya relatif murah sehingga digunakan sebagai pemeriksaan radiografi lini pertama d alam diagnosis sirosis hepa r. USG real-time pemakaian tunggal maupun kombinasi dengan Doppler, mampu menunjukkan karakteristik tampilan morfologi sirosis hepatis meliputi kontur hepar, tekstur hepar maupun kolateral sistem porta serta hemodinamik sistem po rta sehingga dapat berperan dalam penentuan diagnosis sirosis hepatis.

DAFTAR PUSTAKA

Anand B.S. Cirrhosis of the Liver. Western Journal of Medicine 1999; 171: 110 -115. Badea, Radu; Monica Lupsor et al. Ultrasonography Contribution to the D etection and Characterization of Hepatic Restructuring: Is the “Virtual Biopsy” Taken into Consideration? J Gastrointestin Liver Dis Vol.15 No.2, 189 -194. Juni 2006. Chung, R.T. and Daniel K. Podolsky. 2005. Cirrhosis and Its Complication in Harrison’s Principles of Internal Medicine 16 th Edition. Editors: Dennis L. Kasper et al. Singapore:

McGraw Hill. Friedman SL. Liver fibrosis: From Bench to Bedside. J Hepatol 2003;38 (Suppl 1):S38. Heidelbaugh, Joel J.; Michael Bruderly. Chirrosis and Chronic Liver F ailure: Part I. Diagnosis and Evaluation, American Family Physician Volume 74; Number 5, September 2006. Hermawan, Elis. Pemanfaatan Gelombang Ultrasonik Dalam USG. 2008 Available at:

http://www.wordpress.com/2008/10/07/usg -ultra-sonography. Diakses tanggal 17 Desember 2009. Jacobson, Jon A. 2008 Ultrasonography: Principles of Radiologic Imaging in Merck Manual 18 th Edition. Merck Sharp & Dohme Corp. New Jersey, USA. Minino, A.; Arias, E.; Kochanek, K. D. et al. Deaths: Final Data for 2000. National Vital Statistics Reports 50:1107, 2002. NIH Consensus Statement on Management of Hepatitis C. (2002) NIH Consens. State. Sci. Statements 19(3):1-46: 2002 Pedoman Diagnosis dan Terapi ( PDT) Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam Edisi III. FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya. 2008. Suyono,dkk. Sonografi Sirosis Hepatis di RSUD Dr Moewardi. Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006. Taylor, Caroline R. Chirrosis: Imaging. 2009 Available at:

http://www.emedicine.medscape.com/article/366426 -imaging. Diakses tanggal 17 Desember 2009. Wikipedia. Medical Ultrasonography. 2009. Available at:

http://www.wikipedia.com/Medical -ultrasonography. Diakses tanggal 17 Desember 2009.

World Health Organization (WHO). The Global Status Report on Alcohol. Geneva: Department of Substance Abuse, WHO, 2000.

Yoon, Y. H.; Yi, H.; Grant, B . F., et al

Surveillance Report #60: Liver Cirrhosis Mortality in the

United States, 197099. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and

Alcoholism, 2002.