Anda di halaman 1dari 16

TUGAS ESSAY BLOK UROPOETIKA

HIPOSPADIA & EPISPADIA


Nama : Septia Nindi Fariani
NIM : H1A 008 034
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2010
HIPOSPADIA
PENDAHULUAN
Hipospadia adalah anomali congenital yang meatusnya mempunyai posisi abnormal
di sebelah proksimal ujung glands. Meatus dapat terletak di setiap titik sepanjang uretra dan
digolongkan sebagai koronal, subkoronal, penis, penoskrotal, atau perineal. Kulit depan
dorsal tebal atau banyak, dan terdapat sedikit kulit depan ventral yang menyebabkan apa yang
dikenal sebagai kerudung prepusial dorsal (Rudolf, 2!".
#da beberapa perbedaan derajat keparahan hipospadia. Kasus yang paling sedikit
yaitu pada keadaan dimana meatus uretra berlokasi di ba$ah gland penis, dan kasus yang
lebih sering yaitu dimana meatus uretra ditemukan di dasar penis yang dekat dengan
perineum.
Mayoritas literatur membahas mengenai hipospadia dalam bidang medis, terutama
dalam bidang bedah dan urologi pediatric, tetapi juga pada bidang endokrinologi. Hipospadia
adalah salah satu malformasi congenital yang sering pada anak laki%laki dan pria de$asa,
karenanya ada banyak artikel yang mendiskusikannya.
&ada beberapa tahun terakhir, berbagai penelitian epidemiologis dan eko%toksikologi
dilakukan mengenai kemungkinan terjadinya hipospadia di negara%negara industry. #da
beberapa hubungan antara pola hidup modern saat ini, berbagai macam bentuk polusi dari
lingkungan, yang mungkin mempengaruhi kerja factor hormonal tubuh untuk memproduksi
androgen selama diferensiasi seksual embrio, yang ikut berperan serta dalam malformasi
organ seksual eksterna pada laki%laki.
ETIMOLOGI
'stilah hipospadia merupakan turunan dari bahasa yunani hupo yang berarti di ba$ah
dan spa yang didefinisikan sebagai sebuah fissura atau celah.
ASAL MULA EMBRIOLOGI PADA HIPOSPADIA
Hipospadia dapat digolongkan malformasi congenital yang cukup sering terjadi. Hal
ini karena gangguan diferensiasi perkembangan uretra selama periode embriologi yang
disebabkan oleh kurangnya fusi lipatan uretra. Resiko rekurensi adalah (2), tetapi
meningkat sampai 2*) bila ayahnya juga terkena.
Determinasi dan diferensiasi seksual normal
+iferensiasi gonad (pada a$alnya memiliki proses yang sama pada laki%laki dan
perempuan" menjadi sebuah testicle atau sebuah ovary merupakan proses genetika yang
dikenal sebagai determinasi seksual. ,actor%faktor yang bertanggung ja$ab untuk determinasi
seksual adalah sebagian dari kromosom dan level gen yang ada. -aat konsepsi, jenis kelamin
embrio terbentuk dengan kombinasi dari kromosom seks (./ 01 pada laki%laki dan ./ 00
pada perempuan". -ebenarnya, terdapat sebuah gen spesifik untuk perkembangan testis yang
muncul saat gen -R1 diba$a oleh kromosom 1 yaitu kromosom principal yang menginisiasi
kaskade dari interaksi genetic yang menentukan perkembangan gonad tidak terdiferensiasi
menjadi sebuah testicle. -eiring dengan diferensiasi gonad menjadi sebuah testicle,
diferensiasi seksual maskulin juga tergantung pada produksi dan aksi dari hormone androgen.
-ejak minggu keenam, apapun jenis kelaminnya, lintasan genitalia interna di$akili
oleh 2 pasang kanal genital 2 $olferian dan duktus mullerian. +uktus ini mengambil satu atau
bagian lainnya berdasarkan pada hormone yang diproduksi oleh gonad. &ada embrio laki%laki
(./ 01", fenotipnya dicapai dengan sekresi dan aksi dari 2 androgen, yang satu adalah anti%
M3llerian hormone (#MH" yang mengatur4membolehkan regresi duktus mullerian, dan satu
lagi adalah testosterone yang berkontribusi dalam pemeliharaan dan perkembangan duktus
$olferian (epididimis, vas deferens, vesika seminalis, dan duktus ejakulatorius".
Konstitusi fenotip eksternal laki%laki (organ genitalia eksterna dan genitourinary
sinus" membutuhkan konversi testosterone menjadi derivatnya yang lebih aktif yaitu
dihydrotestosteron (+H5" yang diaktifkan oleh en6im 7 8 reduktase.
9iasanya, dalam suatu individu laki%laki (./ 01", antara minggu ke%: dan ke (.,
bentuk genital mulai berubah di ba$ah pengaruh +H5 yang menempatkan diri pada reseptor
khusus. +i satu sisi bantalan jaringan genital bersatu untuk membentuk skrotum. +i sisi lain,
tubercule genital memanjang membentuk batang dan glands penis. -ebagai pertumbuhannya,
lipatan kelamin tertarik ke depan, lalu bersatu bersama di ba$ah penis. -elama proses
persambungan membran genitourinaria membentuk kanal uretra, yang bergabung membentuk
tabung seluruh panjang penis, berisi uretra. &roses ini terus berlanjut dan menarik kelenjar
lebih dekat 2 ini adalah uretra glanular. +i ujung glans, yang berisi bagian paling distal uretra,
dibentuk melalui invaginasi sel epitel yang melekuk keluar pusat kelenjar. #khirnya, uretra
terbuka di ujung (atau puncak" dari kelenjar di celah berorientasi vertikal. &embentukan
prepusium (kulup", yaitu dengan kulit yang terakhir kali melipat di sekitar kelenjar pada
bagian ventro%dorsal yang merupakan sinyal bah$a proses akhir ini sukses (lihat gambar".
Em!riolo"i #i$os$adia
Manifestasi yang berbeda dari hipospadia bisa muncul, tergantung $aktunya, selama
perkembangan embrio yang berjenis kelamin laki%laki, terjadi proses fusi yang berbeda
sehingga pembentukan urethra terganggu. 5ingkat keparahan dari hipospadia dapat dilihat
sebagai sebuah rangkaian 4 kesatuan. -ebelum proses fusi terputus, hipospadia akan
diklasifikasikan sebagai ;severe; atau ;kompleks;. -ebaliknya, kasus hipospadia ;simple; akan
timbul dari kegagalan selama fase pembentukan uretra terminal.
5ingkat keparahan hipospadia tergantung pada lokasi dan panjang lubang uretra.
Kasus hipospadia yang paling parah muncul ketika bantalan jaringan kelamin tidak menyatu
sama sekali. <rethra terbuka di perineum dan disebut hipospadia perineal. +alam kasus
dimana bantalan kelamin hanya bergabung sebagian, dan lubang uretra terbuka antara dasar
penis dan akar skrotum, maka diklasifikasikan sebagai hipospadia penoskrotal (lihat gambar".
-ebuah fusi4penggabungan lipatan genital yang tidak lengkap menghasilkan
pembukaan urethra pada suatu titik di sepanjang sisi ventral penis dan disebut sebagai
hipospadia penil (lihat gambar".
#khirnya, ketika invaginasi epitel pada gland penis rusak, pembukaan urethral
terletak di ba$ah gland dan ini dikenal sebagai hipospadia glanular (lihat gambar".
Kondisi%kondisi yang telah dijabarkan di atas me$akili empat bentuk utama dari
hipospadia yang mungkin ditemui. =amun begitu, varietas anatomi berbagai kondisi ini juga
mungkin ada.
5iga karakteristik anatomi secara tradisional dapat dikaitkan dengan hipospadia, yaitu
sebagai berikut2
a" -ebuah urethral meatus ektopik.
b" -ebuah kulit khatan lengkap.
c" Korde.
&enempatan meatus uretra yang tidak biasa merupakan karakteristik anatomi pada
hipospadia. Hipospadia bisa ditemukan pada jarak yang berubah%ubah dari ujung glans. Hal
ini berkisar dari lubang uretra agak bergeser ke ba$ah sisi ventral glans yang terletak lebih
dekat di perineum.
&repusium yang tidak lengkap mengacu pada kelebihan kulit preputial di sisi dorsal penis
yang tidak ada di sisi ventral (ini muncul sebagai kulup berkerudung meliputi setengah
bagian gland saja". Karakteristik prepusium ini sering berkaitan dengan hipospadia tetapi
tidak selalu konstan.
'stilah korde merujuk pada ventral dari penis, terutama terlihat saat ereksi. -ecara umum,
tingkatan korde adalah relatif terhadap derajat hipospadia.
+alam beberapa tahun terakhir, beberapa ahli (urologi pediatrik" telah memilih untuk
pendekatan yang lebih anatomis. +engan demikian, hipospadia dapat didefinisikan sebagai
;hypoplasia dari jaringan yang membentuk sisi ventral penis;. -ecara anatomis, penis yang
dikenal sebagai hypospadic dicirikan oleh ketidakmatangan jaringan (hypoplasy" yang berada
di sisi inferior penis2 membentuk uretra, korpus spongiosum dan kadang%kadang bahkan
corpora cavernosae . 5anda%tanda morfologi yang paling berbeda dari aktivitas formatif
berkurangnya jaringan%jaringan ini yaitu 2 bagian dari uretra yang hilang, sebuah divisi di
korpus spongiosum (dimana tidak mengelilingi bagian yang ada uretra", sebuah prepusium
ventral yang tidak lengkap> ketiadaan frenulum pada kelenjar, dan sebuah korde. Kadang%
kadang, pertumbuhan jaringan membentuk corpora cavernosae di ba$ah pengembangan
penis dapat terjadi.
Asosiasi anomal%
Hipospadia paling sering muncul secara terisolasi. =amun, diketahui bah$a
malformasi genital lain atau anomali, beberapa lebih serius daripada yang lain, kadang%
kadang menyertai kondisi ini.
+i samping hipospadia, kriptorkismus juga dapat hadir pada anak laki%laki yang baru
lahir. Kriptorkismus dapat didefinisikan sebagai ?ketiadaan testis unilateral atau bilateral di
rongga skrotum ;. #sosiasi kriptorkismus dengan hipospadia (diamati pada sekitar !) dari
kasus" mungkin dapat dipahami dalam kaitannya dengan proses endokrin selama turunan
testis (bagian dari testis melalui perut dan ke dalam skrotum" yang mirip dengan embriologi
hipospadia.
@ebih jarang lagi, penis dapat bergabung dengan skrotum > atau posisi skrotum dapat
berubah tempat atau bertukar dengan akar dari penis (transposisi penoskrotal".
Hipospadia paling parah jika disertai dengan anomali genitalia ini.
&era"aman dan klasifikasi #i$os$adia
#da keragaman pada hipospadia. Hipospadia dapat diamati dalam berbagai konfigurasi,
bervariasi mulai dari aspek ambigu dari organ genital eksternal sampai penis utuh yang
terbentuk dengan kekurangan sedikit.
Hipospadia atau interseAualityB
#da isu%isu yang lebih luas dari ambiguitas seksual dan interseAuality yang akan
muncul ketika terjadi hipospadia yang tingkatannya lebih parah (misalnya, dengan
hipospadia perineal" dan ada masalah genital lainnya yang ikut menyertai (misalnya,
kriptorkismus, penis kurang sempurna". +alam beberapa kasus, perlu dilakukan
serangkaian pemeriksaan (misalnya, palpasi gonad, pencitraan resonansi magnetik,
caryotype" untuk menentukan jenis kelamin paling mungkin dari anak.
=amun, dalam sebagian besar kasus, kehadiran hipospadia tidak menyebabkan
keraguan mengenai jenis kelamin jantan anak laki%laki (./01" atau untuk
diterimanya ia sebagai seorang anak laki%laki.
Cariasi nama pada hipospadia
9erbagai klasifikasi hipospadia telah diajukan dan didefinisikan kebanyakan
berdasarkan lokasi meatus uretra saat lahir.
Nama 'ariasi #i$os$adia &emun"kinan lokasi meatus uretra
Granular +i ba$ah glans
&oronal &ada tingkat ridge glanular%preputial
Anterior $enis +i sepertiga anterior batang penis
Medial $enis +i sepertiga medial batang penis
Posterior $enis +i sepertiga posterior batang penis
Penoskrotal &ada persimpangan penis dan skrotum
Perineal +i daerah perineum
Skrotal +i daerah skrotum
-eiring $aktu, beberapa klasifikasi yang berbeda hipospadia telah diusulkan
berdasarkan posisi dari urethral meatus (-heldon D +uckett, (!:*". =amun, banyak
urologi anak telah mengadopsi klasifikasi tertentu yang dikembangkan, sekitar tiga
puluh tahun yang lalu, oleh seorang ahli bedah bernama 9arcat. Klasifikasi ini,
berdasarkan (mungkin" korde terkait dan menganggap bah$a hipospadia hanya dapat
diklasifikasikan setelah pembedahan penis telah dilakukan.
9erkontribusi pada popularitas sistem tersebut, kini dipercaya bah$a ada E bentuk
utama hipospadia, yang dikelompokkan dalam derajat kelainan yang berbeda. 'ni
dikenal sebagai anterior (atau distal", median, dan posterior (atau proksimal". +alam
hal frekuensi, bentuk anterior adalah yang paling sering (*) dari kasus", diikuti oleh
posterior (2)" dan median (()".
ETIOLOGI DAN (A)TOR RESI&O
Karena seringnya menyerang penduduk laki%laki, ada banyak penyelidikan tentang penyebab
hipospadia. -ekarang diakui bah$a etiologi dari hipospadia terdiri dari turun%temurun atau
herediter, genetik, endocrinal dan faktor lingkungan.
a. ,aktor herediter
Keberadaan faktor penyebab turun%temurun untuk hipospadia telah dibuktikan
oleh penelitian tertentu yang menunjukkan adanya beberapa masyarakat yang terkena
dalam keluarga yang sama. +alam satu studi yang relatif lama disimpulkan bah$a
jika ayah dari keluarga memiliki hipospadia, probabilitas bah$a salah seorang
putranya akan memba$anya meningkat menjadi sekitar : persen, dan kemungkinan
bah$a salah satu saudara%saudaranya juga akan terpengaruh mencapai (2 persen.
-elain itu, risiko bagi generasi berikutnya meningkat menjadi sekitar 2/ persen jika
dua anggota keluarga yang sama adalah pemba$a hipospadia (misalnya, ketika ayah
dan salah satu anak yang terkena".
b. ,actor genetic
&atogenesis hipospadia sama seperti suatu tatanan genetik. -ebelumnya
analisis molekuler telah mengungkapkan bah$a mungkin ada anak laki%laki tertentu
yang hipospadia, mutasi gen bertanggung ja$ab atas aktivitas en6im 7%alpha%
reduktase, yang menyebabkan gangguan produksi dihidrotestosteron yang diperlukan
untuk pengembangan saluran kemih laki%laki.
&enelitian genetik terbaru yang dilakukan pada manusia dan pada he$an telah
menunjukkan bah$a perubahan mempengaruhi gen tertentu seperti gen HF0#(E
yang rentan terhadap perubahan respons reseptor untuk androgen dan mengarah ke
ekspresi fenotipik hipospadia.
c. ,actor endocrin
Kehadiran hipospadia juga dapat dijelaskan melalui faktor endocrin tertentu.
+e$asa ini, telah diterima secara luas bah$a androgen memainkan peran penting
dalam pengembangan organ kelamin eksternal laki%laki. @ebih tepatnya, studi anatomi
baru%baru ini mendukung hipotesis bah$a androgen sangat penting untuk
pembentukan bagian ventral urethra manusia. &enelitian ini mendukung kemungkinan
bah$a hipospadia dapat muncul seiring defisiensi biosintesis 7%alpha%reduktase atau
melalui kecacatan di reseptor androgen.
&erlu dicatat juga bah$a selain kekurangan hormon lainnya, produksi
berlebihan hormon anti%M3llerian (#MH" juga memainkan peran yang sama dalam
penyebab hipospadia yang dipengaruhi oleh biosintesis testosteron.
d. ,aktor lingkungan
+alam beberapa tahun terakhir perdebatan telah dimulai dalam komunitas
ilmiah tentang dampak negatif dari faktor lingkungan terhadap reproduksi pada laki%
laki. &erdebatan ini banyak berpusat pada hipotesis bah$a 6at eksogen, yang dikenal
sebagai pengganggu endokrin, bisa bertanggung ja$ab untuk munculnya gangguan
diferensiasi seksual. @ebih tepatnya, gangguan dalam diferensiasi seksual maskulin
dapat dirangsang oleh dua yaitu Aenoestrogens dan anti%androgen. &engganggu
endokrin akan mempengaruhi terutama perkembangan normal uretra, tetapi juga akan
mempengaruhi fisiologi testis dan spermatogenesis pada pria.
#da beberapa produk yang dicurigai sebagai pengganggu system endokrin,
yaitu beragam produk%produk sintetis seperti insektisida, pestisida, fungisida, produk
kimia industri, 6at yang digunakan dalam industri farmasi, detergen dan bahan yang
digunakan dalam pembuatan plastik. 9eberapa bahan alami dari sayuran yang
memiliki sifat mirip dengan hormon alami yang diproduksi dalam tubuh seperti
fitoestrogen, juga telah diklasifikasikan sebagai endokrin yang potensial.
-ejumlah percobaan, beberapa dilakukan pada he$an, telah menarik perhatian
bagaimana 6at dengan efek Aenoestrogenic atau anti%androgenik dapat mempengaruhi
perkembangan sistem reproduksi dan urogenital laki%laki. &enyuntikan 6at berpotensi
anti%androgenik tertentu telah mendorong terjadinya hipospadia pada he$an pengerat,
seperti finisteride (penghambat 7%alpha%reduktase" pada kelinci, dan flutamide
(inhibitor fiksasi testosteron pada reseptor khususnya" pada tikus. =amun, perlu
diperhatikan bah$a percobaan ini menggunakan he$an dimana tidak persisseperti
pada manusia, namun demikian percobaan pada he$an ini memberikan informasi
berharga tentang tahap%tahap pengembangan urogenital normal dan penyebab
munculnya hipospadia.
&ara ilmu$an baru%baru ini mengajukan hipotesis bah$a factor endokrin
mungkin bertanggung ja$ab untuk hipospadia pada manusia. 5api penelitian tentang
hal ini hanya dalam jumlah terbatas. #nak laki%laki lahir dari ibu yang telah terkena
dietilstilbestrol (+G-" dalam rahim memiliki risiko lebih tinggi hipospadia. -tudi lain
menyatakan bah$a konsumsi berlebihan fitoestrogen (melalui diet vegetarian pada
ibu" dapat mengganggu perkembangan urogenital pada janin laki%laki.
EPIDEMIOLOGI
a" ,rekuensi
+i bidang spesialis urologi anak, dilaporkan bah$a hipospadia adalah kelainan
ba$aan umum. Gstimasi frekuensi ditempatkan antara ( dari E (,E)" dan ( di 27
(,.)" dari kelahiran laki%laki.
b" 'nsidensi
=amun, penelitian ilmiah tertentu dipublikasikan menjelang akhir (!!%an
melaporkan bah$a terdapat peningkatan insiden hipospadia di beberapa negara barat.
PENEGA&AN DIAGNOSIS
&asien dengan hipospadia harus didiagnosis saat lahir. +iagnosis mencakup uraian dari
temuan lokal 2
&osisi, bentuk dan lebar lubang tersebut
#danya uretra atretic dan pembagian spongiosum corpus
&enampilan kap preputial dan skrotum
<kuran penis
@engkung dari penis pada saat ereksi.
Gvaluasi diagnostik juga mencakup pengkajian anomali terkait, yaitu2
kriptorkismus (sampai dengan () dari kasus hipospadia"
prosesus vaginalis terbuka atau hernia inguinalis (dalam !%(7)".
Hipospadia yang parah dengan perabaan testis unilateral atau bilateral, atau dengan alat
kelamin yang ambigu, memerlukan kelengkapan genetik dan kerja endokrin segera setelah
lahir. Kejadian anomali dari saluran kencing bagian atas tidak berbeda dari masyarakat
umum, kecuali dalam bentuk hipospadia yang sangat parah.
PENATALA&SANAAN
&erbaikan operatif dilakukan pada sekitar umur ( tahun. Frang tua harus diberitahu
bah$a sirkumsisi merupakan kontraindikasi karena kulit depan akan digunakan selama bedah
rekonstruksi.
9edah umum harus dilakukan antara umur ! sampai (7 bulan untuk mengurangi
dampak psikoseksual pada sedikit pasien yang menjalani jenis pembedahan ini.
9erikut algoritma penatalaksanaan hipospadia.
PROGNOSIS
Kemajuan teknis, pembesaran optis, perbaikan instrumentasi, kemajuan anastesi dan
bahan jahitan telah memperbaiki hasil bedah hipospadia.
EPISPADIA
Penda#uluan
Gpispadia adalah kelainan yang lebih langka dari hypospadia dan terlihat hanya ( 4
E. bayi yang baru lahir. Hal ini juga dapat terjadi pada anak perempuan,
perbandingannya dengan anak laki%laki adalah ( 2 7. 9erbeda dengan hipospadia, pada
epispadia meatus uretra terlokalisir di bagian atas dari penis atau klitoris pada perempuan.
5ergantung pada seberapa kuat efeknya kepada seseorang, sebuah eAstrophy dari
kandung kemih juga dapat terjadi bersamaan dengan epispadia atau hanya epispadia
terisolasi. GAstrophy%epispadias compleA (GGH" merupakan bentuk malformasi genitourinari
yang parah dari epispadias (G" yang menjadi classical bladder exstrophy (HG9" dan
exstrophy of the cloaca (GH". 5ergantung pada beratnya, GGH mungkin melibatkan sistem
saluran kencing, sistem muskuloskeletal, panggul, dasar panggul, dinding perut, alat kelamin,
dan kadang%kadang tulang belakang dan anus.
Etiolo"i
+ari titik pandang embryologic, kelainan ini dapat ditelusuri kembali ke gangguan
migrasi sel mesoderm selama minggu keempat perkembangan.
GGH merupakan hasil dari gangguan mekanik atau pembesaran membran kloaka,
dimana $aktu ruptur menentukan keparahan kelainan tersebut. &enyebab yang mendasari
tetap tidak diketahui. ,aktor genetik dan lingkungan mungkin berperan dalam penyebab
GGH.
Manifestasi klinis
GGH ditandai dengan cacat dinding perut bagian ba$ah, baik dengan evaginated
bladder plate (HG9", atau dengan pelat uretra terbuka di laki%laki. +alam HG, dua
hemibladders eAstrophied, serta omphalocele, anus imperforata dan cacat tulang belakang,
dapat dilihat setelah lahir.

(HG9 pada bayi laki%laki" (HG9 pada bayi perempuan"
(Gpispadia pada laki%laki" (Gpispadia pada perempuan"
(bayi lahir dengan GGH"
Pene"akan dia"nosis
+iagnosis saat lahir dibuat atas dasar presentasi klinis, tetapi GGH dapat dideteksi
oleh <-I sebelum lahir dari melalui non%visualisasi berulang dari pengisian kandung kemih
janin normal.
Penatalaksanaan
Konseling harus diberikan kepada orang tua. Manajemen terutama bedah, dengan
tujuan utama untuk memperoleh penutupan dinding perut, mencapai kontinensia kencing
dengan pelestarian fungsi ginjal, dan akhirnya rekonstruksi kosmetik genital yang memadai
dan fungsional. &engubahan template kandung kemih dengan pengalihan yang lengkap
menjadi reservoir dubur bisa menjadi alternatif. -etelah operasi rekonstruktif kandung kemih,
operasi tambahan mungkin diperlukan untuk mengoptimalkan fungsi pengosongan kandung
kemih. +alam kasus kegagalan rekonstruksi akhir, pengalihan kemih harus dilakukan.
Pro"nosis
&ada masa pubertas, fungsi alat kelamin dan reproduksi merupakan isu penting. hasil
psikososial dan psikoseksual tergantung pada pera$atan multidisipliner jangka panjang untuk
memfasilitasi kualitas hidup yang memadai.
RE(ERENSI
Karoline, et all. 2!. The Exstrophy-epispadias Complex. Frphanet Journal of Rare
+isease 2 <-#. #vailable at http244$$$.ojrd.com4content4.4(42E Kaccessed oct 2(L
@ausanne, et all. Human Embriology : Abnormalities of ale !enitalia. <niversities of
,ribourg 2 -$it6erland. #vailable at http244$$$.embryology.ch4anglais4 Kaccessed oct 2(L
@ister, et all. 22. "udolph#s pediatrics $%th edition. Mc%Ira$ Hill 2 =e$ 1ork
Riedmiller, et all. 2:. !uideline on &ediatric 'rology. Guropean -ociety for &ediatric
<rology 2 Gurope
-addler. 2/. (angman#s edical Embriology %)
th
edition. @ippincott Milliams D Milkins 2
<-#
-alm, +ominiNue. 2E. &hysical and &sychological Effects of Hipospadias. #vailable at
http244$$$.ncbi.nlm.nih.gov4pubmed Kaccessed oct 2(L