Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN ROBEKAN UTERUS


KELOMPOK 1
KELAS A2
Definisi
Perdarahan post partum (HPP) adalah kehilangan darah sebanyak 500 ml atau
lebih dari traktus genetalia (Palupi Widyastuti, 2001). Perdarahan post
partum (HPP) adalah perdarahan yang terjadi dalm 24 jam setelah persalinan
berlangsung (Ida Bagus Gde Manuaba, 1998)

Klasifikasi perdarahan post partum :
a. Perdarahan post partum primer
Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah bayi lahir,
disebut sebab perdarahan pasca persalinan dini (early post partum
hemorrhage) atau lazim disebut Perdarahan pasca persalinan.
b. Perdarahan post partum sekunder
Perdarahan yang terjadi setelah > 24 jam bayi lahir disebut
Perdarahan nifas (puerperal hemorrhage).

Etiologi
a. Etiologi HPP primer
1) Atonia uteri (uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan)
2) Trauma genital (meliputi penyebab spontan dan trauma akibat
penatalaksanaan atau gangguan, misalnya: kelainan yang menggunakan
peralatan yang termasuk seksio sesaria, episiotomi, pemotongan ghisiri).
3) Retentio plasenta.
4) Sisa plasenta dan
5) Robekan jalan lahir.

b. Etiologi HPP sekunder
1) Fragmen plasenta atau selaput ketuban tertahan.
2) Pelepasan jaringan mati setelah persalinan macet (dapat terjadi
diservik, vagina, kandung kemih, rectum).
3) Terbukanya luka pada uterus (setelah seksio sesaria atau ruptur uterus)

Patofisiologi
Faktor resiko yang terdiri dari: Grande multipara, jarak persalinan kurang dari 2 tahun,
persalinan dengan tindakan: pertolongan dukung, tindakan paksa, dengan narkosa,
kelahiran sulit atau manual dari plasenta, penyakit yang diderita (Penyakit jantung, DM
dan kelainan pembekuan darah) dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri, trauma
genital (perineum, vulva, vagina, servik, atau uterus), retensio plasenta, sisa plasenta
dan robekan jalan lahir. Pada atonia uterus ditandai dengan uterus tidak berkontraksi
dan lembek menyebabkan pembuluh darah pada bekas implantasi plasenta terbuka
sehingga menyebabkan perdarahan. Pada genetalia terjadi robekan atau luka
episiotomi, ruptur varikositis, laserasi dinding servik, inversi uterus menyebabkan
perdarahan. Pada retensio plasenta ditandai plasenta belum lahir setelah 30 menit.
Sisa plasenta ditandai dengan plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh
darah) tidak lengkap dan robekan jalan lahir terjadi perdarahan segera setelah bayi
lahir, jika ditangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi. Tetapi, apabila
perdarahan tidak ditangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi : dehidrasi,
hipovolemik, syok hipovolemik, anemia berat, infeksi dan syok septik, sepsis
purpuralis, ruptur uterus, kerusakan otak, trombo embolik, emboli paru. Pada
kehamilan berikutnya dapat mengalami aborsi spontan, hipoksia intra uterin, retardasi
pertumbuhan intra uteri dan dampak terakhir menimbulkan kematian.

Manifestasi klinik
a. Atoni uteri
1) Uterus tidak berkontraksi dan lembek.
2) Perdarahan segera setelah anak lahir.

b. Trauma genital
1) Titik perdarahan terlihat pada perineum, vulva, dan vagina bagian bawah
2) Titik perdarahan tidak terlihat pada vagina bagian atas, servik dan uterus.
c. Retensio plasenta
1) Plasenta belum lahir setelah 30 menit.
2) Perdarahan segera setelah anak lahir.
3) Uterus kontraksi baik.
4) Tali pusat putus akibat traksi berlebihan.
5) Inversio uteri akibat tarikan.
6) Perdarahan lanjutan

d. Sisa plasenta
1) Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap.
2) Perdarahan segera setelah anak lahir.
3) Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang
e. Robekan jalan lahir
1) Perdaraha segera setelah anak lahir.
2) Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir.
3) Uterus kontraksi baik.
4) Plasenta lengkap.
5) Pucat ,lemah
f. Fragmen plasenta
1) Nyeri tekan perut bawah
2) Sub involusi uterus
3) Perdarahan lebih dari 24 jam setelah persalinan (persalinan sekunder)perdarahan bervariasi
(ringan atau berat, terus menerus atau tidak beraturan) dan berbau jika disertai infeksi
4) Anemia
5) Demam
g. Ruptura uteri
1) Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan intra abdominal dan atau vaginum)
2) Nyeri perut berat
3) Nyeri tekan perut
4) Denyut nadi ibu cepat

Pemeriksaan Penunjang
a. Golongan darah
Rh, golongan ABO, pencocokan silang
b. Darah lengkap
Hb/Ht menurun, sel darah putih meningkat dan laju endap
sedimentasi meningkat
c. Kultur uterus dan vaginal
Infeksi pasca partum
d. Koagulasi
FDP/FSP meningkat, fibrinogen menurun, masa protombin
memanjang karena adanya KID, masa tromboplastin parsial
diaktivasi, masa tromboplastin parsial (APTT/PTT)
e. Sonografi
Menentukan adanya jaringan plasenta tertahan.

Penatalaksanaan Keperawatan
1) Percepat kontraksi dengan cara melakukan masase pada
uterus jika uterus masih dapat teraba.
2) Kaji kondisi pasien (misalnya kepucatan, tingkat kesadaran)
dan perkiraan darah yang keluar.
3) Ambil darah untuk pemeriksaan hemoglobin, golongan darah
dan pencocokan silang.
4) Pasang infus IV sesuai instruksi medis.
5) Jika pasien mengalami syok pastikan jalan nafas selalu terbuka
palingkan wajah kesamping dan berikan oksigen sesuai dengan
indikasi sebanyak 6-8 liter/menit melalui masker atau nasal kanul.
6) Mengeluarkan setiap robekan uterus yang ada dan menjahit
ulang jika perlu.
7) Pantau kondisi pasien dengan cermat. Meliputi TTV, darah yang
hilang, kondisi umum (kepucatan, tingkat kesadaran) asupan
kesadaran dan haluaran urine dan melakukan pencatatan yang
akurat.
8) Berikan kenyamanan fisik (posisi yang nyaman) dan hygiene,
dukungan emosionil, lakukan instruksi medis dan laporkan
setiap perubahan pada dokter.

Komplikasi
a. Infeksi dan syok septic.
b. Anemia berat.
c. Sepsis purpuraris.
d. Ruptur uterus.
e. Syok hipovolemik.
f. Kerusakan otak.
g. Tromboembolik.
h. Emboli paru.
i. Pada kehamilan berikutnya dapat mengalami aborsi
spontan, hipoksia intra uteri, retardasi pertumbuhan intra
uteri.
j. Kematian.

Asuhan Keperawatan pada Ibu
dengan Perdarahan Post Partum
Pengkajian
a. Data Biografi (nama, umur, alamat, pekerjaan,
dll)
b. Riwayat Obstetri/Persalinan yang lalu
1) Gravida, partus, abortus.
2) Lamanya gestasi.
3) Riwayat persalinan : normal, sc, dengan bantuan.
4) Tipe anestesi dan penyulit.
5) Banyaknya perdarahan.
6) BB lahir bayi.
7) Komplikasi ibu selama kehamilan

c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit tertentu yang dapat
memperberat/menimbulkan komplikasi pada ibu hamil misal:
penyakit hipertensi, diabetes, TB paru, dll.
d. Riwayat Kesehatan Sekarang
1). Aktifitas/istirahat
- Kelelahan berlebihan
2). Sirkulasi
- Kehilangan darah 400-500 ml (kehilangan pervagina), 600-800
(kehilangan pada saat sc).
- Riwayat anemia kronis.
- Defek koagulasi congenital/insiden
- Idiopatik trombositopenia purpura.
3). Integritas ego
- cemas, ketakutan, khawatir.

4). Seksualitas
- Persalinan lama atau diinduksi, mendadak/traumatic penggunaan frosep
anesthesia umum, terapi tokolitik (terapi obat untuk mengurangi
motilitas uterus).
- Kelahiran sulit atau manual dari plasenta.
- Kelahiran vagina setelah sesaria (VABC).
- Pemeriksaan plasenta setelah kelahiran menunjukan hilangnya fragmen-
fragmen plasenta, robekan/bukti terlilit pembuluh darah.
5). Penyuluhan /pembelajaran
- Haemoragi pasca partum sebelumnya
- Hipertensi diinduksi oleh kehamilan
- Uterin atau tumor servikal
- Grand multipara
- Menerima aspirin terus menerus/berlebihan
Menurut waktunya HPP dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1) Haemoragi pasca partum awal (sampai 24 jam setelah kelahiran).
Dimana dapat tanda-tanda sebagai berikut:

a) Sirkulasi
Perubahan tekanan darah /nadi,
Pelambatan pengisian kapiler,
Pucat,kulit dingin, lembab,
Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara externa atau episiotomi, rembesan kateter
intravena, perdarahan gusi (tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata [KID]),
Haemoragi berat /gejala syok di luar proporsi jumlah kehilangan darah (inversi uterus)
b) Eliminasi
Kesulitan berkemih dapat menunjukan hematoma dari porsi atas vagina
c) Nyeri / ketidak nyamanan
Sensasi nyeri terbakar / robekan (laserasi),
Nyeri vulva/vagina/pelvis punggung berat (hematoma),
Nyeri uterus lateral, nyeri panggul, nyeri tekan abdominal (atoni uterin, fragmen plasenta
tertahan ) uterin berat dan nyeri abdominal (inversi uterus).
d) Keamanan
Laserasi jalan lahir,
Hematoma.
e) Seksualitas
Pembesaran uterus lunak dan menonjol, perdarahan merah terang dari vagina,
Uterus kuat, agak menonjol,
Kehamilan baru, dapat mempengaruhi over distensi uterus,
Abrupsio plasenta, plasenta previa.

Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan vaskuler
berlebihan.
b. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d hipovolemia.
c. Ansietas b.d krisis situasi, ancaman perubahan status keshatan
,respon fisiologis (pelepasan katekolamin).
d. Resiko tinggi kelebihan volume cairan b.d penggantian berlebihan
cepat dari kehilangan cairan, perpindahan cairan intravaskuler.
e. Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan, status cairan tubuh
(lokhial) penurunan Hb, prosedur invasive.
f. Resiko tinggi rasa nyaman nyeri b.d trauma, distensi jaringan.
g. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan
tindakan b.d kurang informasi.

Rencana Tindakan Keperawatan
a. Dx.1 Kurangnya volume cairan b.d kehilangan vaskular berlebihan
Tujuan : Ibu menunjukkan volume cairan kembali adekuat
KH : - Pengisian kapiler cepat
- TTV stabil : TD :110/70 120/80 mmHg
Nadi :80-100 x/menit
Suhu :36-37 c
RR :18-20 x/menit
- Membran mukosa dan kulit lembab
- Sianosis (-)
- Volume perfusi /sirkulasi adekuat
- IO seimbang
Intervensi
1) Tinjau ulang kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktor-faktor penyebab atau pemberat pada
situasi hemoragi.
R/: Membantu membuat rencana perawatan yang tepat dan membatasi
tejadinya komplikasi.
2) Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan; timbang dan hitung pembalut.
R/: Perkiraan kehilang darah, arterial versus vena dan adanya bekuan
membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian.
3) Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus
R/: Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehila-
ngan darah.
4) Perhatikan hipotensi /takikardi ,pelambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar kuku,membran mukosa
dan bibir .
R/: Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemik dan terjadinya syok.
Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.
5) Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 dan tubuh horizontal .
R/: Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena.
Menjamin persediaan darah ke otak dan organ vital lainya lebih besar .
6) Observasi masukan dan haluaran;perhatikan berat jenis urin.
R/: Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan
cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan haluaran 30-50 ml per jam atau lebih besar.
7) Hindari pengulangan / gunakan kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan vaginal atau rectal.
R/: Dapat meningkatkan haemoragi bila raserasi servik, vagina, atau
perineal atau hematoma terjadi.
Kolaborasi
- Pemberian infus melalui vena .Beriakan darah lengkap atau produk
darah (mis:plasma)
R/: Cairan/produk darah meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah
pembekuan
- Berikan obat-obatan sesuai indikasi ,oksitosin,metilergononovin
naleat,prostaglandin fa
R/: Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan
miometrim, menutup sinus vagina yang terpajan dan menghentikan hemoragi
pada adanya atoni.
- Pemasangan kateter indwelling besar kedalam kanal servikal .
R/: Mengontrol hemoragi yang disebabkan oleh implantasi
plasenta kedalam segmen servikal non kontraktil.
- Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi:Hb,Ht
R/: Membantu dalam menentukan jumlah kehilangan darah.

Dx.2 Perubahan perfusi jaringan perifer b.d hipovolemi
Tujuan : Perfusi jaringan kembali adekuat
KH : - TTV dalam batas normal
TD :120/80 mmHg
RR : 18-20 x/menit
Suhu: 36-37
0
C
Nadi :80-100 x/menit
- AGD normal : pH: 7,35-7,45; PO
2
: 80-100 mmHg ; PCO
2
: 35-45
mmHg
- Hb : 12-14 gr % Ht : 35-54 gr %
- Sianosis (-)
- Kesadaran kompos mentis
- Membran mukosa lembab
Intervensi
1) Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah
R/: Nilai banding membantu dalam menentukan beratnya kehilangan
darah.
2) Pantau tanda vital :catat derajat dan durasi episode hipovolemik.
R/: Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan derajat
dan durasi hipotensi. Peningkatan frekuensi pernafasan dapat menunjukan upaya
untuk mengatasi asidosis metabolik.
3) Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku.
R/: Perubahan sensorium adalah indicator dini dari hipoksia.
4) Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah: perhatikan warna kulit.
R/: Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasi
pada pembuluh darah perifer diturunkan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit
dingin.
5) Kaji payudara setiap hari,perhatikan ada atau tidaknya laktasi dan perubahan
pada ukuran payudara .
R/: Kerusakan atau keterlibatan hipofisis anterior menurunkan kadar
proklaktin, mengakibatkan tidak adanya produksi ASI dan akhirnya menurunkan
jaringan payudara.
Kolaborasi
- Pantau AGD dan kadar pH
R/: Membantu dalam mendiagnosa derajat hipoksia jaringan
atau
asidosis yang diakibatkan dari terbentuknya asam laktat dari
metabolisme anaerobic.
- Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
R/: Memaksimalkan ketersedian oksigen untuk
transporsirkulasi
kejaringan.
- Pasang jalan nafas:penghisap sesuai indikasi
R/: Memudahkan pemberian oksigen.

Dx.3 Ansietas b.d krisis situasi,perubahan status
kesehatan, respon fisiologis/pelepasan katekolamin.
Tujuan :Ansietas klien berkurang/hilang.
KH : - Klien tampak rileks
- Gelisah (-)
- Cemas (-)
- TD :120/80 mmHg
- Nadi:80-100 x/menit
- RR:18-20 x/menit

Intervensi
1) Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragi post
partum.Klarifikasi kesalahan konsep.
R/: Membantu dalam membentuk rencana perawatan .Persepsi klien
tentang keladian mungkin menyimpang sehingga memperberat ansietasnya.
2) Evaluasi respon fisiologis pada hemoragi pasca partum; mis: takikardi, takipnea,
gelisah atau iritabilitas.
R/: Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon
fisilogis ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis
3) Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.
R/: Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional
dalam berespon terhadap perubahan status fisiologi. Membantu dalam menurunkan
tranmisi ansietas antar pribadi.
4) Berikan informasi tentang modalitas tindakan dan keefektifan intervensi
R/: Informasi akurat dapat menurunkan ansietas dan ketakutan yang
diakibatkan dari ketidak tahuan.
5) Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas: berikan kesempatan pada
klien untuk mengungkapkan perasaan.
R/: Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas
informasi memperbaiki kesalahan konsep dan meningkatkan perspektif,memudahkan
proses pemecahan masalah.
Kolaborasi
- Rujuk klien/pasangan untuk konseling
atau kelompok pendukung komunitas.
R/: membantu menurunkan ansietas
melalui sebaya atau
dukungan professional dan interaksi.

Dx.4 Resti kelebihan volume cairan b.d penggantian berlebihan/cepat
dari kehilangan cairan, perpindahan cairan intra vascular.
Tujuan : Volume cairan kembali seimabang.
KH : - Intake out put seimbang
- Edema(-)
- Dispnea (-)
- Stridor, ronkhi (-)
- Kesadaran kompos mentis
- Ht : 35-54 gr %
- TTV stabil TD : 110/70 120/80 mmHg
- Nadi : 80-100 x/menit
- Suhu : 36-37
o
C
- RR : 18-20 x/menit

Intervensi:
1) Pantau adanya peningkatan TD dan nadi perhatikan pernafasan
terhadap tanda dispnea, stidor, ronkhi basah atau ronkhi
R/: Bila penggantian cairan berlebih ,gejala-gejala kelebihan beban
sirkulasi dan kesulitan pernafasan (mis: edema paru) dapat terjadi.
2) Pantau frekuensi infus secara manual/elektronik, catat masukan /
haluaran, ukur berat jenis urin .
R/: Masukan harus kurang lebih sama dengan haluaran dengan kadar
cairan stabil. Berat jenis urin berubah kebalikan dengan haluaran sehingga
bila fungsi ginjal membaik angka berat berat jenis urin menurun dan
sebaliknya.
3) Kaji status neurologis, perhatikan perubahan perilaku dan peningkatan
iritabilitas.
R/: Perubahan perilaku mungkin tanda awal dari edema serebral karena
retensi cairan.

Kolaborasi
- Pantau kadar Ht
R/: Bila volume plasma membaik, kadar Ht
menurun