FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian : ..
A. DATA BIOGRAFI
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Agama
Status Perkawinan
TB/BB
Penampilan
Alamat
Orang ang !ekat !i
hu"ungi
#u"ungan dengan Lansia
Alamat
: .. L / P
: ..... $%l.!arah : O / A / B / AB
: TidakSek%lah/S!/SLTP/SLTA/!&/!&&&/!&'/S(/S)
: &slam/Pr%testan/*at%lik/#indu/Budha/*%nghu+u
: *awin/Belum/,anda/!uda -+erai : #idup/.ati/
: 0m / .. *g
: .. 0iri1+iri Tu"uh : .
:.
Telp./ ..
: .. L/P
: .
:..
Telp./ ..
B. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan angg%ta *eluarga
N%
.
NA.A L/P #2B2N$AN
*3L2A4$A
P3N!&!&*AN P3*34,AAN *3T34AN$A
N
2. $en%gram :
3. Tipe / Bentuk *eluarga :
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini
Alamat pekerjaan
Berapa jarak dari rumah
Alat transp%rtasi
Pekerjaan se"elumn5a
Sum"er pendapatan & *e+ukupan
terhadap *e"utuhan
:
:
: -*m/
:
:
:
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP (Denah)
Tipe tempat tinggal
,umlah *amar
,umalah T%ngkat di kamar
*%ndisi tempat tinggal
,umlah %rang 5ang tinggal
!erajat Pri6asi
Tetangga terdekat
Alamat / Telep%n
:
:
:
:
:Laki1lakiOrang/Perempuan
Orang
:
:
1
:
E. RIWAYAT REKREASI
#%""5 / .iat
*eangg%taan Organisasi
Li"uran Perjalanan
: .
: .
: .
F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/!%kter/7isi%terapi
,arak dari rumah
4umah Sakit
*linik
Pela5anan *esehatan dirumah
.akanan 5ang dihantarkan
Perawatan sehari1hari 5ang
dilakukan keluarga
Lain1lain
: .
: .
: .*m
: .*m
: .
: .
: .
: .
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
*e"iasaan 4itual
ang Lainn5a
: .
: .
H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama
setahun 5ang lalu
Status kesehatan umum selama 8
tahun 5ang lalu
:

.
: ...
KELUHAN UTAMA :
..
Pr!"a#$!e % &a'$a#$!e
()a'$#* % ()an#$#*
Re+$n
Se!er$#* S,a'e
T$--$n+
: .
: .
: .
: .
: .
Pemahaman & Penatalaksanaan .asalah *esehatan :

2
OBAT.OBATAN /
N%. Nama O"at !%sis *eterangan
STATUS IMMUNISASI : -0atat tanggal ter"aru/
Tetanus9 !i:teri : ..
&n;uensa : ..
Pneum%th%raks : ..
A'er+$ : -0atatan agen dan reaksi spesi<k/
O"at1%"atan
.akanan
7akt%r Lingkungan
: .
: .
: .
Pen*a"$# *an+ 0$0er$#a /
#ipertensi 4heumat%id Asthma !imensia
I. AKTI1ITAS HIDUP SEHARI.HARI (ADL)
&ndeks *at=
Oksigenasi
0airan & 3lektr%lit
: A/B/0/!/3/7/$
: .
: .
Nutrisi
3liminasi
Akti6itas
&stirahat & Tidur
Pers%nal #5giene
Seksual
4ekreasi
Psik%l%gis
Persepsi *lien
*%nsep !iri
3m%si
Adaptasi
.ekanisme Pertahanan !iri
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
*eadaan 2mum
Tingkat *esadaran
Skala *%ma $lasg%w
Tanda1tanda 'ital
:

: 0%mp%smentis9 Apatis9
S%mn%lens9 Sup%rus9 0%ma
3
Sistem *ardi%6askuler
Sistem Perna:asan
Sistem &ntegumen
Sistem Perkemihan
Sistem .uskul% Skeletal
Sistem 3nd%krin
Sistem $astr%intestinal
Sistem 4epr%duksi
Sistem Persara:an
Sistem Penglihatan
Sistem Pendengaran
Sistem Penge+apan
Sistem Pen+iuman
Ta+til 4esp%n
: 35e .. 'er"al
Psik%m%t%r
: P%ls> Temp> 44>.
Tensi>.
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
K. STATUS KOGNITIF%AFEKTIF%SOSIAL
Sh%rt P%rte"le mental Status ?uesti%nnaire -SP.S?/
.
.ini .ental State 3@am -..S3/ :
.
&n6entaris !epresi Be+k :
..
AP$A4 *eluarga :
.
L. DATA PENUNJANG
(. La"6%rat%rium :
..
). radi%l%gi : .
..
4
INDEKS KAT2
In0e"3 Ke-an0$r$an Pa0a A"#$!$#a3 Keh$0)&an Sehar$.
har$
Nama *lien
,enis *elamin
Agama
Pendidikan
Alamat
: Tn/N5..
: L / P 2mur : .Tahun
: .
: S!/S.P/S.A/PT
: ,l.
Tanggal : ..
TB/BB : +m/. *g
$%l !arah :
SKORE KRITERIA
A
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian dan mandi
B
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
satu dari fungsi tersebut
C
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, dan satu fungsi tambahan
D
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain
Tergantung pada sedikitna dua fungsi, tetapi tidak dapat di
klasifikasikan sebagai !, ", E atau #
5
6
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS
(UESTIONNAIRE (SPMS()
Pen$'a$an $n$ )n#)" -en+e#ah)$ 4)n+3$ $n#e'e"#)a' Lan3$a.
Nama *lien
,enis *elamin
Agama
Pendidikan
Alamat
Nama
Pewawan+ara
: Tn/N5..
: L / P 2mur : .Tahun
: .
: S!/S.P/S.A/PT
: ,l..
: .
Tanggal : ..
TB/BB : +m/ .
*g
$%l !arah : .
SKORE
5 . N. PERTANYAAN JAWABAN
(. Tanggal "erapa hari ini A #ari Tgl Th
). #ari apa sekarang ini A
B. Apa nama tempat ini A
C. Berapa n%m%r telp%n Anda A
C.a. !imana alamat Anda A
-tanyakan bila tidak memiliki
telpon/
8. Berapa umur Anda A
D. *apan Anda lahir A
E. Siapa Presiden &nd%nesia sekarang A
F. Siapa Presiden se"elumn5a A
G. Siapa nama ke+il i"u Anda A
(H. *urangi B dari )H dan tetap
pengurangan B dari setiap angka
"aru9 semua se+ara menurun A
Jumlah Kesalahan Total
KETERANGAN /
$% Ke3a'ahan 6 7 8 F)n+3$ $n#e'e"#)a' )#)h
&% Ke3a'ahan 9 7 : Ker)3a"an $n#e'e"#)a' R$n+an
'% Ke3a'ahan ; 7 < Ker)3a"an $n#e'e"#)a' Se0an+
(% Ke3a'ahan = 7 >6 Ker)3a"an $n#e'e"#)a' Bera#
Bisa dimaklumi "ila le"ih dari ( -satu/ kesalahan "ila su"5ek
han5a "erpendidikan S!
Bisa dimaklumi "ila kurang dari ( -satu/ kesalahan "ila su"5ek
mempun5ai pendidikan le"ih dari S!
Bisa dimaklumi "ila le"ih dari ( -satu/ kesalahan untuk su"5ek
kulit hitam9 dengan menggunakan kriteria pendidikan 5ang
7
lama.
Dari Pfeiffer E (1975)
MINI MENTAL STATE E?AMINATION (MMSE)
Men+)@$ A3&e" . K+n$#$4 0ar$ F)n+3$ Men#a'
NILAI PASIEN PERTANYAAN
Ma"3$-)
-
ORIENTASI
8
-Tahun9 .usim9 Tgl9 #ari9 Bulan9 apa
sekarang A dimana
8 kita : -Negara Bagian9 Iila5ah9 *%ta/ di 4S9
Lantai A/
REGISTRASI
B
Nama B O"5ek -( detik untuk mengatakan
masing1masing/ tan5akan klien ke B %"5ek
setelah anda telah mengatakan. Beri ( p%int
untuk tiap jawa"an 5ang "enar9 kemudian
ulangi sampai ia mempelajari ke B n5a
jumlahkan per+%"aan & +atat. Per+%"aan :

PERHATIAN A KALKULASI
8
Seri EJs - ( p%int tiap "enar9 "erhenti setelah 8
jawa"an9 "erganti eja kata ke "elakang/ - E
kata dipilih eja dari "elakang/
MENGINGAT
B .inta untuk mengulangi ke B %"5ek diatas9
"eri ( p%int untuk tiap ke"enaran.
BAHASA
G
Nama pensil & melihat -) p%int/
.engulang hal "erikut tak ada jika - dan atau
tetapi/ ( p%int
96 Nilai Total
KETERANGAN /
.engkaji Tingkat *esadaran klien sepanjang *%ntinum :
C-&3-en#$3B A&a#$3B S-n'en3B S)&r)3B C-a.
N$'a$ Ma"3$-)- 96 (N$'a$ 8> % ")ran+ $n0$"a3$ a0a "er)3a"an
"+n$#$4 &er') &en*e'$0$"an 'an@)#)
8
IN1ENTARIS DEPRESI BECK
(Pen$'a$an T$n+"a# De&re3$ Lan3$a 0ar$ Be," A De,'eB >C<8)
Nama *lien
,enis *elamin
Agama
Pendidikan
Alamat
Nama
Pewawan+ara
: Tn/N5..
: L / P 2mur : .Tahun
: .
: S!/S.P/S.A/PT
: ,l..
: .
Tanggal : ..
TB/BB : +m/ .
*g
$%l !arah : .
SKORE U R A I A N
A KESEDIHAN
B Sa5a sangat sedih/tidak "ahagia9 dimana sa5a tidak dapat
menghadapin5a
) Sa5a galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar
darin5a
( Sa5a merasa sedih/galau
H Sa5a tidak merasa sedih
B PESIMISME
B .erasa masa depan adalah sia1sia & sesuatu tidak dapat
mem"aik
) .erasa tidak pun5a apa1apa & memandang ke masa depan
( .erasa ke+il hati tentang masa depan
H Tidak "egitu pesimis / ke+il hati tentang masa depan
C RASA KEGAGALAN
B .erasa "enar1"enar gagal se"agai %rang tua -suami/istri/
) Bila melihat kehidupan ke"elakang9 semua 5ang dapat sa5a lihat
kegagalan
( .erasa telah gagal mele"ihi %rang pada umumn5a
H Tidak merasa gagal
D KETIDAK PUASAN
B Tidak puas dengan segalan5a
) Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
( Tidak men5ukai +ara 5ang sa5a gunakan
H Tidak merasa tidak puas
E RASA BERSALAH
9
B .erasa se%lah sangat "euruk / tidak "erharga
) .erasa sangat "ersalah
( .erasa "uruk/tidak "erharga se"agai "agian dari waktu 5ang
"aik
H Tidak merasa "enar1"enar "ersalah
F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
B Sa5a "en+i diri sa5a sendiri
) Sa5a muak dengan diri sa5a sendiri
( Sa5a tidak suka dengan diri sa5a sendiri
H Sa5a tidak merasa ke+ewa dengan diri sendiri
G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
B Sa5a akan "unuh diri jika sa5a pun5a kesempatan
) Sa5a pun5a ren+ana pasti tentang tujuan "unuh diri
( Sa5a merasa le"ih "aik mati
H Sa5a tidak pun5a pikiran tentang mem"aha5akan diri sendiri
H MENARIK DIRI DARI SOSIAL
B Sa5a telah kehilangan semua minat sa5a pada %rang lain & tidak
perduli pada mereka semuan5a
) Sa5a telah kehilangan semua minat sa5a pada %rang lain &
mempun5ai sedikit perasaan pada mereka
( Sa5a kurang "erminat pada %rang lain dari pada se"elumn5a
H Sa5a tidak kehilangan minat pada %rang lain
I KERAGU.RAGUAN
B Sa5a tidak dapat mem"uat keputusan sama sekali
) Sa5a mempun5ai "an5ak kesulitan dalam mem"uat keputusan
( Sa5a "erusaha mengam"il keputusan
H Sa5a mem"uat keputusan 5ang "aik
J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
B .erasa "ahwa sa5a jelek / tampak menjijikan
) .erasa "ahwa ada peru"ahan 5ang permanen dalam
penampilan
( Sa5a khawatir sa5a tampak tua / tidak menarik & ini mem"uat
sa5a tidak menarik
H Tidak merasa "ahwa sa5a tampak le"ih "uruk daripada
se"elumn5a
K KESULITAN KERJA
B Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
10
) Telah mend%r%ng diri sa5a sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
( .emerlukan upa5a tam"ahan untuk memulai melakukan sesuatu
H Sa5a dapat "erkerja se"aik1"aikn5a
L KELETIHAN
B Sa5a sangat lelah untuk melakukan sesuatu
) Sa5a merasa lelah untuk melakukan sesuatu
( Sa5a merasa lelah dari 5ang "iasan5a
H Sa5a tidak merasa le"ih lelah "iasan5a
M ANOREKSIA
B Sa5a tidak lagi pun5a na:su makan sama sekali
) Na:su makan sa5a sangat "uruk sekarang
( Na:su makan sa5a tidak se"aik se"elumn5a
H Na:su makan sa5a tidak "uruk dari "iasan5a
KETERANGAN /
PENILAIAN
6 . : !epresi Tidak Ada / .inimal
; . < !epresi 4ingan
= . >; !epresi Sedang
>D 5 !epresi Berat
11
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
A'a# S"r$n$n+ S$n+"a# Yan+ 0a&a# 0$+)na"an )n#)"
-en+"a@$ F)n+3$ S3$a' 'an3$a
Nama *lien
,enis
*elamin
Agama
Pendidikan
Alamat
: Tn/N5..
: L / P 2mur : .Tahun
: .
: S!/S.P/S.A/PT
: ,l.
Tanggal : ..
TB/BB : +m/. *g
$%l !arah :
NO
.
U R A I A N FUNGSI SKORE
>. Sa5a puas "ahwa sa5a dapat
kem"ali pada keluarga -teman1
teman/ sa5a untuk mem"antu
pada waktu sesuatu
men5usahkan sa5a.
A!APTAT&ON
8. Sa5a puas dengan +ara keluarga
-teman1teman/ sa5a
mem"i+arakan sesuatu dengan
sa5a & mengungkap1 kan masalah
dengan sa5a
PA4TN34S#&P
9. Sa5a puas dengan +ara keluarga
-teman1teman/ sa5a menerima &
mendukung keinginan sa5a untuk
melakukan akti6itas / arah "aru
G4OIT#
:. Sa5a puas dengan +ara keluarga
-teman1teman/ sa5a
mengekspresikan a:ek &
"eresp%ns terhadap em%si1em%si
sa5a seperti marah9 sedih /
men+intai.
A7730T&ON
;. Sa5a puas dengan +ara teman1
teman sa5a & sa5a men5ediakan
waktu "ersama1sama.
R3SOL'3
PENILAIAN /
Pertan5aan1pertan5aan 5ang di ,awa" :
Selalu : Sk%re )
TOTAL
12
*adang1kadang : Sk%re (
#ampir Tidak Pernah : Sk%re H
ANALISA DATA
N%
.
!ATA
S2B3*T&7/OB3*T&7
-Sign/S5mpt%m/
&NT34P43STAS&
-3ti%l%gi/
.ASALA#
-Pr%"lem/
1 2 3 4
PRIORITAS MASALAH
1. .
2. .
13
3. .
4. .
RENCANA TINDAKAN
N% !K *3P T2,2AN/
*4&T34&A
&NT34'3NS& 4AS&ONA
L
&.PL3.3NTAS& 3'AL2AS&
- S O A P /
( ) B C 8 D E
CATATAN PERKEMBANGAN
N%. #ari/Tgl/,am !iagn%sa
N%
0atatan
Perkem"angan
- S O A P /
3'AL2AS& Ttd/
Nama
( ) B C 8
14
15