Anda di halaman 1dari 2

BORANG PERMOHONAN CUTI

[ CUTI TANPA GAJI/SEPARUH GAJI/CUTI TANPA REKOD ]


Alamat Pemohon Telefon [Pejabat] : 084-823262
Rumah :
Ruj.Kami :
Tarih :

Pen!arah Pelajaran "ara#a$
SEKTOR KHIDMAT PENGURUSAN DAN PEMBANGUNAN
%abatan Pelajaran &e!eri "ara#a$
'an!unan Tun (atu Patin!!i Tuanu )aji 'ujan!$
%alan "im*an! Ti!a$
+3604 K,-).&/.
Melalui dan Salinan :
Pen!etua$
"0K Toh Puan (atu Patin!!i )ajjah &ormah$
+6200 (AR1
A. PERMOHONAN [ ]
2. &ama Pemohon : &o 3ail Periba4i :
2. %a#atan : &o KP :
3. Kate!ori :
4. Tarih 0ula 'ertu!a5 :
6. Tarih Perlantian Ke %a#atan "earan! :
6. Tarih (i5ahan (alam %a#atan "earan! :
7. Tarih -uti 8an! (i*ohon : (ari : hin!!a
8. Tem*oh ['ilan!an )ari] -uti 8an! (i*ohon : hari.
[Terma5u -uti )ujun! 0in!!u$ -uti ,mum$ -uti "eolah jia berenaan]
+. Tarih 0ela*or (iri ,ntu 'ertu!a5 "emula 9"ele*a5 -uti: :
[ %ia a4a *erubahan$ Ketua 'aha!ian;Pen!etua;/uru 'e5ar hen4alah membuat la*oran tentan!
tarih *e!a#ai berenaan embali bertu!a5 ]
20. Kela5 8an! (iajar "earan! :
[ %ia ela5 *e*eri5aan$ 5ebutan mata *elajaran <an! 4iajar. "ertaan 5e5alinan ja4ual #atu
men!ajar.
22. "eiran<a *emohon menjalanan tu!a5 ja#atan nai *an!at$ tolon! =atatan nama *e!a#ai
men!ambilalih tu!a5 *emohon 5ema5a men!ambil =uti 4i ata5.

22. "ebab -uti ini 4i*erluan :
23. -uti <an! *ernah 4ilulu5an 5ebelum ini.
[ "ila 5enaraian jeni5$ tarih 4an tem*oh =uti berenaan. /unaan erta5 bera5in!an$ jia *erlu ]
Jenis Cuti Tarikh [ Dari/Hina ] !ilanan Hari





24. "a<a men!e5ahan baha#a 5emua malumat <an! 5a<a berian 4i ata5 a4alah benar 4an betul.
"eiran<a malumat itu 4i4a*ati ti4a benar 4an;atau ti4a betul$ *ertimban!an terha4a*n<a aan
4ihentian 4an;atau 5ebaran! elulu5an tentan!n<a 4itari bali.
Tarih :
Tan4atan!an Pemohon
! "#ASAN DAN #APORAN PEN$ET"A/%ET"A JA!ATAN
Penarah Pela&aran Sara'ak(
%u)hin.
"a<a menyokong;ti!k menyokong *ermohonan ini.
,la5an Tambahan


Tarih :
&ama 4an Tan4atan!an
Pen!etua;Ketua %abatan
C. "#ASAN DAN #APORAN PEN$ARAH PE#AJARAN SARA*A%




Tarih :
Pen!arah Pelajaran "ara#a