Block the Bleed: Pharmacologic Therapies for Gastroesophageal Variceal Bleeding

Hati itu lebih dari 400 fungsi termasuk metabolisme energi, sintesis protein, biotransformasi,
emulsifikasi lemak, penyimpanan zat yang larut dalam lemak, dan detoksifikasi (Khalili, Liao, &
Nguyen, 2010). Ini menerima 25% dari total curah jantung, atau sekitar 1.500 mL darah, per menit
(Dietzen, 2009). Arteri hepatik menyediakan oksigen dan vena portal membawa nutrisi dari saluran
pencernaan ke hati. Vena hepatik mengalir ke vena cava inferior. Persimpangan anastomosis penting
antara sistem vena sistemik dan Portal berada di esofagus, rektum yang lebih rendah, dan ligamen
ke umbilikus (Khalili et al., 2010).

Sistem vena porta mungkin akan terpengaruh pada orang dengan penyakit hati (Ignatavicius, 2010).
Tanda dan gejala penyakit hati besar dapat diindikasikan oleh terhalangnya sirkulasi portal dan
resultan vena portal hipertensi (Sartin 2010), yang didefinisikan sebagai "peningkatan tekanan dalam
vena portal dan anak sungainya lebih besar dari 5 mm Hg" (Minano & GarciaTsao, 2010, hal. 681).
Tekanan vena portal 12 mm Hg atau lebih secara klinis signifikan (Carale & Mukherjee, 2010).

Penyebab Prehepatic hipertensi portal termasuk penyempitan atau trombosis vena portal,
sementara penyebab posthepatic berhubungan dengan obstruksi antara vena hepatika dan jantung.
Selain itu, masalah dalam hati dapat berkontribusi untuk hipertensi portal (Huether 2010). Penyebab
paling umum adalah sirosis, akuntansi untuk 90% kasus di Amerika Utara dan Eropa (Tursi, 2010).
Pada sirosis, hati yang rusak tidak dapat regenerasi hepatosit, jaringan parut dan nodul bentuk, dan
hasil obstruksi vena (Huether 2010).

Dua faktor yang menyebabkan peningkatan tekanan dalam sistem vena porta. Ketika darah
memasuki sirkulasi hepatik memenuhi perlawanan oleh jaringan bekas luka, aliran darah terhambat
dan tekanan meningkat dalam sirkulasi portal. Faktor kedua adalah peningkatan sebenarnya dari
aliran darah Portal akibat pelepasan vasodilator genous endo (Carale & Mukherjee, 2010). Kedua
faktor menghasilkan berkepanjangan sirkulasi Portal yang berlebihan dan menyebabkan aliran balik
darah ke limpa.

Peningkatan tekanan vena portal menyebabkan dilatasi poin anastomosis dalam sistem vena portal
dan sistemik dalam esofagus bagian bawah, usus, lambung, dan rektum (Ignatavicius, 2010).
Tekanan berkepanjangan dalam sirkulasi kolateral menyebabkan pembuluh darah membesar
(varises), bentuk wasir internal rektum, dan caput bentuk medusa di umbilikus (Huether 2010). Yang
paling berbahaya pelebaran vena anastomosis terjadi dalam, pembuluh darah rapuh
gastroesophageal berdinding tipis (Ignatavicius, 2010) dan ditemukan pada 30% orang dengan sirosis
hati (Sass & Chopra, 2009). Berkelanjutan hipertensi pada pembuluh darah dapat menyebabkan
pecahnya, perdarahan masif, dan hipovolemia (Ignatavicius, 2010). Terapi farmakologis telah
membantu dalam mencegah terjadinya komplikasi yang mengancam jiwa. Pada artikel ini,
penggunaan obat yang mencegah dan mengendalikan gastroesophageal perdarahan varises pada
orang dengan penyakit hati dibahas, dan peran perawat dalam pemberian terapi farmakologis ini
diidentifikasi.
Gastroesophageal varises Perdarahan Pencegahan farmakologis Terapi

Pengobatan farmakologis untuk gastroesophageal perdarahan varises didasarkan pada penurunan
aliran darah portal, mengurangi resistensi terhadap aliran darah portal, atau kombinasi dari dua
efek. Peran Obat diklasifikasikan sebagai pencegahan primer
perdarahan, manajemen perdarahan varises akut, atau pencegahan perdarahan ulang (Minano &
Garcia-Tsao, 2010).

Penurunan Portal Aliran Darah

Obat yang efektif untuk konstriksi vena sphlanchnic termasuk non-selektif beta-blocker,
somatostatin dan analog, dan vasopressin dan analog (Minano & Garcia-Tsao, 2010). Kebanyakan
vasokonstriktor diindikasikan untuk pengobatan perdarahan akut, sedangkan nonselektif beta-
blockers membantu sebagai profilaksis primer dan dalam pencegahan perdarahan ulang. Untuk
pengobatan jangka panjang hipertensi portal, non-selektif beta-blocker adalah obat pilihan
(Villanueva & Balanzo, 2008).

Non-selektif beta-blocker (NSBBs) menurunkan hepatik vena gradien tekanan (HPVG) sekitar 15%
melalui blokade beta-1 reseptor (penurunan curah jantung) dan beta-2 reseptor (alpha-adrenergik
vasokonstriksi) (Minano & GarciaTsao , 2010; Turis, 2010). Tingkat penurunan cukup untuk
menurunkan HPVG dari 12 mm Hg (titik kritis untuk perdarahan varises) menjadi 10,2 mm Hg,
mengurangi risiko perdarahan ulang (Turis 2010) sebanyak 50%. Pengobatan ini juga telah
mengurangi angka kematian sebesar 45% pada orang dengan varises gastroesofageal (Tripathi,
Graham, & Hayes, 2007). Hasil dari 11 percobaan terkontrol acak pada efektivitas beta-blocker
dalam pencegahan perdarahan primer dan sekunder (perdarahan ulang) menunjukkan penurunan
yang signifikan dalam jumlah pasien yang mengalami episode perdarahan varises aktif. Juga, karena
NSBBs meningkatkan motilitas usus dan mengurangi pertumbuhan bakteri yang berlebihan, mereka
mengurangi perdarahan varises pemicu seperti infeksi (Villanueva & Balanzo, 2008). Efek terapi ini
diperparah dianggap unggul daripada selektif beta-blockers 1 (seperti metoprolol [Lopres-sor ]);
penelitian menunjukkan beta 2 blokade memainkan peran penting dalam pengurangan HPVG
(Minano & GarciaTsao 2010).

The NSBBs paling sering diresepkan untuk pencegahan primer perdarahan varises adalah
hidroklorida propranolol (Inderal ) dan nadolol (Corgard ). Meskipun dosis biasa adalah empat kali
sehari untuk pasien dengan hipertensi tetapi tanpa gangguan hati, penyedia yang menghitung dosis
harus mempertimbangkan perlambatan metabolisme yang berhubungan dengan penyakit hati. Dosis
yang dianjurkan untuk propranolol adalah 20-40 mg secara oral dua kali sehari, secara bertahap di-
berkerut sampai 160 mg dua kali per hari. Dosis untuk nadolol dimulai pada 20-40 mg oral sekali
sehari, dan dapat ditingkatkan sampai dosis ditoleransi maksimal 240 mg sehari (Minano & Garcia-
Tsao, 2010). Dosis disesuaikan dengan toleransi maksimum, memastikan denyut jantung tidak jatuh
di bawah 55 denyut per menit (Villanueva & Balanzo, 2008).

Efek samping yang berkaitan dengan terapi NSBB mungkin jantung atau non-jantung. Paling sering
dilaporkan adalah ringan dan kelelahan karena efek negatif chronotropic (penurunan denyut
jantung) dari obat, dan sesak napas karena peningkatan resistensi saluran napas. Dalam uji coba
obat, sekitar 15% pasien memutuskan untuk menghentikan pengobatan karena efek samping
(Minano & Garcia-Tsao, 2010). Efek samping lain
perhatian adalah depresi dan disfungsi seksual. Sebuah studi oleh Longacre, Imaeda, Garcia-Tsao,
dan Fraenkel (2008) menemukan pasien disukai endoskopi esofagus pengobatan ligasi selama
perawatan NSBB non-invasif karena efek samping ini. Namun, nadolol mungkin memiliki efek
samping yang lebih sedikit karena tidak melewati sawar darah-otak (Minano & Garcia-Tsao, 2010).

NSBBs harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diabetes karena gejala hipoglikemia
seperti detak jantung yang cepat dapat bertopeng. Obat-obatan juga dapat menutupi gejala
tirotoksikosis. Pada pasien dengan sindrom bradikardia, kelas ini obat dapat menurunkan denyut
jantung lebih lanjut. Kontraindikasi absolut untuk NSBBs termasuk hipersensitivitas obat, asma
bronkial, PPOK, gagal jantung, syok kardiogenik, dan hati blok lebih besar dari tingkat pertama
(Burghardt, 2012).

Pertimbangan keperawatan penting bagi pasien yang memakai NSBBs untuk pencegahan
perdarahan varises mencakup pemantauan teratur dari tanda-tanda vital, terutama denyut jantung
dan tekanan darah. Denyut jantung di bawah 60 denyut per menit harus dilaporkan ke penyedia
layanan kesehatan. Pemantauan berkala untuk puasa glukosa darah mungkin diperlukan untuk
pasien dengan diabetes tipe 1. Perawat harus mengajarkan pa-tients untuk tidak menghentikan
NSBB tiba-tiba, bahkan jika mereka tidak merasa baik karena efek samping, sebagai konsekuensi
kardiovaskular seperti iskemia arteri koroner dapat menyebabkan. Jika pasien mengeluh efek
samping, mereka harus dilaporkan ke penyedia layanan kesehatan segera untuk penyesuaian dosis
(Burghardt, 2012). Beberapa efek samping dapat menghilang dengan waktu (Minano & Garcia-Tsao,
2010).

Karena pusing adalah efek samping yang umum dari NSBBs, langkah-langkah harus diambil untuk
menjamin keselamatan pasien. NSBBs juga dapat menyebabkan kantuk. Perawat harus mengkaji
obat re-tanggapan sebelum mengizinkan pasien untuk melakukan aktivitas seperti mengemudi yang
memerlukan kewaspadaan mental. Pasien harus diajarkan untuk berpakaian dengan tepat untuk
cuaca karena kepekaan terhadap cuaca dingin telah dilaporkan (Spratto & Woods, 2011).

Selama pendidikan debit, perawat harus mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana cara
menghitung denyut nadi dan untuk melakukan hal ini sebelum setiap dosis obat. Jika denyut jantung
turun di bawah 60 denyut per menit, penyedia layanan kesehatan harus segera diberitahu
(Burghardt, 2012). Untuk keselamatan, pasien harus diajarkan untuk bergerak secara bertahap dari
posisi berbaring ke berdiri karena hipotensi postural merupakan efek samping yang umum (Spratto
& Woods, 2011).

Vasopresin, somatostatins, dan analogues.In mereka perkembangan sebelumnya kontrol
farmakologis, vasopressin adalah obat pilihan karena kemampuan vasokonstriksi kuat nya. Namun,
beberapa efek samping telah menyebabkan penggantian dengan somatostatin dan analog (Minano
& Garcia-Tsao, 2010). Vasopresin, sebuah nanopeptide endogen juga dikenal sebagai hormon
antidiuretik, menyebabkan vasokonstriksi di vena sphlanchnic dengan bertindak pada perifer (V1)
reseptor di otot polos arteri (Gomersall, 2011). Octreotide asetat (Sandostatin ), analog
somatostatin, memberikan efek vasokonstriksi ganda dengan mencegah pelepasan glukagon, yang
cepat bertindak vasodilator, dan vasokonstriksi bersamaan dalam vena mesenterika dalam sistem
portal (Minano & Garcia-Tsao, 2010). Efek terapeutik lain dari octreotide adalah penekanan sekresi
gastrin, serotonin, peptida usus, dan motilin (Karch, 2011), penurunan aliran darah gastrointestinal
postprandial untuk membantu dengan penurunan tekanan dalam varises gastroesophageal
(Vorobioff et al., 2007). Octreotide juga dapat membantu dalam pengobatan kronis hipertensi portal
sebagai penurunan yang signifikan dalam HPVG terjadi setelah tiga oncea-bulan suntikan
intramuskular obat long-acting (Spahr et al., 2007). Sebuah keuntungan besar dari somatostatin dan
analog dalam pengobatan perdarahan varises akut adalah tidak adanya efek samping utama. Efek
samping ringan termasuk sakit kepala, pusing, mual dan muntah, dan hypoor hiperglikemia (Karch,
2011).
Kedua vasopressin dan somatostatins memiliki waktu paruh pendek. Vasopressin dimulai sebagai
infus intravena kontinu pada 0,4 unit per menit, yang dapat ditingkatkan hingga 1,0 satuan per menit
(Minano & Garcia-Tsao, 2010). Octreotide dapat diberikan melalui bolus IV awal 5 mg per jam diikuti
dengan infus intravena kontinu pada 50 ug per jam (Bosch, Berzigotti, Garcia-Pagan, & Abraldes,
2008). Sebuah penurunan yang signifikan dari HPVG terjadi dengan pemberian bolus intravena
somatostatin dan analog. Kedua terapi vasopressin dan somatostatin yang dipertahankan selama 2-5
hari (Minano & Garcia-Tsao, 2010).

Pertimbangan keperawatan untuk administrasi octreo-pasang untuk perdarahan varises akut
mencakup penilaian sejarah pasien untuk gangguan ginjal, diabetes mellitus, dan penyakit tiroid
sebagai kontraindikasi relatif terhadap terapi (Karch, 2011). Monitoring Conti-nuous diperlukan
untuk tanda-tanda vital sugestif syok pada kasus perdarahan besar-besaran dalam kegagalan terapi.
Karena ketidakseimbangan dalam kontrol glukosa dapat terjadi, terutama pada pasien dengan
diabetes mellitus, glukosa darah harus dimonitor (Burghardt, 2012). Jika penyedia layanan kesehatan
tersangka perdarahan varises, obat vasokonstriksi harus diberikan awal dan diikuti oleh endoskopi
ligasi ketika pasien telah stabil (Bosch et al., 2008). Hipersensitivitas adalah kontraindikasi, dan
pasien harus dinilai selama pemerintahan awal obat untuk reaksi apapun. Pasien harus
diinstruksikan untuk segera melaporkan setiap nyeri perut selama terapi (Burghardt, 2012).
Penurunan Resistensi terhadap Aliran Darah

Peningkatan resistensi vaskular hati dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan vasodilatasi dan
vasoconstricting zat dalam hati. The vasodilator nitrat oksida diproduksi dalam tubuh dalam jumlah
rendah untuk membantu melindungi organ-organ seperti hati dari iskemia (Lundberg, Weitzberg, &
Gladwin, 2008). Pada orang dengan gangguan hati, produksi oksida nitrat menurun dan
vasokonstriktor diproduksi secara alami, seperti adrenalin dan angiotensin, terus dalam sirkulasi
hepatik (Villanueva & Balanzo, 2008).

Obat-obat yang menurunkan tekanan vena portal meliputi nitrat, adrenergik (misalnya prazosin
[Minipress ], clonidine [Catapres ]), dan angio tensin blockers (misalnya, losartan [Cozaar ],
irbesartan [Avapro ]). Ketika agen-agen vaso-dilatasi yang diberikan kepada pasien selama 7 hari
atau lebih, pengurangan HPVG rata-rata 17% dicapai (Villanueva & Balanzo, 2008).

Penyelenggara vasodilator saja dalam pencegahan atau pengobatan perdarahan varises akut tidak
dianjurkan karena efek vasodilatasi sistemik. Obat-obat ini sering dikombinasikan dengan
vasokonstriktor untuk meningkatkan efek penurunan tekanan portal. Penurunan tekanan Portal
disebabkan oleh vasodilatasi splanknik sekunder sistemik arteriol hipotensi (Minano & Garcia-Tsao,
2010). Arteriol hipotensi progresif memicu sistem renin-angiotensin, sehingga natrium dan retensi
air dan peracikan masalah ascites (Villanueva & Balanzo, 2008). Satu studi menemukan isosorbid
mononitrat (ISMN) sendiri sebagai profilaksis primer meningkatkan risiko untuk kemungkinan
perdarahan varises setelah pengobatan tindak lanjut; peneliti merekomendasikan ISMN tidak
memiliki tempat dalam pengobatan profilaksis varises esofagus (Minano & Garcia-Tsao, 2010).

Namun, ada jalan yang mungkin untuk penelitian lebih lanjut mengenai penggunaan vasodilator
sebagai terapi alternatif untuk NSBBs dalam pencegahan primer perdarahan varises esofagus,
terutama pada pasien dengan sirosis kompensasi. Sebuah meta-analisis tentang efek angiotensin II
receptor blockers dan inhibitor renin-angiotensionaldosterone pada pengurangan tekanan portal
menunjukkan hasil positif dengan onset minimal efek samping untuk pasien dengan prognosis yang
menguntungkan tetapi efek samping merugikan bagi pasien dengan sirosis dekompensasi (Tandon,
Abraldes Berzigotti, Garcia-Pagan, & Bosch, 2010).

Terapi Gabungan
Penelitian sebelumnya menemukan nitrogliserin memberikan efek aditif pengurangan HPVG sambil
menghindari perkembangan efek samping yang merugikan bila dikombinasikan dengan terapi
vasopressin (Minano & GarciaTsao 2010).

Saat ini, terapi gabungan, seperti NSBBs dan ISMN atau prazosin, digunakan dalam pencegahan
pertama varises berdarah dan perdarahan ulang (Bosch et al., 2008). Pengurangan HPVG hingga 24%
telah diukur sebagai efek terapeutik (Minano & GarciaTsao 2010). Perbandingan efek ISMN saja,
ISMN dan NSBB, dan terapi endoskopik untuk pengobatan varises esophagus ditentukan terapi
kombinasi tidak memiliki pengaruh yang signifikan dalam mengurangi risiko perdarahan esofagus
tetapi apakah tingkat kematian lebih rendah dari pasien dengan varises esofagus (Gluud, Langholz, &
Krag, 2010). Efek samping sistemik (misalnya, tekanan darah sistolik <90 mm Hg, denyut jantung <55
denyut per menit, retensi cairan) telah dikaitkan dengan ISMN dan terapi kombinasi NSBB (Sharma,
Kumar, Sharma, & Sarin, 2009).

Terapi kombinasi lain ditemukan dalam betablocker carvedilol non-selektif. Dikembangkan untuk
pengobatan hipertensi dan gagal jantung, carvedilol memiliki mekanisme unik tindakan yang tidak
hanya mencakup beta 1 dan 2 blokade, tetapi juga alpha 1 adrenergik aksi blokade yang lemah
mengakibatkan vasodilatasi (Vallerand, Sanoski, & Deglin, 2012). Carvedilol memberikan
pengurangan HPVG hingga 20% dari baseline (Bosch, 2010), mirip dengan kombinasi ISMN dan NSBB
(Minano & GarciaTsao 2010). Sebuah uji coba terkontrol secara acak juga menemukan carvedilol
sebanding dengan ligasi varises sebagai profilaksis untuk varises pertama berdarah dalam tingkat
kematian secara keseluruhan, tetapi memiliki tingkat kejadian yang lebih rendah untuk pertama
varises berdarah. Peneliti merekomendasikan carvedilol saja dijadikan pilihan sebagai profilaksis
untuk eso phageal perdarahan vari-Ceal (Tripathi et al., 2009). Untuk pencegahan pertama varises
berdarah dan rebleed, dosis yang dianjurkan vedilol mobil 6,25 mg dua kali sehari dititrasi ke dosis
toleransi maksimum hingga 25 mg dua kali sehari (Bosch, 2010). Efek samping termasuk hipotensi
arteri, retensi cairan, dan kemungkinan penarikan obat (Minano & Garcia-Tsao, 2010).

Tindakan keperawatan yang dibutuhkan untuk terapi kombinasi mencakup pemantauan sering
tekanan darah dan denyut nadi, penilaian dan pemberian langkah-langkah keamanan untuk
hipotensi ortostatik, dan pendidikan pasien tentang menghindari kegiatan yang membutuhkan
kewaspadaan mental. Pada debit, pasien harus diajarkan bagaimana untuk melihat tarif pulsa
mereka dan diperintahkan untuk melaporkan detak jantung di bawah 60 denyut per menit
(Vallerand et al., 2012).

kesimpulan

Terapi farmakologis yang de-lipatan tekanan portal yang efektif dalam mencegah efek fatal
perdarahan pada pasien dengan varises esophagus. Perawat harus mengadopsi mendukung,
pendekatan pelindung terhadap pasien yang menerima terapi ini untuk kondisi yang mengancam
jiwa mungkin.