Anda di halaman 1dari 14

PERANAN USG ABDOMEN PADA PENENTUAN DIAGNOSIS SIROSIS HEPATIS

Tika Putriyanti, Nurita Tri W., Qonita


Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

I. PENDAHULUAN

Sirosis hepatis merupakan fase lanjut dari penyakit hepar dimana seluruh kerangka hepar
menjadi rusak disertai bentukan regenerasi nodul ( Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Sirosis
hepatis terjadi akibat akumulasi protein matriks ekstraselular, terutama kolagen, yang
umumnya terjadi pada penyakit kronis hepar (Friedman, 2003). Penyebab utama sirosis hepatis
pada negara maju adalah infeksi hepatitis C kronis (NIH Consensus Statement on Management
of Hepatitis C, 2002), penyalahgunaan alkohol (Anand, 1999) dan Non-Alcoholic Steato
Hepatitis (NASH). Akumulasi protein ekstraselular mengubah arsitektur hepar dengan
pembentukan jaringan parut fibrous diikuti regenerasi hepatosit menjadi nodul-nodul (PDT,
2008).

Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbanyak di Amerika Serikat ( Yoon et al.,
2002; Minino et al., 2002 ). Pada tahun 2000, SH merupakan penyebab kematian ke -12, 1,1 %
dari seluruh kematian, dengan angka kematian yang disesuaikan dengan umur sekitar 9,6 per
100.000 penduduk. Angka kematian akibat SH berbeda diantara beberapa kelompok umur
yakni rendah pada umur muda namun meningkat pada usia dewasa, mencapai puncak sekitar
31,1 per 100.000 pada umur 75-84 tahun. (WHO, 2000).

Gambaran klinis SH dibagi menjadi dalam dua stadium yakni sirosis kompensata dengan
gejala klinis yang belum tampak dan sirosis dekompensata dengan gejala klinis yang jelas.
Manifestasi klinis dari sirosis bersumber dar i dua kegagalan fundamental yakni kegagalan
parenkim hepar dan hipertensi portal (PDT, 2008).

Diagnosis SH ditegakkan atas dasar a namnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan


laboratorium maupun radiologi. USG abdomen merupakan jenis pemeriksaan radiologi yang
memiliki spesifisitas, reliabilitas , berifat non-infasif dan membutuhkan biaya relatif murah
sehingga digunakan sebagai pemeriksaan radiografi lini pertama dalam diagnosis sirosis

1
hepatis (Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Sedangkan diagnosis pasti SH ditegakkan dengan
biopsi hepar dengan atau tanpa tuntunan USG / peritoneoskopi (PDT, 2008). Pada referat ini
akan dibahas tentang peranan pemeriksaan USG abdomen pada penentuan diagnosis sirosis
hepatis.

II. SIROSIS HEPATIS

Sirosis hepatis merupakan fase lanjut dari penyakit hepar dimana seluruh kerangka
hepar menjadi rusak disertai dengan bentukan -bentukan regenerasi nodul ( Heidelbaugh &
Bruderly, 2006). Sirosis hepatis terjadi akibat akumulasi protein matriks ekstraselular,
terutama kolagen, yang umumnya terja di pada penyakit kronis hepar (Friedman, 2003).
Akumulasi protein ekstraselular ini mengubah arsitektur hepar dengan pembentukan jaringan
parut fibrous dan kemudian hepatosit yang beregenerasi berkembang menjadi nodul -nodul
(PDT, 2008). Proses utama penyebab terjadinya sirosis hepatis ini adalah aktifasi sel stelate
hepatis (Chung, 2005).

Penyebab utama sirosis hepatis pada negara maju adalah infeksi hepatitis C kronis,
penyalahgunaan alkohol dan Non-Alcoholic Steato Hepatitis (NASH) (Bataller dan Brenner,
2005). Literatur lain menyebutkan bahwa penyebab sirosis hepatis terbagi dalam empat
kelompok yakni penyakit infeksi, obat dan toksin, kelainan metabolik yang diturunkan dan
penyebab lainnya (obstruksi bilier, fibrosis sistik, sar koidosis, dan lain-lain) (Chung, 2005).

Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbanyak di Amerika Serikat ( Yoon et


al., 2002; Minino et al., 2002 ). Pada tahun 2000, SH merupakan penyebab kematian ke -12,
1,1 % dari seluruh kematian, dengan angka kematian yang disesuaikan den gan umur sekitar
9,6 per 100.000 penduduk. Angka kematian akibat SH berbeda diantara beberapa kelompok
umur yakni rendah pada umur muda namun meningkat pada usia dewasa, mencapai puncak
sekitar 31,1 per 100.000 pada umur 75 -84 tahun. Berkaitan dengan angka kematian akibat
SH pada beberapa negara lain, Amerika Serikat termasuk pada kelompok sedang dalam
angka kematian akibat SH, juga pada Belgia dan Kanada. Angka kematian tinggi terjadi pada
negara dengan konsumsi alkohol tradisional, seperti Spanyol, Peranc is dan Italia. Sebaliknya,
pada negara dengan pengkonsumsi alkohol yang rendah, seperti Irlandia, New Zealand dan
Norwegia, angka kematian akibat SH lebih rendah (WHO, 2000).

2
Gambaran klinis SH dibagi menjadi dalam dua stadium yakni sirosis kompensata
dengan gejala klinis yang belum tampak dan sirosis dekompensata dengan gejala klinis yang
jelas. Manifestasi klinis dari sirosis bersumber dari dua kegagalan fundamental yakni
kegagalan parenkim hepar dan hipertensi portal. Kegagalan parenkim hepar ditandai dengan
produksi protein yang rendah, gangguan mekanisme pembekuan darah, gangguan
keseimbangan hormonal (eritema palmaris, spider nevi, ginekomasti, atrofi testis dan
gangguan siklus haid). Kekuningan tubuh atau ikterus biasanya meningakat pada proses aktif
dan menghebat sewaktu-waktu jatuh pada fase prekoma dan koma hepatikum. Hipertensi
portal umumnya timbul bila tekanan sistem portal melebihi 10 mmHg, ditandai dengan
splenomegali, asites, vena kolateral. Umumnya penderita sirosis dirawat karena timbul
penyulit berupa perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus,
asites dan ikterus derajat berat (PDT, 2008).

Perjalanan penyakit hepar berawal dari kontur hepar yang normal halus dan kenyal bila
disentuh. Ketika hepar terinfeksi suatu penyakit atau karena sebab lain maka hepar
mengalami pembengkakan atau membesar. Sel hepar akan mengeluarkan enzim alanin
aminotransferase ke dalam darah. Bila konsentrasi enzim tersebut didapatkan lebih tinggi
dari normal, hal tersebut merupakan tanda awal kerusakan hepar. Sewaktu penyakit hepar
berkembang, perubahan dan kerusakan hepar meningkat. Setelah mengalami pembengkakan,
hepar mencoba memperbaiki dengan membentuk jaringan parut. Jaringan parut tersebut
dikenal sebagai fibrosis yang mengakibatkan keterbatasan hepar dalam melakukan fungsinya.
Sewaktu kerusakan berjalan, semakin banyak parut terbentuk , mulai menyatu dan dalam
tahap selanjutnya disebut sebagai sirosis (Heidelbaugh & Bruderly, 2006).

Gambar 1.1. Permukaan inferior hepar, traktus Gambar 1.2. Permukaan inferior hepar dan
biliaris dan kandung empedu (gross) kandung empedu (gross) menunjukkan sirosis
menunjukkan struktur jaringan hepar normal. hepatis. 3
III. ULTRASONOGRAFI (USG)

Ultrasonografi (USG) adalah sebuah teknik pencitraan diagnostik me manfaatkan


gelombang suara ultrasonik yang digunakan untuk menggambarkan lesi atau kelainan
struktur subkutan tubuh, meliputi tendon, otot, sendi, pembuluh darah, dan organ -organ
dalam. Pada awalnya penemuan ala t USG diawali dengan penemuan gelombang ultrasonik .
Kemudian pada tahun 1920-an, prinsip kerja gelombang ultrasonik mulai diterapkan dalam
bidang kedokteran. Penggunaan gelombang ultrasonik dalam bidang kedokteran ini pertama
kali diaplikasikan untuk kepen tingan terapi bukan untuk mendiagnosis suatu penyakit. Baru
pada awal tahun 1940, gelombang ultrasonik dinilai memungkinkan untuk digunakan sebagai
sarana diagnosis penyakit. Hal tersebut disimpulkan berkat hasil eksperimen Karl Theodore
Dussik, seorang dokter ahli saraf dari Universitas Vienna, Austria. Bersama dengan
saudaranya, Freiderich, seorang ahli fisika, berhasil menemukan lokasi sebuah tumor otak
dan pembuluh darah pada otak besar dengan mengukur transmisi pantulan gelombang
ultrasonik melalui tulang tengkorak. Dengan menggunakan transducer (kombinasi alat
pengirim dan penerima data), hasil pemindaian masih berupa gambar dua dimensi terdiri dari
barisan titik-titik berintensitas rendah. Kemudian pada tahun1945 George Ludwig, ahli fisika
Amerika, menyempurnakan alat temuan Dussik tersebut (Hermawan, 2009)

USG saat ini telah digunakan secara luas dalam bidang kedokteran serta bermanfaat
dalam mempelajari bermacam si stem dalam tubuh mencakup (Wikipedia, 2009):

Sistem Deskripsi
Kardiologi Echocardiography adalah sebuah alat diagnostik yang penting dalam
kardiologi, terutama dalam diagnosis dilatasi bagian jantung dan fungsi
ventrikel serta katub jantung.
Kegawatdaruratan USG memiliki bermacam aplikasi dalam Instalasi Rawat Darurat,
termasuk tes Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)
untuk menilai dengan pasti hemoperitoneum atau pericardial tamponade
setelah terjadinya trauma. USG rutin digunakan di In stalasi Rawat
Darurat untuk pemeriksaan pasien dengan nyeri perut kanan atas dengan
kecurigaan batu empedu atau kolesistitis.

4
Gastroenterologi Dalam pemeriksaan abdomen, dapat dilihat organ -organ padat seperti
pankreas, aorta, vena cava inferior, hati, kandung empedu, saluran
empedu, ginjal, and limpa. Gas dalam usus menghalangi g elombang
suara sehingga USG memiliki keterbatas an dalam nilai diagnostik.
Urologi Dapat digunakan dalam penilaian jumlah urine pada vesika urinaria
pasien. Sonogram pada daerah pelvis mampu menunjukkan gambaran
organ-organ di daerah pelvis, meliputi uterus, ovarium maupun vesika
urinaria. Pada pria sonogram pelvis biasanya untuk memeriksa keadaan
vesika urinaria dan prostat.

Obstetri Ginekologi USG Obstetri biasanya digunakan pada masa kehamilan untuk
memeriksa pertumbuhan janin.

Muskuloskeletal Digunakan untuk menilai keadaan tendon, muskulus, nervus dan tulang.

Teknologi transducer digital sekitar tahun 1990-an memungkinkan sinyal gelombang


ultrasonik yang diterima menghasilkan tampilan gambar suatu jaringan tub uh dengan lebih
jelas. Penemuan komputer pada pertengahan 1990 sangat membantu teknologi ini.
Gelombang ultrasonik akan melalui proses sebagai berikut, pertama, gelombang akan
diterima transducer. Kemudian gelombang tersebut diproses sedemikian rupa dalam
komputer sehingga bentuk tampilan gambar akan terlihat pada layar monitor. Transducer
yang digunakan terdiri dari transducer penghasil gambar dua dimensi atau tiga dimensi.
Seperti inilah hingga USG berkembang sedemikian rupa hingga saat ini (Hermawan, 2009).

Secara garis besar, mekanisme kerja USG mencakup komponen alat yang disebut
transducer yang berperan mengubah sinyal elektrik menjadi gelombang suara frekuensi
tinggi, yang dikirim kedalam jaringan tubuh. S truktur jaringan didalam tubuh akan
menghamburkan, memantulkan, maupun menyerap gelombang suara tersebut dalam tingkat
yang berbeda, yang kemudian dipantulkan kembali (echo) pada transducer, yang merubah
gelombang suara menjadi sinyal elektrik. Komputer merubah pola sinyal elektrik menjadi
gambar, yang ditampilkan di monitor dan dapat direkam berupa film, video tape, dan atau

5
dicetak. Adapun skema cara kerja dari USG yang memanfaatkan gelombang ultrasonik
adalah sebagai berikut (Jacobson, 2008):

1. Transducer

Transducer adalah komponen USG yang ditemp elkan pada bagian tubuh yang akan
diperiksa, seperti dinding perut atau dinding poros usus besar pada pemeriksaan
prostat. Di dalam transducer terdapat kristal yang digunakan untuk menangkap
pantulan gelombang yang disalurkan oleh transducer. Gelombang yang diterima
masih dalam bentuk gelombang akustik (gelombang pantulan) yang harus diubah
menjadi gelombang elektrik sehingga dapat dibaca oleh komputer serta diterjemahkan
dalam bentuk gambar.

2. Monitor

Monitor yang digunakan dalam USG

3. Mesin USG

Mesin USG merupakan bagian dari USG yang berfungsi untuk mengolah data yang
diterima dalam bentuk gelombang. Mesin USG merupakan Central Procesing Unit
(CPU) USG sehingga di dalamnya terdapat komponen seperti CPU pada komputer
sehingga memungkinkan USG merubah gelombang menjadi tampilan gambar.

Gambar 3.1. Instrumen Ultrasonografi


(USG)
6
Informasi yang diperoleh melalui pemeriksaan ultrasonografi, ditampilkan dalam beberapa cara
(Jacobson, 2008 ; Wikipedia, 2009 ):

A-mode : tampilan mode ini adalah yang paling sederhana, sinyal terekam berupa gelomba ng
pada grafik. Sumbu vertikal (Y) pada tampilan grafik mewakili ampliduto echo
sedangkan sumbu horisontal (X) menunjukkan tingkat kedalaman atau jarak
tranducer terhadap struktur jaringan tubuh yang diperiksa. Jenis ultrasonografi ini
lebih sering digunakan pada pemeriksaan opthalmology.

B-mode (gray scale): Jenis ini lebih sering diguna kan untuk pencitraan diagnostik ; sinyal
ditampilkan dalam bentuk 2 dimensi. B -mode terutama digunakan untuk
evaluasi perkembangan janin dan evaluasi organ -organ, meliputi hepar,
lien, ginjal, kelenjar thyroid, testis, payudara, dan kelenjar prostat.
Ultrasonografi B-mode mampu menampilkan real-time motion dengan
cepat, seperti gerakan denyut jantung atau pulsasi pembuluh darah.

M-mode : Jenis ini digunakan dalam menampilka n struktur yang bergerak; sinyal yang
dipantulkan oleh struktur bergerak akan dirubah menjadi gelombang yang secara
bersamaan ditampilkan melalui sumbu vertikal. M -mode paling sering digunakan
dalam penilaian denyut jantung janin dan pencitraan jantung, te rutama pada
kelainan katup.

Doppler-mode : Ultrasonografi jenis ini memanfaatkan efek doppler dalam pengukuran dan
menampilkan aliran darah.

Dalam pembacaan hasil USG, digunakan istilah hipoechoic, hiperechoic, dan anechoic
atau echofree. Hipoechoic adalah gambaran berwarna hitam, yang umumnya merupakan
gambaran dari suatu cairan. Hiperechoic adalah gambaran berwarna putih, yang umumnya
merupakan gambaran suatu batu. Sedangkan gambaran organ -organ tubuh biasanya didapatkan
warna abu-abu (peralihan warna hitam dan putih). Anechoic atau echofree adalah gambaran
hitam sama sekali (tanpa putih), yang didapatkan apabila gelombang echo mengenai udara atau
tulang (Jacobson, 2008).

7
IV. PEMBAHASAN

Sirosis hepatis (SH) merupakan fase lanjut dari penyakit hepar dimana seluruh
kerangka hepar menjadi rusak disertai dengan bentukan -bentukan regenerasi nodul
(Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbanyak di
Amerika Serikat (Yoon et al., 2002; Minino et al., 2002). Pada tahun 2000, SH merupakan
penyebab kematian ke-12, 1,1 % dari seluruh kematian, dengan angka kematian yang
disesuaikan dengan umur sekitar 9,6 per 100.000 penduduk. Angka kematian akibat SH
berbeda diantara beberapa kelompok umur ; rendah pada umur muda, meningkat pada usia
dewasa dan mencapai puncak sekitar 31,1 per 100.000 pada umur 75 -84 tahun (WHO, 2000).

Diagnosis SH ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan


laboratorium maupun radiologi. USG abdomen merupakan jenis pemeriksaan radiologi yang
memiliki spesifisitas, reliabilitas, berifat non -infasif dan membutuhkan biaya relatif murah
sehingga digunakan sebagai pemeriksaan radiografi lini pertama dalam diagnosis sirosis
hepar (Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Pemeriksaan USG abdomen diketahui memilik i nilai
diagnostik dalam membedakan berbagai gradasi restrukturisasi hepar, meliputi hepatitis
kronis, sirosis hepatis maupun nodul displasia dan karsinoma hepatoseluler ( Badea et al.,
2006). Pada tabel 4.2. ditunjukkan algoritma diagnosis sirosis hepatis yang melibatkan
pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi.

8
Tabel 4.1. Rekomendasi Klinis Dalam Diagnosis Sirosis Hepatis

Tabel 4.2. Algoritma Diagnosis Sirosis Hepatis

Dikutip sesuai Chirrosis and Chronic Liver Failure.Heidelbaugh & Bruderly ,2006

9
USG real time penggunaan tunggal maupun kombinasi dengan Doppler merupakan
modalitas pencitraan diagnostik yang terbanyak digunakan dalam evaluasi pasien sirosis hepatis
di seluruh dunia. USG real-time mampu menunjukkan karakteristik tampilan morfologi sirosis
hepatis meliputi kontur hepar, tekstur hepar maupun kolateral sistem porta. Sedangkan USG
Doppler memberikan informasi bermakna tentang hemodinamik sistem porta ( Taylor, 2009).
Melalui pemeriksaan USG abdomen dapat terlihat gambaran spesifik sirosis hepatis yang
dievaluasi melalui hepar, lien dan traktus biliaris sebagai berikut (Suyono dkk, 2006):

a. Gambaran USG pada hepar

Terdapat gambaran iregularitas penebalan permukaan hepar, membesarnya lobus


kaudatus, rekanalisasi v.umbilikus dan ascites. Ekhoparenkim sangat kasar menjadi
hiperekhoik karena fibrosis dan pembentukan mikronodul menjadikan permukaan hati sangat
ireguler, hepatomegali; kedua lobus hati mengecil atau menger ut atau normal. Terlihat pula
tanda sekunder berupa asites, splenomegali, adanya pelebaran dan kelokan -kelokan
v.hepatika, v.lienalis, v.porta (hipertensi porta). Duktus biliaris intrahepatik dilatasi, ireguler
dan berkelok-kelok.

b. Gambaran USG pada lien

Tampak peningkatan ekhostruktur limpa karena adanya jaringan fibrosis, pelebaran


diameter v.lienalis serta tampak lesi sonolusen multipel pada daerah hilus l ienalis akibat
adanya kolateral.

c. Gambaran USG pada traktus biliaris

Lumpur empedu (sludge) terlihat sebagai material hiperekhoik yang menempati


bagian terendah kandung empedu dan sering bergerak perlahan -lahan sesuai dengan posisi
penderita, jadi selalu membentuk lapisan permukaan dan tidak memberikan bayangan akustik
di bawahnya. Lumpur empedu tersebut terdiri atas granula kalsium bilirubinat dan kristal -
kristal kolesterol sehingga mempunyai viskositas yang lebih tinggi daripada cairan empedu
sendiri. Dinding kandung empedu terlihat menebal. Duktus biliaris ekstrahepatik seringkali
didapatkan normal.

10
Gambar 5.1. Ekhoparenkim hepar tampak ka sar Gambar 5.2. Iregularitas kontur eksternal
disertai pembesaran lobus sinistra. lobus sinistra.

Gambar 5.3. Nodul echogenic hepar (bandingkan Gambar 5.4. Splenomegali dengan dimensi
dengan parenkim ginjal “R”) disertai asites. longitudinal 12,95 cm.

Gambar 5.5. Splenorenal shunt pada USG Doppler. Gambar 5.6. Kolateral regio perisplenic (tanda
panah) menunjukkan terjadinya spl enorenal shunt.

Dikutip sesuai Chirosis:Imaging. Taylor, CarolineR.,2009

11
V. KESIMPULAN

USG abdomen merupakan jenis pemeriksaan radiologi yang memiliki spesifisitas,


reliabilitas, bersifat non-infasif dan membutuhkan biaya relatif murah sehingga digunakan
sebagai pemeriksaan radiografi lini pertama d alam diagnosis sirosis hepa r. USG real-time
pemakaian tunggal maupun kombinasi dengan Doppler, mampu menunjukkan karakteristik
tampilan morfologi sirosis hepatis meliputi kontur hepar, tekstur hepar maupun kolateral
sistem porta serta hemodinamik sistem po rta sehingga dapat berperan dalam penentuan
diagnosis sirosis hepatis.

12
DAFTAR PUSTAKA

Anand B.S. Cirrhosis of the Liver. Western Journal of Medicine 1999; 171: 110 -115.
Badea, Radu; Monica Lupsor et al. Ultrasonography Contribution to the D etection and
Characterization of Hepatic Restructuring: Is the “Virtual Biopsy” Taken into
Consideration? J Gastrointestin Liver Dis Vol.15 No.2, 189 -194. Juni 2006.
Chung, R.T. and Daniel K. Podolsky. 2005. Cirrhosis and Its Complication in Harrison’s
Principles of Internal Medicine 16 th Edition. Editors: Dennis L. Kasper et al. Singapore:
McGraw Hill.
Friedman SL. Liver fibrosis: From Bench to Bedside. J Hepatol 2003;38 (Suppl 1):S38.
Heidelbaugh, Joel J.; Michael Bruderly. Chirrosis and Chronic Liver F ailure: Part I. Diagnosis
and Evaluation, American Family Physician Volume 74; Number 5, September 2006.
Hermawan, Elis. Pemanfaatan Gelombang Ultrasonik Dalam USG. 2008 Available at:
http://www.wordpress.com/2008/10/07/usg -ultra-sonography.
Diakses tanggal 17 Desember 2009.
th
Jacobson, Jon A. 2008 Ultrasonography: Principles of Radiologic Imaging in Merck Manual 18
Edition. Merck Sharp & Dohme Corp. New Jersey, USA.
Minino, A.; Arias, E.; Kochanek, K. D. et al. Deaths: Final Data for 2000. National Vital
Statistics Reports 50:1–107, 2002.
NIH Consensus Statement on Management of Hepatitis C. (2002) NIH Consens. State. Sci.
Statements 19(3):1-46: 2002
Pedoman Diagnosis dan Terapi ( PDT) Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam Edisi III. FK
UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya. 2008.
Suyono,dkk. Sonografi Sirosis Hepatis di RSUD Dr Moewardi. Cermin Dunia Kedokteran No.
150, 2006.
Taylor, Caroline R. Chirrosis: Imaging. 2009 Available at:
http://www.emedicine.medscape.com/article/366426 -imaging.
Diakses tanggal 17 Desember 2009.
Wikipedia. Medical Ultrasonography. 2009. Available at:
http://www.wikipedia.com/Medical -ultrasonography.
Diakses tanggal 17 Desember 2009.

13
World Health Organization (WHO). The Global Status Report on Alcohol. Geneva: Department
of Substance Abuse, WHO, 2000.
Yoon, Y. H.; Yi, H.; Grant, B . F., et al.. Surveillance Report #60: Liver Cirrhosis Mortality in the
United States, 1970–99. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism, 2002.

14