Anda di halaman 1dari 2

KOP SURAT SKPD

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)


Nomor : /NHPD/BRG/20
Pada hari ini .. tanggal bulan tahun Dua Ribu , yang
bertandatangan di bawah ini :
. Nama : [nama Kepala SKPD]
!abatan : [jabatan Kepala SKPD]
"lamat : ........................................
bertinda# untu# dan ata$ nama Pemerintah %abu&aten 'an(ung !abung Barat $ebagai &emberi
hibah yang $elan(utnya di$ebut PIHAK KESATU
. Nama : ..
No. dentita$ : ..
!abatan : ..
"lamat : ..
%egiatan : ..
)ang bertinda# untu# dan ata$ nama %elom&o# ......................... De$a/%el.........
%e*................ %abu&aten 'an(ung !abung Barat $ebagai &enerima hibah $elan(utnya di$ebut
PIHAK KEDUA.
%edua belah &iha# $e&a#at untu# mela#u#an Per(an(ian Hibah Daerah beru&a barang dengan
#etentuan $ebagai beri#ut :
Pasal 1
JENIS BARANG DAN TUJUAN PEMBERIAN HIBAH
+,- PH"% %./"'0 memberi#an hibah daerah #e&ada PH"% %.D0", beru&a barang
yang ber$umber dari "nggaran Penda&atan dan Belan(a Daerah %abu&aten 'an(ung
!abung Barat 'ahun "nggaran 20 dengan rin*ian barang $ebagai beri#ut :
No. Nama Barang/1er#
!umlah
Barang
/&e$i2i#a$i Barang
Nilai Barang
+R&-
%eterangan
!umlah
+2- Barang $ebagaimana ayat +,- di&erguna#an untu# .. $ebagaimana
Pro&o$al/0$ulan terlam&ir yang meru&a#an bagian tida# ter&i$ah#an dari NPHD ini3
+4- Penggunaan barang $ebagaimana ayat +2- #hu$u$ untu# mendu#ung #egiatan ..
haru$ di#elola $e*ara ...
Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
+,- PH"% %.D0" bertanggung(awab $e*ara 2ormal dan material ata$ &enggunaan barang
hibah yang diterima3
525
+2- PH"% %.D0" menyam&ai#an la&oran &enggunaan barang hibah #e&ada PH"%
%./"'03
+4- PH"% %.D0" $ela#u ob(e# &emeri#$aan menyim&an bu#ti $erah terima barang hibah.
+6- PH"% %./"'0 mela#u#an monitoring dan e7alua$i ata$ &emberian barang hibah.
+8- Ha$il monitoring dan e7alua$i $ebagaimana dima#$ud &ada ayat +4- di$am&ai#an #e&ada
Bu&ati 'an(ung !abung Barat dengan tembu$an #e&ada n$&e#torat %abu&aten 'an(ung
!abung Barat.
Pasal 3
PENYERAHAN BARANG HIBAH
+,- Penyerahan barang hibah dari PH"% %./"'0 #e&ada PH"% %.D0" dila#u#an $etelah
&enandatanganan NPHD.
+2- Penyerahan barang hibah $ebagaimana dima#$ud ayat +,- dituang#an dalam Berita "*ara
Penyerahan Hibah.
Pasal 4
LAIN-LAIN
+,- Na$#ah Per(an(ian Hibah Daerah +NPHD- ini, dibuat rang#a& 8 +lima-, lembar &ertama
dan #edua ma$ing5ma$ing bermaterai *u#u& $ehingga mem&unyai #e#uatan hu#um $ama.
+2- Hal5hal lain yang belum atau tida# *u#u& diatur dalam &er(an(ian ini a#an diatur
#emudian dalam &er(an(ian tambahan +addendum- yang meru&a#an $atu #e$atuan dengan
&er(an(ian ini ata$ da$ar #e$e&a#atan #edua belah &iha#.
PH"% %.D0",
5555555555555555555555555
PH"% %./"'0,
555555555555555555555555