Anda di halaman 1dari 24

(1)

RADIAN SESARMULYA, R
H1A008048


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2010
(2)

PENYAKIT GINJAL KRONIS
(CHRONIC KIDNEY DISEASE)

DEFINISI
Suatu proses patofisiologi dengan berbagai macam penyebab yang mengakibatkan penurunan
jumlah nefron dan fungsi ginjal dan pada umumnya berakhir sebagai penyakit ginjal tahap akhir
(ESRD). Gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal
yang ireversibel, pada suatu derajat memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisa
dan transplantasi ginjal. Uremia adalah sindrom yang didapat secara klinis dan laboratorium,
terjadi pada seluruh sistem organ sebagai hasil tidak tertangani atau kurangnya penanganan pada
gagal ginjal akut ataupun kronis yang berdampak pada penurunan fungsi ginjal secara progresif
(Harison, 2007).
Penyakit ginjal kronis dicirikan dengan penurunan fungsi ginjal secara progresif terlihat pada
penurunan GFR. Diagnosis dibuat berdasarkan penurunan GFR minimal 3 bulan, dan
berhubungan dengan albuminuria (Abboud, 2010).
Kriteria penyakit ginjal kronis ditandai dengan 1.) kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3
bulan, berupa kelainan structural atau fungsional dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi
glomerulus dengan manifestasi kelainan patologis dan terdapat tanda kelainan ginjal termasuk
kelainan dalam komposisi darah atau urin atau kelainan dalam tes pencitraan dan 2.) laju filtrasi
glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,732 m
2
selama 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal
(KDOQI, 2002).

KLASIFIKASI
Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu atas dasar derajat (stage)
penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas
dasar GFR yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut :
(3)




(KDOQI, 2002), (IPD FKUI, 2007), (Harison, 2007)

ETIOLOGI
Gagal ginjal bisa timbul akibat gangguan primer ginjal misalnya akibat glomerulonefritis,
pielonefritis, hipoplasia congenital dan bisa diakibatkan pula oleh gangguan sekunder ginjal
seperti pada diabetes mellitus ataupun SLE (Smith, 2008).

(4)



(McPhee, 2009), (Harison, 2007)
(5)

EPIDEMIOLOGI
Penyakit ginjal kronis mengenai lebih dari 20 juta orang amerika. Kebanyakan kondisi ini tidak
disadari akibat bersifat simtomatis sampai penyakit tersebut berkembang secara signifikan.
Sistem staging dari National Kidney Foundation membantu klinisi menentukan tindak lanjut
yang mesti dilakukan dalam melakukan praktik pengobatan pada setiap staging. Lebih dari 70 %
kasus gagal ginjal stage 5 berhubungan dengan diabetes mellitus atau hipertensi.
Glomerulonephritis, penyakit kistik, dan penyakit urologi lainnya 12 % menyebabkan gagal
ginjal dan 15 % pasien tidak diketahui penyebabnya (McPhee, 2009).

PATOFISIOLOGI
Patofisiologi penyakit ginjal kronis pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya.
Tapi dalam perkembangan selanjutnya, proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan
masa ginjal mengakibatkan hipertrofi structural dan fungsional nefron yang masih tersisa sebagai
upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factor.
Hal ini mengakiabtkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh oeningkatan tekanan kapiler dan
glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi
berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti oleh oenurunan fungsi
ginjal secara progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak ada lagi. Adanya peningkatan
aktivitas renin angiotensin aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya
hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis RAA sebagian
diperantarai oleh growth factor seperti TGF-B. Beberapa hal juga dianggap berperan terhadap
terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronis adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia,
dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis
glomerulus maupun tubulointerstisial.
Pada stadium dini penyakit ginjal kronis, terjadi kehilangan daya cadang ginjal, pada keadaan
mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan akan terjadi
penurunan fungsi nefron secara progresif yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan
kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan, tapi
sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai
(6)

terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan menurun dan
penurunan berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30 %, mulai terjadi gejala dan tanda uremia
seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolism fosfor dan kalsium, pruritus,
mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti ISK, infeksi saluran
pernapasan, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan elektrolit
antara lain natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15 % akan terjadi gejala dan komplikasi yang
lebih serius dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (RRT) antara lain dialisa atau
transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai stadium gagal ginjal (IPD FKUI,
2007), (Braunwald, 2008).

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Diagnosis esensialnya (McPhee, 2009):
Azotemia yang progresif lebih dari beberapa bulan sampai bertahun
Gejala dan tanda uremia ketika mendekati penyakit stadium akhir
Umumnya hipertensi
Isosthenuria dan broad casts pada sedimen urin adalah sering
Ginjal mengecil bilateral pada pemeriksaan ultrasound
1. Tanda & Gejala
Gejala penyakit ginjal kronis sering berkembang secara perlahan dan tidak spesifik.
Gambaran klinis penyakit ginjal kronis sesuai dengan penyakit yang mendasarinya
seperti DM, ISK, batu saluran kemih, hipertensi, hiperurikemia, SLE dan sebagainya.
Individu merasa gejala yang asimtomatik sampai gagal ginjal berlanjut (GFR < 10-15
mL/menit). Manifestasinya meliputi lemas, lelah, malaise. Keluhan gastrointestinal
seperti anoreksia, nausea, muntah, metallic taste. Masalah neurologis seperti iritabilitas,
kesulitan konsentrasi, insomnia, gangguan memori, kejang. Gejalanya lainnya
diantaranya pruritus/itching (sensasi kulit yang tidak menyenangkan yang mencetuskan
keinginan untuk menggosok dan menggaruk kulit untuk menghilangkannya), penurunan
(7)

libido. Kebanyakan pasien dengan CKD mengalami peningkatan tekanan darah akibat
volume berlebihan atau dari hiperreninemia. Pulsasi dan laju respirasi cepat sebagai
manifestasi anemia dan asidosis metabolic. Keadaan klinis seperti, bau uremia (uremic
fetor), perikarditis, adanya gangguan neurologis yakni asterixis (gangguan motorik
ditandai dengan penyimpangan intermitten dari postur yang diambil, sebagai akibat
hilang timbulnya kontraksi kelompok-kelompok otot secara terus-menerus, suatu tanda
khas koma hepatic), diadapatkan pada pasien dengan gagal ginjal kronis (CKD) stage 5
yang sudah berat. Palpasi ginjal bisa mengarahkan penyakit polikistik, pemeriksaan
oftalmoskopik dapat memperlihatkan adanya hipertensi atau retinopati diabetic (Smith,
2008), (IPD FKUI, 2007), (McPhee, 2009).

Fungsi seksual pada pria dan wanita bergantung pada koordinasi berbagai sistem,
meliputi vascular, neurologic, psikologi, dan peranan hormonal. Pria dengan CKD bisa
mengalami perubahan hormonal yang mempengaruhi libido, spermatogenesis, dan
mempengaruhi motilitas sperma. Pada wanita dengan CKD, perubahan hormonal
berkaitan dengan infertilitas akibat kurangnya pelepasan hormone LH menyebabkan
anovulasi (Holley, 2010).
(8)

(McPhee, 2009)

(Smith, 2008), (McPhee, 2009)
(9)

2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, pasien terlihat dengan keadaan sakit kronis. Hipertensi umumnya
terjadi. Kulit nampak kuning dengan tanda easy bruisability. Tanda kardiopulmonar bisa
meliputi rales, kardiomegali, edema dan pericardial friction rub. Status mental dapat
bervariasi dari penurunan konsentrasi sampai merasa bingung, stupor, dan koma.
Myoclonus dan asterixis merupakan tanda lain dari pengaruh uremik pada sistem saraf
pusat (McPhee, 2009).
3. Temuan hasil laboratorium

Diagnosis gagal ginjal dibuat dengan melihat peningkatan BUN dan serum kreatinin.
Evaluasi lebih lanjut dibutuhkan untuk membedakan antara akut dan gagal ginjal kronis.
Bukti peningkatan BUN dan kreatinin, abnormalitas urinalisis sebelumnya, dan serum
kreatinin abnormal pada hari berturut-turut menandakan adanya proses yang kronis.
Anemia, asidosis metabolic, hiperfosfatemia, hipokalsemia, dan hiperkalemia dapat
terjadi pada akut dan gagal ginjal kronis. Urinalisis menunjukkan isosthenuria jika
konsentrasi tubulus dan kemampuan dilusinya terganggu. Sedimen urin dapat
menunjukkan broad waxy cast sebagai hasil dilatasi, hipertrofi nefron (McPhee, 2009).

a. Komposisi urin
Volume urin bervariasi tergantung tingkat kerusakan ginjal. Sejumlah air normal
secara kuantitatif dan hilangnya garam pada urin dapat berkaitan dengan polikistik
dan penyakit interstisial lainnya. Biasanya volume urin sangat rendah ketika GFR
turun dibawah 5% dari normalnya. Proteinuria dapat bervariasi. Pemeriksaan
urinalisis (UL) menampakkan sel darah putih (leukosit) dan terdapat banyak cast,
tetapi biasanya urinalisis nonspesifik dan inaktif (Smith, 2008).

b. Pemeriksaan darah
Disfungsi platelet atau thrombasthenia adalah karakteristik abnormal bleeding time
(BT). Beberapa kelainan pada serum elektrolit dan metabolisme mineral menjadi
(10)

manifestasi gagal ginjal ketika GFR jatuh dibawah 30 mL/menit. Penurunan secara
progresif sistem (buffer) menyebabkan progresifitas timbulnya asidosis dicirikan
dengan penurunan serum bikarbonat dan kompensasinya berupa hiperventilasi.
Asidosis metabolic akibat uremia berkaitan dengan hiperkloremia dan normokalemia.
Hiperkalemia tidak selalu nampak meski GFR dibawah 5 mL/menit. Pada pasien
dengan penyakit ginjal interstisial, gout nefropati, atau nefropati diabetikum, asidosis
metabolic hiperkloremik dengan hiperkalemia (asidosis tubulus ginjal, tipe 4) bisa
terjadi. Dalam kasus ini asidosis dan hiperkalemia tidak sebanding dengan tingkat
kegagalan ginjal dan hal itu terkait dengan penurunan sekresi renin dan aldosteron.
Pada CKD sedang sampai berat, berbagai faktor memicu peningkatan serum fosfat
dan penurunan serum kalsium. Hiperfosfatemia timbul sebagai konsekuensi
penurunan bersihan fosfat oleh ginjal. Di lain pihak, aktivitas vitamin D menurun
akibat penurunan konversi vitamin D
2
ke bentuk aktif vitamin D
3
di ginjal. Perubahan
tersebut memicu timbulnya hiperparatiroidisme dengan perubahan skeletal baik
osteomalasia dan osteitis fibrosa kistik. Kadar asam urat seringkali meningkat tetapi
jarang menimbulkan calculus ataupun gout selama uremia kronik (Smith, 2008).
c. Pemeriksaan X-ray dan pencitraan
Sonogram ginjal membantu menentukan ukuran ginjal (biasanya kecil), dan
korteks/kortikal menebal (biasanya tipis) dan menentukan lokasi jaringan yang akan
dibiopsi perkutan. X- ray tulang mungkin menampakkan adanya retardasi
pertumbuhan, osteomalasia (rakhitis ginjal) atau osteitis fibrosa. Jaringan lunak
ataupun kalsifikasi vascular bisa terekam pada film. Pasien dengan ginjal polikistik
memiliki variasi besarnya ginjal dengan temuan kista yang ada. Ditemukannya small
enchogenic kidney bilaterally (<10 cm) dengan USG mendukung diagnosis gagal
ginjal kronis, namun disamping itu ginjal normal atau ginjal yang besar bisa terlihat
pada gagal ginjal kronis akibat APKD, diabetic nefropati, HIV-nefropati, mieloma
multiple, amiloidosis, obstruktif uropati (Smith, 2008).

d. Biopsi Ginjal
Dapat memperlihatkan perubahan vaskuler meliputi penebalan media, fragmentasi
serabut elastic, dan proliferasi intima yang bisa berlanjut pada hipertensi uremia atau
(11)

nefrosklerosis arteriolar. Biopsi ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal
yang masih mendekati normal, dimana diagnose secara noninvasive tidak bisa
ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi bertujuan untuk mengetahui etiologi,
menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan.
Biopsy ginjal dikontraindikasikan pada keadaan ginjal yang sudah mengecil, ginjal
polikistik, hipertensi tak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah,
gaal nafas dan obesitas (IPD FKUI, 2007), (Smith, 2008).

e. Gambaran radiologis
Pemeriksaan radiologis penyakit ginjal kronis meliputi a.) foto polos abdomen, bisa
tampak batu radio-opak, b.) PIV namun jarang digunakan, c.) pielograf antegrad atau
retrograde, d.) USG ginjal bisa memperlihatkan ukuan ginjal yang mengecil, korteks
yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi, e.)
pemeriksaan pemindaian ginjal atau retrografi bila ada indikasi dilakukan (IPD FKUI,
2007).

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan penyakit ginjal kronis meliputi :
-terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
-pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
-memperlambat perburukan fungsi ginjal
-pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
-pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
-terapi pengganti ginjal berupa dialisa atau transplantasi ginjal
Pendekatan farmaklologis pasien gagal ginjal menggunakan obat-obat seperti ACEI, ARB, agen-
agen yang menurunkan kadar lemak, antagonis aldosteron. Direkomendasikan untuk pembatasan
diet protein (0,5 g/kg/hari), potassium, dan fosfor. Penggunakan bikarbonat oral dapat membantu
ketika terjadinya asidemia sedang. Anemia dapat diobati dengan rekombinan eritropoetin yang
diberikan secara subkutan. Pencegahan kemungkinan osteodistrofi uremi dan hiperparatiroidisme
(12)

sekunder dibutuhkan pendekatan pada keseimbangan kalsium dan fosfor. Phosphate-retaining
antacids dan kalsium atau suplemen vitamin D bisa dibutuhkan untuk menjaga keseimbangan.
Cinacalet dapat secara langsung mengurangi sekresi hormone paratiroid. Jika terjadi
hiperparatiroidisme sekunder yang berat, paratiroidektomi subtotal mungkin perlu dilakukan.
Dialysis peritoneal digunakan mencegah hemodialisa yang lama. Transplantasi ginjal bisa
menjadi alternative untuk mempertahankan hemodialisis (McPhee, 2009), (IPD FKUI, 2007).


1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
Dilakukan sebelum terjadinya penurunan GFR sebelum perburukan fungsi ginjal terjadi
2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
Penting untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan GFR pada pasien gagal
ginjal kronis. Factor-faktor komorbid ini diantaranya gangguan keseimbangan cairan,
hipertensi yang tidak terkontrol, ISK, obstruksi saluran kemih, obat nefrotoksik, bahan
radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya.
3. Menghambat perburukan fungsi ginjal
Factor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi
glomerulus. Ada dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi glomrulus yakni dengan
pembatasan asupan protein dan terapi farmakologis. Pembatasan asupan protein
(13)

dilakukan pada GFR 60 ml/menit. Bila terjadi malnutrisi bisa ditingkatkan asupan
kalori dan protein. Pembatasan asupan protein ini terutama tinggi protein untuk
menghindari penumpukan substansi nitrogen dan ion anorganik lainnya dan
mengakibatkan gangguan klinis dan metabolic yang disebut uremia. Selain itu asupan
protein berlebih akan mengakibatkan perubahan hemodinamik ginjal berupa peningkatan
aliran darah dan tekanan intraglomerulus yang bisa memperparah peruburukan fungsi
ginjal.

Terapi farmakologis untuk mengurangi hipertensi glomerulus. Obat-obat antihipertensi
yang sering dipakai adalah ACEI yang dari suatu studi terbukti memperlambat proses
pemburukan fungsi ginjal melalui mekanisme antihipertensi dan antiproteinuria (IPD
FKUI, 2007), (KDOQI, 2002).
Pembatasan Asupan Protein Dan Fosfat Pada Penyakit Ginjal Kronis
GFR ml/menit Asupan protein g/kg/hari Fosfat g/kg/hari
> 60 Tidak dianjurkan Tidak dibatasi
25-60 0,6-0,8/kg/hari termasuk
0,35 gr/kg/hari nilai biologi
tinggi
10 g
5-25 0,6-0,8/kg/hari termasuk
0,35 gr/kg/hari nilai biologi
tinggi atau tambahan 0,3 g
10 g
(14)

asam amino esensial atau
asam keton
<60 (sindrom nefrotik) 0,8/kg/hari (+1 gr protein/g
proteinuria atau 0,3 g/kg
tambahan asam amino
esensial atau asam keton)
9 g
(IPD FKUI, 2007)
4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
Pengendalian hipertensi, pengendalian dislipidemia, pengendalian anemia, pengendalian
hiperfosfatemia, dan terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan
elektrolit.

5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi (IPD FKUI, 2007)
Derajat Penjelasan GFR Komplikasi
1 Kerusakan ginjal
dengan GFR normal
90 -
2 Kerusakan ginjal
dengan penurunan
GFR ringan
60-89 Tekanan darah mulai
meningkat
3 Penurunan GFR
sedang
30-59 Hiperfosfatemia,
hipokalemia, anemia,
hiperparatiroid,
hipertensi,
hiperhomosistenemia
4 Penurunan GFR berat 15-29 Malnutrisi, asidosis
metabolic, cenderung
hiperkalemia,
dislipidemia
5 Gagal ginjal <15 Gagal jantung, uremia

(15)

a. Anemia
Pemberian EPO dengan pengamatan status besi. Pemberian transfuse ginjal
dilakukan secara hati-hati.
b. Osteodistrofi ginjal
Mengatasi hiperfosfatemia dan pemberian hormone kalsitriol. Pembatasan asupan
fosfat, pemberian pengikat fosfat dengan tujuan menghambat absorbs fosfat di
saluran cerna. Dialisa juga berperan dalam mengatasi hiperfosfatemia.
Cara/bahan Efikasi Efek samping
Diet rendah fosfat Tidak selalu mudah Malnutrisi
Al (OH)3 Bagus Intoksikasi Al
CaCO3 Sedang Hiperkalemia
Ca Asetat Sangat bagus Mual, muntah
Mg(OH)2/ MgCO3 Sedang Intoksikasi Mg

c. Terapi pengganti ginjal

Dilakukan pada PGK stadium 5, yakni pada GFR kurang dari 15 ml/menit. Terapi
pengganti berupa hemodialisa, dialisa peritoneal atau transplantasi ginjal.
(16)

MANAJEMEN DIET (McPhee, 2009)
d. Pembatasan protein
Umumnya, intake protein tidak melebihi 1 g/kg/hari dan jika batasan protein
membuktikan ada manfaatnya, tingkat pembatasan bisa dinaikkan sampai 0,6-0,8
g/kg/hari.
e. Pembatasan garam dan air
Intake lebih besar dari 3-4 g/hari dapat menyebabkan edema, hipertensi, dan CHF,
sedangkan intake kurang dari 1 g/hari dapat menyebabkan penurunan volume dan
hipotensi. Untuk pasien nondialisa mendekati ESRD, rekomdasi awal dengan
natrium 2g/ hari. Intake cairan 1-2 liter perhari menjaga keseimbangan air.
f. Pembatasan kalium
Pembatasan dibutuhkan sewaktu GFR turun dibawah 10-20 mL/menit. Pasien harus
membatasi intake kalium kurang dari 50-60 mEq/hari (2 gram).
g. Pembatasan fosfat
Kadar fosfat dijaga dibawah 4,6 mg/dL sebelum menjalani dialisa, dan dibawah 5,5
mg/dL ketika dialisa, dengan pembatasan diet 800-1000 mg/hari. Makanan yang
kaya akan fosfat seperti telur, daging, minuman cola harus dibatasi.
h. Pembatasan magnesium
Magnesium terutama dieksresikan leewat ginjal. Semua obat perut yang
mengandung magnesium dan antasida kontraindikasi relative pada gagal ginjal.


(17)

DIALISA
Menurut pedoman KDOQI (kidney disease outcome quality initiative), dialisa harus
dimulai ketika pasien dengan GFR 10 ml/menit atau serum kreatinin 8 mg/dL. Pasien
diabetic memulai ketika GFR 15 mL/menit atau serum kreatinin 6 mg/dL. Indikasi lain
untuk dilakukan dialisa diantaranya 1). Gejala uremia seperti perikarditis, ensefalopati,
atau koagulopati, 2). Kelebihan cairan tidak berespon terhadap dieresis, 3). Hiperkalemia
yang sulit tertangani, 4). Asidosis metabolic yang berat (pH <7.2) dan 5). Gejala
neurologis seperti seizure atau neuropati.
a. Hemodialisa

Pasien khususnya membutuhkan HD 3 kali dalam seminggu dengan sesi 3-5 jam
tergantung pada ukuran pasien, tipe dialyzer yang digunakan dan factor-faktor yang
lain.

b. Dialysis peritoneal

Dengan dialysis peritoneal, membrane peritoneal adalah dializernya. Jenis paling
umum dipakai pada dialysis peritoneal adalah CAPD. Pasien mengganti dialisat 4-5
kali perhari. Komplikasi paling sering akibat dialisa peritoneal adalah peritonitis.
Pasien dapat mengalami nausea, muntah, nyeri abdomen, diare atau konstipasi dan
demam.

TRANSPLANTASI GINJAL

Lebih dari 50 % dari semua pasien dengan ESRD sesuai untuk dilakukannya transplantasi
ginjal.
(McPhee, 2009)
(18)

KOMPLIKASI
a. Hiperkalemia
Penyebab endogen meliputi beberapa tipe kerusakan seluler seperti hemolisis dan trauma
hiporeninemik hipoaldosteron (tubular asidosis ginjal tipe 4, nampak terutama pada DM),
dan status asidemik (K
+
meningkat 0,6 mEq/L). penyebab eksogen meliputi diet (sitrus
dan garam Na) dan obat-obat yang menurunkan sekresi K
+
(amilorid, triamteren,
spironolakton, NSAIDs, ACEI). Monitoring jantung dengan ECG menampakkan
perubahan akibat hiperkalemia atau serum potassium lebih tinggi dari 6-6,5 mEq/L.
hiperkalemia kronis ditangani paling baik dengan pembatasan diet potassium (2g/hari).
b. Gangguan asam basa
Ginjal yang rusak tidak mampu mengekskresikan 1 mEq / kg / hari asam yang dihasilkan
oleh metabolisme protein. The asidosis metabolik yang dihasilkan terutama disebabkan
hilangnya massa ginjal. Ini membatasi produksi amonia (NH3) dan membatasi buffer H +
dalam urin. Penyebab lainnya adalah penurunan filtrasi asam titratable seperti sulfat dan
fosfat, menurunkan resorpsi bikarbonat tubular proksimal, dan penurunan sekresi ion
hidrogen tubulus ginjal. Walaupun pasien dengan gagal ginjal kronis keseimbangan ion
hidrogennya positif, pH darah arteri dipertahankan pada 7,33-7,37 dan serum bikarbonat
jarang turun di bawah 15 mEq / L. Kelebihan Ion-ion hidrogen dibuffer oleh sejumlah
besar kalsium karbonat dan kalsium fosfat dalam tulang. Hal ini memberikan kontribusi
untuk timbulnya gangguan mineral ginjal dan gangguan penyakit ginjal kronis.
Tingkat bikarbonat serum harus dipertahankan lebih besar dari 21 mEq / L sesuai dengan
pedoman nasional. suplemen alkali termasuk natrium bikarbonat, kalsium bikarbonat, dan
natrium sitrat. garam sitrat meningkatkan penyerapan aluminium makanan dan harus
dihindari pada pasien terkena aluminium. Administrasi harus dimulai dengan 20-30 mmol /
hari oral alkali dibagi menjadi dua dosis per hari dan dititrasi sesuai kebutuhan.
(McPhee, 2009), (Price, 2006), (Braunwald, 2008)
(19)

c. Komplikasi kardiovaskuler
1. Hipertensi
Sebagai progresifitas dari gagal ginjal, hipertensi terjadi akibat retensi garam dan air.
Hipertensi adalah komplikasi paling sering dari ESRD dan butuh pengontrolan untuk
mencegah perburukan ginjal lebih lanjut. Control hipertensi bisa dicapai dengan
pembatasan garam dan air, penurunan berat badan jika diindikasikan, dan terapi
farmakologi. Kemampuan ginjal untuk menyesuaikan diri dengan variasi intake air dan
natrium menjadi terbatas ketika gagal ginjal berlanjut. Peningkatan intake NaCl memicu
terjadinya CHF, edema, dan hipertensi, sedangkan intake rendah garam menyebabkan
hipotensi. Penurunan diet garam bisa dimulai (4g/hari), dan intake garam dapat dikurangi
sampai 2g/hari bila hipertensinya menetap. Terapi awal pengobatan dapat dengan ACEI
atau ARB (jika serum kalium dan GFR membolehkan), Ca chanel blocker, diuretic, dan
agen-agen penghambat lainnya. Pencapaian tekanan darah pada pasien gagal ginjal kronis
adalah kurang dari 130/80 mmHg.

2. Pericarditis
Dengan adanya uremia, perikarditis dapat terjadi. Penyebabnya diyakini akibat retensi dari
toksin metabolic. Gejalanya meliputi nyeri dada dan demam. Pulsus paradoksus bisa
didapat. Friction rub dapat didengar pada auskultasi. Radiografi dada dapat menampakkan
pembesaran cardiac silhouette. Tamponade jantung dapat terjadi pula, pasien tersebut
memiliki tanda rendahnya curah jantung, dengan distensi vena jugularis dan melemahnya
suara paru pada auskultasi. Perikarditis adalah indikasi mutlak untuk dimulainya
hemodialisis.
(McPhee, 2009), (Price, 2006), (Braunwald, 2008)


(20)

3. CHF
Pasien dengan ESRD cenderung ke arah curah jantungnya yang tinggi. Mereka sering
mengalami overload cairan ekstraselular. Selain hipertensi, kelainan ini menyebabkan
peningkatan kerja miokardium dan kebutuhan oksigen. Pasien dengan penyakit ginjal
kronis juga megalami aterosklerosis. Semua faktor ini berkontribusi terhadap hipertropi
ventrikel kiri dan dilatasi. Peningkatan kadar PTH juga memainkan peran dalam
patogenesis timbulnya kardiomiopati gagal ginjal. Air dan konsumsi garam harus dikontrol
pada pasien yang oliguri dan anuri. Digoxin harus digunakan dengan hati-hati karena
dieksresikan oleh ginjal. ACE inhibitor terbukti bermanfaat pada gagal jantung kongestif
bagi pasien dengan gagal ginjal kronis. Meskipun risiko hiperkalemia dan memburuknya
fungsi ginjal, penghambat ACE dapat digunakan untuk pasien dengan kreatinin serum
lebih dari 3 mg / dL dengan pengawasan yang ketat. ACE inhibitor telah terbukti untuk
memperlambat perkembangan ke ESRD, bahkan untuk pasien dengan penyakit ginjal
kronis lanjut.
d. Komplikasi hematologi
1. Anemia
Karakteristik anemia pada gagal ginjal kronis adalah anemia normokromik normositik.
Rekombinan eritropoetin ataupun darbepoetin digunakan pada pasien yang kadar
hemoglobinnya kurang dari 11 g/dL jika tidak ada penyebab lainnya. Dosis efektifnya
bervariasi, dosis awal dari eritropoetin adalah 50 unit/kg (3000-4000 unit/dosis) satu atau
dua kali seminggu. Darbepoetin dimulai dengan 0,45 mck/kg dan dapat diberikan setiap 2-
4 minggu. Obat tersebut bisa diberikan secara intravena (pada pasien hemodialisis), atau
subkutan (pada pasien predialisis atau dialysis). Pasien hemodialisa secara khas
membutuhkan besi 50-200 mg intravena setiap bulan. Pasien lainnya dengan serum ferritin
kurang dari 100 ng/mL atau saturasu besi kurang dari 20 % juga membutuhkan
suplementasi besi. Bergantung dari keadaan klinis, terapi besi tidak diberikan pada pasien
dengan serum feritin lebih dari 800 ng/mL. Ferrous fumarat adalah formulasi baik yang
bisa diberikan, dan pemberi besi intravena bisa dilakukan pada pasien dialysis.
(21)

2. Koagulopati
Koagulopati pada penyakit ginjal kronis umumnya diakibatkan disfungsi platelet. Jumlah
platelet sedikit menurun, tetapi waktu perdarahan (BT) memanjang. Platelet mengalami
abnormalitas perlekatan dan agregasi. Secara klinis, pasien dapat terlihat adanya petekie,
purpura, dan peningkatan kecenderungan untuk mudah perdarahan selama tindakan
operasi. Pengobatannya dibutuhkan hanya pada pasien yang menampakkan gejala.
Peningkatan hematokrit 30 % dapat menurunkan waktu perdarahan pada pasien dengan
hemoglobin yang sangat rendah (<10 g/dL). Desmopressin (25 mcg inravena setiap 8-12
jam untuk dua dosis) efektif dan sering dipakai untuk preparasi untuk pembedahan.
Desmopresin menyebabkan pelepasan dari factor VIII menuju factor von Willebrand dari
sel endothelial.
3. Komplikasi Neurologik
Ensefalopati uremia tidak terjadi sampai GFR turun dibawah 10-15 mL/menit. Ensefalopati
terjadi sebagai akibat adanya agregasi toksin uremia. Gejalanya berupa kesulitan
berkonsentrasi dan dapat menyebabkan letargi, bingung, dan koma. Pemeriksaan fisik
didapatkan nistagmus, lemas, asterixis, dan hiperfleksia. Tanda dan gejala tersebut
membaik setelah dimulai dilakukannya dialisa. Neuropati didapatkan sekitar 65 % pada
pasien yang menjalani dialisa. Pasien bisa menampakkan kelainan pada ekstremitas,
penurunan tendon reflek dan nyeri bagian distal.
4. Gangguan metabolisme mineral
Gangguan kalsium, fosfat, dan tulang sekarang dikenal sebagai gangguan mineralisasi
tulang pada gagal ginjal kronis. Gangguan yang paling sering adalah osteitis fibrosa,
perubahan tulang pada hiperaparatiroidisme sekunder. Ini berefek 50 % mendekati ESRD.
Ketika GFR menurun dibawah 25 % dari normalnya, eksresi fosfat terganggu.
Hiperfosfatemia memicu hipokalsemia, dan merangsang PTH. Proses ini berlanjut sampai
menyebabkan peningkatan PTH dan tingginya pergantian tulang dengan resorpsi tulang
osteoklas.
(22)



Osteomalasia adalah bentuk osteodistrofi ginjal dengan rendahnya proses pergantian
tulang. Dengan perburukan fungsi ginjal terdapat penurunan ginjal dalam mengkonversi 25
hidroksikolekalsiferol menjadi bentuk 1,25 dihidroksi. Deposit aluminium pada tulang
dapat pula menyebabkan osteomalasia.
Dalam keadaan normal, kalsium dan serum fosfat berada dalam keseimbangan dengan
kalsium dan fosfat fase padat dalam tulang. PTH dan 1,25 (OH2)D3 merupakan pengatur
utama proses absorbs dari usus, eksresi oleh ginjal dan pengendapan serta resorpsi mineral
dari tulang. Jika GFR turun sampai sekitar 25 % dari normal, maka fosfat akan ditahan
oleh ginjal. Retensi fosfat menyebabkan penurunan kadar kalsium serum. Keadaan
azotemia juga mengganggu pengaktifan vitamin D3 oleh ginjal yang diperlukan untuk
absorpsi kalsium dari usus. Kedua factor tersebut mengakibatkan hipokalsemia.
Hipokalsemia merangsang kelenjar paratiroid untuk mengeluarkan lebih banyak lagi PTH
yang menyebabkan resorpsi kalsium dan fosfat tulang, meningkatkan eksresi fosfat dan
mengaktifkan vitamin d oleh ginjal. Kadar kalsium dan fosfat serum cendrung kembali
(23)

normal. Tetapi dengan menurunnya GFR kalisum serum yang rendah dan fosfaft tinggi
terus merangsang aktivitas paratiroid. Kelenjar paratiroid dapat menunjukkan hyperplasia
dari sel-sel sekretorik. Akibatnya terjadi peningkatan demineralisasi tulang rangka (Prince,
2006)

5. Gangguan endokrin
Kadar insulin lebih tinggi akibat penurunan bersihan insulin oleh ginjal. Intoleransi
glukosa dapat terjadi pada gagal ginjal kronis ketika GFR kurang dari 10-20 mL/menit.
Terutama berhubungan dengan resistensi insulin perifer. Kadar glukosa biasanya normal
atau sedikit meningkat. Disamping itu, pasien dapat juga mengalami hiperglikemia atau
hipoglikemia tergantung pada tingkat gangguannya. Umumnya, pasien diabetic
membutuhkan penurunan dosis dari agen-agen hipoglikemi. Penurunan libido dan
impotensi umum terjadi pada penyakit ginjal kronis. Laki-laki mengalami penurunan kadar
testosterone, sedangkan wanita seringkali anovulasi (McPhee, 2009).

PROGNOSIS
Mortalitas lebih tinggi pada pasien yang telah menjalani dialisa. Kematian pertahunnya adalah
21,2 kematian dari 100 pasien dalam setahun. Penyebab kematian paling banyak disebabkan
disfungsi jantung (45%). Penyebab lainnya meliputi infeksi (14%), penyakit sererbrovaskuler
(6%), dan keganasan (4%). Diabetes, usia, rendahnya serum albumin, status sosialekonomi
rendah, dan tidak adekuatnya dialisa merupakan predictor yang signifikan menyebabkan
kematian (McPhee, 2009).

(24)

REFERENSI

Abboud, H & Henrich, W., 2010. Stage IV Chronic Kidney Disease. Massachusetts Medical
Society. Avilable from : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp0906797
accessed on 2010, October 3.
Braunwald, E et al., 2008. Harrisons Principle of Internal Medicine 17
th
edition. McGraw Hill.
Holley, L & Schmidt, Rebecca., 2010. American Journal of Kidney Disease vol. 56 pp. 612-614 :
Sexual Dysfunction in CKD. University Ave, South Clinic 2 : Urbana. Available
from : http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0272-
6386/PIIS0272638610010826.pdf accesed on 2010, October 3.
McPhee, S et al., 2009. Current Medical Diagnosis and Treatment. McGraw Hill Lange.
National Kidney Foundation., 2002. KDOQI : Clinical Practice Guideline for Chronic Kidney
Disease : Evaluation, Classification, and Startificcation. NKF : New York.
Prince & Wilson., 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6 volume 2.
Jakarta : EGC
Sudoyo, A dkk., 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 4 Jilid 1. Pustaka IPD FKUI.
Tanagho, A & McAninch, W., 2008. Smiths General Urology 17
th
edition. McGraw Hill : New
York.