Anda di halaman 1dari 16

ASSESMENT GERIATRI

PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS





Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat
dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 18 Agustus 2014 24 Oktober 2014

Penyusun :

Winda Indriati ( 030.09.268 )



Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta
2014
2

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH
ASSESMENT GERIATRI

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 tahun
Pendidikan : SMP
Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta / 2 Februari 1939
Alamat : Jl. Kyai Haji Muhasyim 1 no.6
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Orang terdekat : Tn. A (Suami)
Jumlah Anak : 7 Wanita: 1 Orang Pria : 6 Orang
Jumlah Cucu : 19
Jumlah Cicit : 1
Pembiayaan kesehatan: Jaminan
Sebutkan jenisnya : BPJS PBI
Riwayat Medis / Evaluasi Fisik
A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama
Pasien datang berobat ke Puskesmas Kecamatan Cilandak pada hari Rabu
tanggal 10 September 2014 karena menderita batuk dan pilek sejak 2 hari
sebelumnya. Pasien merasa tenggorokannya sakit terutama saat menelan dan
hidungnya tersumbat keduanya. Empat hari sebelumnya pasien juga
mengalami demam. Pasien juga merasakan pegal-pegal pada tubuhnya.
Pasien sudah mencoba minum obat warung tetapi tidak dirasakan adanya
perbaikan pada kondisinya sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke
puskesmas. Selain itu, pasien juga datang ke puskesmas untuk kontrol dan
mengambil obat gula rutin. Pasien menderita kencing manis sejak tahun
3

2002 hingga saat ini. Saat itu, pasien merasa berat badannya mengalami
penurunan padahal pasien sering merasa kelaparan dan makan dalam jumlah
banyak. Saat itu, dokter yang menangani pasien menyarankan untuk
dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu. Didapatkan hasil kadar gula
darah sewaktu pasien mencapai angka 300. Sejak saat itu, pasien sering
datang untuk kontrol ke Puskesmas, tetapi sudah 2 bulan ini pasien tidak
datang untuk kontrol. Terakhir kali kontrol pada tanggal 10 September 2014,
kadar gula darah pasien sebesar 126 mg/dL. Pasien mendapatkan obat rutin
Glibenclamid dan Metformin.

Saat kunjungan rumah yang pertama pada tanggal 12 September 2014,
pasien tidak memiliki keluhan lain selain keluhan batuk pilek dan badan
yang pegal-pegal. Pasien mengeluhkan juga pandangan matanya sudah mulai
terganggu. Pasien mengaku pandangannya sudah mulai kabur. Tetapi pasien
menyangkal adanya kabut atau bayangan menyerupai asap pada
pandangannya.

Pasien saat ini tinggal bersama suaminya, anak bungsunya, anak keenam dan
menantunya, serta seorang cucunya. Pasien menikah pada tahun 1956 dan
dikaruniai 7 orang anak. Enam anaknya berjenis kelamin laki-laki dan anak
bungsunya berjenis kelamin perempuan. Saat ini enam anak laki-lakinya
sudah menikah dan anak keenam yang masih tinggal bersama pasien dan
suaminya. Anak bungsunya juga masih tinggal bersama pasien dan
suaminya. Anak bungsu pasien mengalami gangguan perkembangan. Karena
sampai saat ini di usianya yang mencapai 31 tahun, anak perempuan pasien
berbicaranya masih belum jelas. Anak perempuan pasien terkadang suka
marah bila pasien ingin pergi berobat ke Puskesmas. Hal tersebut kadang
menjadi kendala tersendiri bagi pasien.

Saat ini pasien masih memiliki kebiasaan makan yang kurang terkontrol.
Pasien kadang masih memakan makanan manis dan minuman yang manis
juga. Pasien juga memiliki kebiasaan untuk meminum jamu gendong yang
suka dijual di daerah rumah pasien, tetapi sudah lama pasien tidak meminum
jamu gendong lagi.


2. Riwayat pembedahan : Pada tahun 1981 pernah dioperasi untuk tidak
memiliki anak lagi


4

3. Riwayat opname Rumah Sakit :

1. Pada bulan Agustus tahun 2014 pernah dirawat di Rumah Sakit
Fatmawati selama kurang lebih 10 hari karena diare dan muntah-muntah.
Saat itu pasien hampir tidak sadarkan diri, sehingga dibawa ke rumah
sakit oleh keluarga

4. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Pasien mengatakan sangat
jarang memeriksakan kesehatannya. Pasien mengaku memeriksakan
kesehatannya hanya saat pasien sakit dan datang untuk berobat. Terakhir kali
pasien datang untuk berobat di Puskesmas pada tanggal 10 September 2014

Pemeriksaan gigi / gigi palsu : Pasien menggunakan gigi palsu untuk
keempat gigi seri atas dan bawah

XXXCSSPP PPSSCXXX
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
XXXCSSPP PPSSCXXX
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Lain-lain :

5. Riwayat alergi : Tidak ada

6. Kebiasaan
a. Merokok
Apakah anda merokok? (Tidak)
Apakah orang terdekat anda merokok? (Tidak)

b. Minum Alkohol
Apakah anda meminum alkohol ? (Tidak)
c. Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? (Tidak)
Jenis olah raga yang biasa anda lakukan: (Tidak)
Berapa kali dalam seminggu? (Tidak pernah)
X: Tidak ada gigi
C: Caries
S: Gigi sehat
P: Gigi Palsu

P
5

Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tersebut?
(Tidak pernah)
Minum kopi? (Tidak)
Berapa jumlah cangkir kopi yang anda minum dalam sehari? (Tidak
pernah)


7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
Becefort 1x1 tablet
Glibenclamid 5 mg 1x1 tablet
Metformin 2x1 tablet
CTM 3x1 tablet
Paracetamol 500 mg 3x1 tablet (bila perlu)


8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap
waktu
Sering
sekali
Kadang
kadang
Jarang
sekali
Tidak
pernah
a. Berapa seringkah bulan yang lalu
masalah kesehatan anda menghalangi
kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi
teman, aktivitas social)

b.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup ?

c.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa tenang dan damai ?

d.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali ?

e.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia ?

f.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa begitu sedih sampai serasa tak ada
sesuatupun yang mungkin menghiburnya
?

g.Selama bulan lalu, berapa seringnya
perasaan depresi anda mengganggu kerja
anda sehari-hari ?

h.Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa tak ada lagi sesuatu yang anda
harapkan lagi ?

i.Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa tak diperhatikan keluarga ?

6

j. Berapa sering selama bulan lalu anda
merasa ingin menangis apa saja

k.Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa bahwa hidup ini sudah tak ada
gunanya lagi ?


Resume Penapisan Depresi: pada pasien ini tidak terdapat depresi

9. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Perlu bantuan
seseorang
Tergantung
orang lain
sepenuhnya
Mandi
Bergerak/Berjalan
Transfer dari kursi roda
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Menelpon

Resume status fungsional: pada pasien ini terdapat hambatan dalam
beraktifitas terutama untuk mengatur keuangan sendiri. Pasien memerlukan
bantuan seseorang untuk mengatur keuangannya.

b.Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut
ini?
>3 bulan <3 bulan tak
terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja/
almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC


7

Resume Keterbatasan Fungsional: pada pasien ini terdapat hambatan untuk
melakukan pekerjaan berat misalnya seperti mengangkat barang berat atau untuk
lari. Tetapi untuk melakukan pekerjaan ringan atau pekerjaan sehari-harinya
sebagai ibu rumah tangga tidak terdapat keterbatasan fungsional.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Baring Duduk Berdiri
Tekanan darah 120/70 120/70 120/80
Nadi / menit 84 84 84
Laju respirasi / menit 16 16 16
Suhu 37 37 37
2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini
Berat badan Lupa Lupa 40
Tinggi badan 145 145 145
BMI - - 20.4 Kg/M
2

2. Keadaan Kulit : Biasa
Bercak kemerahan : Tidak. Lokasi: Tidak ada
Lesi kulit lain : Tidak ada
Curiga keganasan : Tidak ada
Dekubitus : Tidak

3. Pendengaran
Ya Tidak
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi

4. Penglihatan
Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri



8

Dapatan
funduskopi:
Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat
Kanan (Tidak
dilakukan)
- -
Kiri (Tidak
dilakukan)
- -

5. Mulut

Higiene mulut Baik

Gigi palsu Ya
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain

6. Leher
Normal Abnormal
Derajat gerak
Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada
Massa lain : Tidak ada
Kelenjar limfe membesar : Tidak

7. Dada
Massa teraba : Tidak ada
Kelainan lain : Tidak ada

8. Paru-paru
Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi:
- suara dasar Sn. Vesikuler Sn. Vesikuler
- suara tambahan Rh -/-, wh -/- Rh -/-, wh -/-

9. Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama Reguler

- Bising Tidak

- Gallop Tidak
Lain-lain (jelaskan)
9


b. Bising Ada Tidak
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer Ada Tidak
- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan
Tak ada +1 +2 +3 +4
d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral

10. Abdomen
Hati membesar : Tidak
Massa abdomen lain : Tidak ada
Bising/bruit : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Cairan asites : Tidak ada
Limpa membesar : Tidak

11. Rektum/anus (Tidak dilakukan)
Ada Tidak
Tonus sphincter ani - -
Pembesaran prostat - -
Jelaskan kalau ada
Massa di rectum - -
Impaksi fekal - -

12. Genital / pelvis
Pelvis : Normal

13. Muskuloskeletal
Tak ada Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
Deformitas
Gerak terbts
Nyeri
Benjolan /
peradangan

10


14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik Terganggu
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek setelah 5 menit segera (mengulang)

Penjelasan status mentalis: orientasi pasien cukup baik, hanya daya ingat sangat
lampau pasien terganggu. Pasien lupa kapan melahirkan anak pertamanya.
Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental :
Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?
Siapa nama presiden sekarang ?
Nama presiden sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya

Resume Status Mental: pada pasien ini terdapat kesalahan dalam mengingat tanggal
lahirnya. Saat ditanyakan, jawaban pasien berbeda dengan yang tertera pada Kartu
Tanda Penduduk yang dimiliki.
Jumlah kesalahan
2 kesalahan : baik

b. Perasaan hati / afeksi : Baik


11

c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syarat otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg Tidak dilakukan
Gerak langkah

d. Tanda-tanda lain
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis
Penjelasan atas dapatan di atas: Tidak ada kelainan

C. DATA LABORATORIK
Tanggal Jenis Tes Hasil
10 September 2014 Gula Darah Sewaktu 200

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :
Dikatakan bahwa pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan tambahan lain

E. DAFTAR MASALAH
Tanggal Problem/diagnostic Rencana
10 September
2014
Pasien datang ke Puskesmas untuk
kontrol gula dan berobat karena
batuk pilek disertai demam. Selain
itu, pasien melakukan pemeriksaan
GDS di puskesmas dengan hasil
200 mg/dL
Diagnosis :
- Diabetes Melitus
- ISPA
Kunjungan ke rumah dilain
kesempatan untuk melakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
12 September
2014
Telah dilakukan kunjungan rumah
pertama dan dilakukan
pemeriksaan atas OS ny. S, 75
tahun dengan keluhan batuk pilek
Membahas masalah kesehatan
yang terjadi pada pasien dan
juga keluarga dan memotivasi
pasien untuk berobat teratur
12

serta demam sejak kurang lebih 5
hari yang lalu. Saat ini keluhan
masih sama seperti saat datang ke
Puskesmas. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan KU: compos mentis,
TD: 120/70, N:84 x/menit, RR; 16
x/menit S: 37
0
C.
Faring hiperemis (+)
Diagnosis:
ISPA
Diabetes Melitus

untuk kencing manisnya
Membahas kesehatan pasien
kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai Diabetes
Melitus dengan menyarankan
keluarga untuk mulai rutin ke
poli DM di Puskesmas
Kecamatan Cilandak
Memberikan pengobatan untuk
batuk pilek berupa CTM dengan
dosis 3 x 4 mg dan Paracetamol
3 x 500 mg yang diminum bila
suhu tubuh pasien meningkat.
Memberikan pengobatan untuk
DM berupa Glibenclamid
dengan dosis 3 x 5 mg yang
diminum sebelum makan dan
metformin dengan dosis 3 x 500
mg yang diminum setelah
makan.
Mengedukasi pasien dan
keluarga bagaimana cara untuk
mengatur pola makan, dan
kepatuhan meminum obat
Mengedukasi pasien untuk
berolahraga dengan intensitas
ringan namun dilakukan secara
kontinyu, seperti berjalan
Memotivasi untuk rajin kontrol
ke puskesmas dan minum obat
secara teratur

19 September
2014
Kunjungan kedua kerumah pasien
setelah memberikan terapi dan
edukasi kepada pasien. Keluhan
batuk pilek yang disertai demam
sudah berkurang. Pasien masih
mengkonsumsi obat
antihiperglikemik teratur dan masih
memperhatikan makanan yang
dikonsumsi hariannya. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan KU:
compos mentis, TD: 120/70, N:84
x/menit, RR; 16 x/menit S: 37
0
C.
Faring hiperemis (-)
Diagnosis:
Diabetes Melitus
Mengedukasi pasien untuk tetap
mengkonsumsi obat
antihiperglikemik secara teratur
Mengedukasi pasien untuk tetap
menjaga pola makan rendah
karbohidrat dan rendah gula
26 September
2014
Kunjungan ketiga kerumah pasien
setelah memberikan terapi dan
edukasi kepada pasien. Keluhan
Melalukan motivasi untuk
minum obat yang sudah
diberikan dari puskesmas secara
13

batuk-pilek yang disertai demam
sudah tidak ada. KU: tampak sehat.
Compos mentis. TD: 120/80 HR:
80, RR: 16, S: 36.8.
Faring hiperemis (-)
Diagnosis:
Diabetes Melitus
rutin dan untuk datang kontrol
ke puskesmas
Menerapkan dari hasil edukasi
sebelumnya.

F. LAPORAN LANJUTAN

Pasien Ny. S, 75 tahun, dengan keluhan batuk pilek disertai demam sejak
tanggal 6 September 2014 dan pasien merupakan seorang penderita diabetes mellitus
sejak tahun 2002. Selama ini pasien jarang untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
berkala dan hanya datang bila pasien timbul keluhan. Setelah keluhannya hilang, pasien
biasanya tidak datang kembali untuk kontrol. Selama ini jarang mengkonsumsi obat
gula secara rutin. Setelah diberikan penjelasan lebih lanjut pasien dan keluarga mengerti
dan siap mengubah kebiasaannya untuk kontrol rutin ke puskesmas.
Pasien cukup memahami penjelasan yang diberikan. Selain itu indikator
keberhasilan dari kegiatan kunjungan yang dilakukan adalah pasien mau kontrol ke
rumah sakit dan minum obat yang disarankan secara rutin. Pasien memiliki beberapa
faktor resiko :
- Usia Lanjut
- Pola diet yang kurang baik karena masih mengkonsumsi makanan dan
minuman manis
- Pasien sudah tidak dapat berolahraga.

Pada Pemeriksaan Fisik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, status gizi normal dengan BMI 20,4 kg/m2, tekanan darah
120/70 mmHg, faring hiperemis (+). Pemeriksaan jantung, paru, dan abdomen tidak
didapatkan kelainan. Pemeriksaan neurologis baik motorik, sensorik, serta refleks juga
tidak didapatkan kelainan.

Pada asesmen geriatrik
Pasien tergolong orang yang cukup mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-
hari. Hanya kadang untuk mengangkat benda yang berat pasien membutuhkan bantuan
orang lain. Orientasi cukup baik tetapi daya ingat sangat lampau pasien terganggu.
pasien tidak mengalami gangguan intelek, mood euthym, afek serasi, dan tidak
mengalami depresi


14


Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care

Edukasi untuk melakukan kepatuhan minum obat antihiperglikemik untuk
menjaga kadar gula darah dalam batas normal
Edukasi mengenai asupan gizi yang sesuai dengan penderita Diabetes Mellitus.
Mengurangi konsumsi karbohidrat dan makanan serta minuman yang
mengandung banyak gula (makanan dan minuman manis). Anjuran untuk lebih
banyak meminum air putih dalam keseharian
Edukasi untuk menjadwalkan makanan secara teratur.
Edukasi untuk berolahraga dengan metode CRIPE
Edukasi untuk merutinkan diri kontrol ke Puskesmas setiap sebulan sekali
Edukasi pasien dan anak pasien makan makanan yang banyak mengandung serat
seperti buah-buahan dan sayuran juga untuk minum air yang cukup.
Edukasi kepada keluarga pasien untuk tetap memberikan dukungan kepada
pasien
























15


PLAN OF ACTION














Tanggal Masalah Kegiatan Tempat
12 September
2014

19 September
2014











ISPA
Riwayat
Diabetes
Melitus
Menganamnesa mengenai keluhan
utama serta perjalanan penyakit pasien
Melakukan pemeriksaan fisik,
didapatkan:
TD: 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR: 16x/menit
Faring Hiperemis (+)
Edukasi pasien untuk:
Mengkonsumsi obat yang diberikan
dari puskesmas hingga batuk
pileknya sembuh
Mengkonsumsi obat
antihiperglikemik yang diberikan
oleh dokter puskesmas
Mengurangi konsumsi makanan dan
minuman yang manis
Melakukan olahraga dengan
intensitas ringan tetapi teratur
Kontrol ke Puskesmas secara rutin
setiap bulan
Rumah
pasien
26 September
2014
Riwayat
Diabetes
Melitus
Pasien belum datang untuk kontrol
kembali ke Puskesmas
Keluhan ISPA sudah tidak ada
TD: 120/80
Nadi: 80 x/menit
RR: 14x/menit
Faring Hiperemis (-)
Rumah
pasien
16


LAMPIRAN


(Foto dengan pasien)



(Kasur Pasien)



(Dapur Pasien)

(Kamar Mandi Pasien)

(Ruang Tengah Rumah Pasien)