BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perubahan patologik pada organ auditorik akibat proses degenerasi
pada orang tua ( geriatri ), menyebabkan gangguan pendengaran. Jenis
ketulian yang terjadi pada kelompok geriatri umumnya adalah tuli saraf,
namun juga dapat berupa tuli konduktif atau tuli campur.
Istilah presbikusis atau presbiakusis, atau tuli pada orang tua diartikan
sebagai gangguan pendengaran sensorineural pada individu yang lebih tua.
Yang khas daripadanya, presbikusis menyebabkan gangguan pendengaran
bilateral terhadap frekuensi tinggi yang diasosiasikan dengan kesulitan
mendiskriminasikan kata-kata, dan juga gangguan terhadap pusat pengolah
informasi pada saraf auditorik. Selain itu, bentuk lain dari presbikusis pernah
dilaporkan. Hubungan antara usia yang lanjut dengan ketulian pada frekuensi
yang tinggi pertama sekali dipaparkan oleh Zwaardemarker pada 1899. Sejak
itu, penelitian lebih lanjut dilakukan untuk mengetahui perubahan patologik
yang terjadi pada presbikusis, tetapi mekanisme terjadinya masih belum
diketahui.

Presbikusis merupakan masalah yang penting dalam masyarakat. Hal
ini terjadi pada populasi lansia yang merupakan akibat dari penurunan fungsi
yang berhubungan dengan usia. Sebagai tambahan, bertambahnya umur
menyebabkan gangguan konsentrasi untuk mengingat memori sehingga
terjadi kesulitan dalam memahami pembicaraan khususnya pada suasana
yang bising. Akhirnya, penurunan fungsi pendengaran ini akan
mengakibatkan isolasi dari sejumlah orang tua/lansia dengan cara membatasi
penggunaan telepon, menyebabkan mereka melepaskan kesempatan
bersosialisasi seperti menghadiri konser musik, kegiatan-kegiatan sosial, dan
lain sebagainya.
Yang paling mungkin terjadi pada usia lanjut, sehingga disebut tuli
karena usia, adalah hilangnya pendengaran akibat faktor ekstrinsik seperti
bising atau ototoksisitas atau faktor intrinsik seperti predisposisi genetik
terhadap hilangnya pendengaran. Tuli pada pasien usia lanjut dapat juga
disebabkan oleh kombinasi faktor kausatif.

Meskipun keadaan ini memperlihatkan tuli derajat ringan, terutama
terhadap nada tinggi ketika kita bertambah tua, adakalanya seseorang yang
berusia 75 tahun dapat mempunyai pendengaran yang lebih baik daripada
seseorang yang berusia 45 tahun, yang telah mempunyai tuli sensorineural
karena etiologi yang tidak ditentukan. Oleh karena itu, faktor-faktor intrinsik
atau genetik dapat terjadi pada awal kehidupan dan cukup menimbulkan
kesukaran pendengaran ketika pasien tersebut bertambah usia. Ini merupakan
masalah biasa dan memerlukan diagnosis otologi yang teliti dengan penilaian
audiologi. Biasanya pasien ini dapat dibantu dengan alat bantu pendengaran
dan disokong oleh rehabilitasi.

B. Rumusan Masalah
Dalam makalah ini kami ingin mengetahui bagaimana konsep medis
gangguan pendengaran (presbikusis) pada lansia?

C. Tujuan
Dari rumusan masalah diatas maka tujuan dari makalah ini adalah
mengetahui konsep medis gangguan pendengaran (presbikusis) pada lansia.








BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Presbiskusis
Kehilangan pendengaran pada lansia disebut presbikusis. Mhoon
menggambarkan fenonema tersebut sebagai suatu penyakit simetris bilateral
pada pendengaran yang berkembang secara progresif lambat terutama
memengaruhi nada tinggi dan dihubungkan dengan penuaan.
Presbikusis adalah gangguan pendengaran sensorineural pada usia
lanjut akibat proses degenerasi organ pendengaran yang terjadi secara
perlahan dan simetris pada kedua sisi telinga.

B. Patofisiologi
Proses degenerasi menyebabkan perubahan struktur koklea dan
Nervus vestibulocochlearis ( VIII ). Pada koklea perubahan yang mencolok
ialah atrofi dan degenerasi sel-sel rambut penunjang pada organ korti. Proses
atrofi disertai dengan perubahan vaskuler juga terjadi pada stria vaskularis.
Selain itu terdapat pula perubahan, berupa berkurangnya jumlah dan ukuran
sel-sel ganglion dan saraf. Hal yang sama terjadi juga pada myelin akson
saraf.

Banyak peneliti menyelidiki penyebab dari ketulian ini. Crowe dan
rekannya, Saxen, Gacek dan Schuknecht telah mempelajari perubahan
histologik dari koklea pada telinga seseorang dengan presbikusis. Gacek dan
Schucknecht mengidentifikasi 4 lokasi penuaan koklea dan membagi
presbikusis menjadi 4 tipe berdasarkan lokasi tersebut. Perubahan histologik
ini berhubungan dengan gejala yang timbul dan hasil pemeriksaan auditorik.







Pathway Presbikusis


















Hilangnya sel-sel rambut
pada basal koklea
Gangguan neuron-neuron
koklea
Fungsi pendengaran
menurun
Rangsang suara menurun
Menarik diri dari
lingkungan
Tidak mau mengikuti
kegiatan dirumah atau di
masyarakat
Gangguan
komunikasi verbal
Harga diri rendah Lebih banyak istirahat
Kurang aktivitas
Degenerasi tulang-tulang
pendengaran bagian dalam

C. Etiologi
Etiologi di bagi menjadi 2 yaitu :
1. Internal
Degenerasi primer eferen dari koklea, degenerasi primer organ corti
penurunan vascularisasi dari reseptor neuro sensorik mungkin juga
mengalami gangguan.Sehingga baik jalur auditorik dan lobus temporalis
otak sering terganggu akibat lanjutnya usia.
2. Eksternal
Terpapar bising yang berlebihan, penggunaan otottoksik dan reaksi paska
radang. (Boedhi dan Hadi,1999).

D. EPIDEMIOLOGI
Insidens presbikusis secara global bervariasi. Negara-negara barat
memiliki pola yang begitu berbeda pada tuli jenis ini. Penelitian yang
dilakukan pada Tahun 1962 oleh Rosen, dkk, pada Suku Mabaans di Sudan
menemukan hilangnya pendengaran lebih banyak terjadi pada usia lanjut pada
masyarakat urban. Mungkin hal tersebut berhubungan dengan paparan
terhadap kebisingan yang kronik juga keterlibatan penyakit sistemik yang
sering pada masayarakat daerah industri seperti Arterosklerosis, diabetes,
penyakit saluran nafas. Tidak didapati hubungan antara ras atau jenis kelamin
tertentu yang paling banyak terkena presbikusis ini. Insidensinya meningkat
seiring dengan bertambahnya usia.

E. Klasifikasi Presbiskusis
1. Presbiakusis Sensorik
Patologinya berkaitan erat dengan hilangnya sel neuronal di ganglion
spiralis. Letak dan jumlah kehilangan sel neuronal akan menentukan
apakah gangguan pendengaran yang timbul berupa gangguan atas
frekwensi pembicaraan atau pengertian kata-kata.
2. Presbiakusis neural
Patologinya berupa hilangnya sel neuronal di ganglion spiralis. Letak dan
jumlah kehilangan sel neuronal menentukan gangguan pendengaran yang
timbul (berupa gangguan frekuensi pembicaraan atau pengertian kata-kata
adanya inkoordinasi, kehilangan memori, dan gangguan pusat
pendengaran).
3. Prebiakusis Strial ( metabolic )
Abnormalitas vaskularis striae berupa atrofi daerah apical dan tengah dari
kohlea. Prebiakusis jenis ini biasanya terjadi pada usia yang lebih muda
disbanding jenis lain.
4. Prebiakusis Konduktif Kohlear ( mekanik )
Diakibatkan oleh terjadinya perubahan mekanik pada membrane basalis
kohlea sebagai akibat proses dari sensitivitas diseluruh daerah tes.

F. Faktor Risiko
Presbikusis diduga berhubungan dengan faktor herediter, metabolisme,
aterosklerosis, bising, gaya hidup dan pemakaian beberapa obat. Berbagai
faktor risiko tersebut dan hubungannya dengan presbikusis adalah sebagai
berikut.
1. Usia dan Jenis Kelamin
Presbikusis rata-rata terjadi pada usia 60-65 tahun ke atas. Pengaruh usia
terhadap gangguan pendengaran berbeda antara laki-laki dan perempuan.
Laki-laki lebih banyak mengalami penurunan pendengaran pada frekuensi
tinggi dan hanya sedikit penurunan pada frekuensi rendah bila
dibandingkan dengan perempuan. Perbedaan jenis kelamin pada ambang
dengar frekuensi tinggi ini disebabkan laki-laki umumnya lebih sering
terpapar bising di tempat kerja dibandingkan perempuan.
Sunghee et al. menyatakan bahwa perbedaan pengaruh jenis kelamin pada
presbikusis tidak seluruhnya disebabkan perubahan di koklea. Perempuan
memiliki bentuk daun dan liang telinga yang lebih kecil sehingga dapat
menimbulkan efek masking noise pada frekuensi rendah. Penelitian di
Korea Selatan menyatakan terdapat penurunan pendengaran pada
perempuan sebesar 2 kHz lebih buruk dibandingkan lakilaki. Pearson19
menyatakan sensitivitas pendengaran lebih baik pada perempuan daripada
laki-laki.
2. Hipertensi
Hipertensi yang berlangsung lama dapat memperberat resistensi vaskuler
yang mengakibatkan disfungsi sel endotel pembuluh darah disertai
peningkatan viskositas darah, penurunan aliran darah kapiler dan transpor
oksigen. Hal tersebut mengakibatkan kerusakan sel-sel auditori sehingga
proses transmisi sinyal mengalami gangguan yang menimbulkan gangguan
komunikasi. Kurang pendengaran sensori neural dapat terjadi akibat
insufisiensi mikrosirkuler pembuluh darah seperti emboli, perdarahan, atau
vasospasme.
3. Diabetes melitus Pada pasien dengan diabetes melitus (DM), glukosa yang
terikat pada protein dalam proses glikosilasi akan membentuk advanced
glicosilation end product (AGEP) yang tertimbun dalam jaringan dan
mengurangi elastisitas dinding pembuluh darah (arteriosklerosis). Proses
selanjutnya adalah dinding pembuluh darah semakin menebal dan lumen
menyempit yang disebut mikroangiopati. Mikroangiopati pada organ
koklea akan menyebabkan atrofi dan berkurangnya sel rambut, bila
keadaan ini terjadi pada vasa nervus VIII, ligamentum dan ganglion spiral
pada sel Schwann, degenerasi myelin, dan kerusakan axon maka akan
menimbulkan neuropati.
National Health Survey USA melaporkan bahwa 21% penderita diabetik
menderita presbikusis terutama pada usia 60-69 tahun. Hasil audiometri
penderita DM menunjukkan bahwa frekuensi derajat penurunan
pendengaran pada kelompok ini lebih tinggi bila dibandingkan penderita
tanpa DM .
4. Hiperkolesterol
Hiperkolesterolemia adalah salah satu gangguan kadar lemak dalam darah
(dislipidemia) di mana kadar kolesterol dalam darah lebih dari 240 mg/dL.
Keadaan tersebut dapat menyebabkan penumpukan plak/atherosklerosis
pada tunika intima. Patogenesis atherosklerosis adalah arteroma dan
arteriosklerosis yang terdapat secara bersama. Arteroma merupakan
degenerasai lemak dan infiltrasi zat lemak pada dinding pembuluh nadi
pada arteriosklerosis atau pengendapan bercak kuning keras bagian lipoid
dalam tunika intima arteri sedangkan arteriosklerosis adalah kelainan
dinding arteri atau nadi yang ditandai dengan penebalan dan hilangnnya
elastisitas/pengerasan pembuluh nadi. Keadaan tersebut dapat
menyebabkan gangguan aliran darah dan transpor oksigen. Teori ini sesuai
dengan penelitian Villares22 yang menyatakan terdapat hubungan antara
penderita hiperkolesterolemia dengan penurunan pendengaran.
5. Merokok
Rokok mengandung nikotin dan karbonmonoksida yang mempunyai efek
mengganggu peredaran darah, bersifat ototoksik secara langsung, dan
merusak sel saraf organ koklea. Karbonmonoksida menyebabkan iskemia
melalui produksi karboksi-hemoglobin (ikatan antara CO dan
haemoglobin) sehingga hemoglobin menjadi tidak efisien mengikat
oksigen. Seperti diketahui, ikatan antara hemoglobin dengan CO jauh lebih
kuat ratusan kali dibanding dengan oksigen. Akibatnya, terjadi gangguan
suplai oksigen ke organ korti di koklea dan menimbulkan efek iskemia.
Selain itu, efek karmonmonoksida lainnya adalah spasme pembuluh darah,
kekentalan darah, dan arteriosklerotik. Insufisiensi sistem sirkulasi darah
koklea yang diakibatkan oleh merokok menjadi penyebab gangguan
pendengaran pada frekuensi tinggi yang progresif. Pembuluh darah yang
menyuplai darah ke koklea tidak mempunyai kolateral sehingga tidak
memberikan alternatif suplai darah melalui jalur lain. Mizoue et al.6
meneliti pengaruh merokok dan bising terhadap gangguan pendengaran
melalui data pemeriksaan kesehatan 4 624 pekerja pabrik baja di Jepang.
Hasilnya memperlihatkan gambaran yang signifikan terganggunya fungsi
pendengaran pada frekuensi tinggi akibat merokok dengan risiko tiga kali
lebih besar.
6. Riwayat Bising
Gangguan pendengaran akibat bising adalah penurunan pendengaran tipe
sensorineural yang awalnya tidak disadari karena belum mengganggu
percakapan sehari-hari. Faktor risiko yang berpengaruh pada derajat
parahnya ketulian ialah intensitas bising, frekuensi, lama pajanan per hari,
lama masa kerja dengan paparan bising, kepekaan individu, umur, dan
faktor lain yang dapat berpengaruh. Berdasarkan hal tersebut dapat
dimengerti bahwa jumlah pajanan energi bising yang diterima akan
sebanding dengan kerusakan yang didapat. Hal tersebut dikarenakan
paparan terus menerus dapat merusak sel-sel rambut koklea.

G. Patogenesis
Presbikusis dapat dijelaskan dari beberapa kemungkinan patogenesis,
yaitu degenerasi koklea, degenerasi sentral, dan beberapa mekanisme
mokuler, seperti faktor gen, stres oksidatif, dan gangguan transduksi sinyal.
1. Degenerasi Koklea
Presbikusis terjadi karena degenerasi stria vaskularis yang berefek pada
nilai potensial endolimfe yang menurun menjadi 20mV atau lebih. Pada
presbikusis terlihat gambaran khas degenerasi stria yang mengalami
penuaan, terdapat penurunan pendengaran sebesar 40-50 dB dan
potensial endolimfe 20 mV (normal-90 mV).7,8
2. Degenerasi Sentral
Perubahan yang terjadi akibat hilangnya fungsi nervusnervus auditorius
meningkatkan nilai ambang dengar atau compound action potensial
(CAP). Fungsi input-output dari CAP terefleksi juga pada fungsi input-
output pada potensial saraf pusat, memungkinkan terjadinya asinkronisasi
aktifitas nervus auditorius dan penderita mengalami kurang pendengaran
dengan pemahaman bicara buruk.
3. Mekanisme Molekuler
a. Faktor Genetik
Strain yang berperan terhadap presbikusis, yaitu C57BL/6J
merupakan protein pembawa mutasi dalam gen cadherin 23 (Cdh23),
yang mengkode komponen ujung sel rambut koklea. Pada jalur
intrinsik sel mitokondria mengalami apoptosis pada strain C57BL/6J
yang dapat mengakibatkan penurunan pendengaran.
b. Stres oksidatif
Seiring dengan pertambahan usia kerusakan sel akibat stress oksidatif
bertambah dan menumpuk selama bertahuntahun yang akhirnya
menyebabkan proses penuaan. Reactive oxygen species (ROS)
menimbulkan kerusakan mitokondria mtDNA dan kompleks protein
jaringan koklea sehingga terjadi disfungsi pendengaran.
4. Gangguan Transduksi Sinyal
Ujung sel rambut organ korti berperan terhadap transduksi mekanik,
merubah stimulus mekanik menjadi sinyal elektrokimia Gen famili
cadherin 23 (CDH23) dan protocadherin 15 (PCDH15) diidentifikasi
sebagai penyusun ujung sel rambut koklea yang berinteraksi untuk
transduksi mekanoelektrikal. Terjadinya mutasi menimbulkan defek
dalam interaksi molekul ini dan menyebabkan gangguan pendengaran.

H. Perubahan Pendengaran
Penurunan pendengaran merupakan kondisi yang secara dramatis
dapat mempengaruhi kualitas hidup. Kehilangan pendengaran pada lansia
disebut presbikusis.
Berikut ini merupakan perubahan yang terjadi pada penglihatan akibat
proses menua:
1. Pada telinga bagian dalam terdapat penurunan fungsi sensorineural, hal ini
terjadi karena telinga bagian dalam dan komponen saraf tidak berfungsi
dengan baik sehingga terjadi perubahan konduksi. Implikasi dari hal ini
adalah kehilangan pendengaran secara bertahap. Ketidak mampuan untuk
mendeteksi volume suara dan ketidakmampuan dalam mendeteksi suara
dengan frekuensi tinggi seperti beberapa konsonan (misal f, s, sk, sh, l).
2. Pada telinga bagian tengah terjadi pengecilan daya tangkap membran
timpani, pengapuran dari tulang pendengaran, otot dan ligamen menjadi
lemah dan kaku. Implikasi dari hal ini adalah gangguan konduksi suara.
3. Pada telingan bagian luar, rambut menjadi panjang dan tebal, kulit menjadi
lebih tipis dan kering, dan peningkatan keratin. Implikasi dari hal ini
adalah potensial terbentuk serumen sehingga berdampak pada gangguan
konduksi suara
Perubahan Morfologis Perubahan Fisiologis
Pendengaran
Penurunan sel rambut koklea Kesulitan mendengar suara
berfrekuensi tinggi
Perubahan telinga dalam Penurunan kemampuan
membedakan pola titik nada
Degenerasi pusat pendengaran Penurunan kemampuan dan
penerimaan bicara
Hilangnyya fungsi neuratransmiter Penurunan fungsi membedakan
ucapan


I. Manifestasi klinis
1. Berkurangnya pendengaran secara perlahan dan progresif perlahan pada
kedua telinga dan tidak didasari oleh penderita.
2. Suara-suara terdengar seperti bergumam, sehingga mereka sulit untuk
mengerti pembicaraan.
3. Sulit mendengar pembicaraan di sekitar, terutama jika berada di tempat
dengan latar belakang suara yang ramai.
4. Suara berfrekuensi rendah, seperti suara laki-laki, lebih mudah di dengar
daripada suara berfrekuensi tinggi.
5. Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga.
6. Telinga terdengar berdenging ( tinnitus).


J. Masalah yang Muncul Pada Lansia Akibat Presbikusis
Kemampuan mendengar penderita presbikusis akan berkurang secara
berangsur, biasanya terjadi bersamaan pada kedua telinga. Telinga menjadi
sakit bila lawan bicaranya memperkeras suara. Selain itu penderita
presbikusis juga mengalami kesulitan dalam memahami percakapan terutama
di lingkungan bising, hal ini disebabkan oleh berkurangnya kemampuan
membedakan (diskriminasi) suku kata yang hampir mirip. Jika tidak
dilakukan upaya rehabilitasi pendengaran misalnya dengan memasang alat
bantu dengar maka kemampuan untuk memahami percakapan akan makin
terganggu. Hal lain yang terjadi pada penderita presbikusis adalah masalah
fisik dan emosional antara lain berupa :
1. Terganggunya hubungan perorangan dengan keluarga
2. Kompensasi tingkah laku akibat gangguan pendengaran :
3. Pemarah dan mudah frustrasi
4. Depresi, menarik diri dari lingkungan (introvert)
5. Merasa kehilangan kontrol pada kehidupannya
6. Waham curiga (paranoid)
7. Self-criticism
8. Berkurangnya aktivitas dengan kelompok sosial
9. Berkurangnya stabilitas emosi.