Anda di halaman 1dari 11

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE HD

Diagnosa NOC NIC


Kelebihan volume cairan b! gangguan
me"anisme regulasi
De#inisi$
Peningkatan retensi cairan isotonik
%a&asan "ara"&eris&i"$
Gangguan elektrolit
Anasarka
Azotemia
Perubahan tekanan darah
Perubahan pola pernapasan
Penurunan hematokrit
Penurunan hemoglobin
Edema
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis
Penambahan BB dalam waktu
singkat
Keseimbangan cairan
Setelah dilakukan perawatan
selama....pasien dapat menunjukkan
keseimbangan cairan dengan kriteria hasil
!D dalam batas normal
"adi dalam batas normal
#ntake dan output seimbang dalam
waktu $% jam
BB stabil
!urgor kulit baik
&embran mukosa lembab
Serum elektrolit dalam batas normal
"ilai hematokrit dalam batas normal
!idak ada asites
!idak distensi '(P
!idak ada edema peri)er
!idak ada kon)usi dan rasa haus
!idak ada kram otot
!idak ada sakit kepala
'ana(emen hi)ervolemia
&onitor BB
&onitor status hemodinamik
&onitor serum albumin dan total
protein
&onitor pola pernapasan *dispnea+
takipnea,
&onitor )ungsi ginjal *nilai B-" dan
kreatinin,
&onitor perubahan pada edema peri)er
&onitor intake dan output+ !!(
&onitor hasil lab terkait retensi cairan
.olaborasi dengan dokter pemberian
diuretik
&onitor e)ek terapeutik diuretik
&embantu persiapan pasien untuk
dialisis
&onitor BB sebelum dan setelah
dialisis
&onitor respon hemodinamik pasien
saat dialisis
/bservasi indikasi dehidrasi
Tera)i Hemo!ialisa
&onitor hasil lab kimia darah *B-"+
kreatinin+ serum "a. .,
&engukur !!( dan BB pasien
&enjelaskan prosedur dan tujuan 0D
&emeriksa peralatan dan mesin sesuai
S/P
&enggunakan teknik steril untuk
inisiasi 0D+ insersi jarum dan koneksi
kateter
&enggunakan sarung tangan dan
pakaian khusus untuk mencegah
kontak langsung dengan darah
&emulai 0D sesuai S/P
&enghubungkan koneksi dan selang
&engecek monitor *flow rate,
pressure, temperature, ph level,
coductivity, clots, air detector,
&onitor !!( selama proses dialisa
&emberikan heparin sesuai protokol
&onitor clotting times dan disesuaikan
dengan pemberian heparin
&en1esuaikan tekanan )iltrasi untuk
mengeluarkan cairan
&engakhiri proses 0D sesuai S/P
&embandingkan !!( dan hasil kimia
darah sebelum dan sesudah dialisis
&elakukan perawatan pada )istula
sesuai S/P
&elakukan kolaborasi dengan pasien
untuk men1esuaikan pengaturan diet+
pembatasan cairan+ dan pengobatan
untuk regulasi cairan
&elakukan kolaborasi dengan pasien
untuk meringankan perasaan tidak
n1aman sebagai e)ek samping dialisa
*demam+ kram+ letih+ sakit kepa2a+
gatal 3 gatal+ anemia+ perubahan body
image)
Risi"o "e&i!a"seimbangan ele"&roli& b!
!is#ungsi gin(al+ "elebihan volume
cairan
De#inisi$
Berisiko mengalami peubahan kadar
elektrolit serum 1ang dapat mengganggu
kesehatan.
Keseimbangan ele"&roli& !an asam basa
Setelah dilakukan perawatan
selama....pasien dapat menunjukkan
keseimbangan elektrolit dan asam basa
dengan kriteria hasil
#rama dan detak jantung dalam batas
normal
#rama dan pola pernapasan dalam
'ana(emen cairan !an ele"&roli&
&onitor nilai serum elektrolit 1ang
abnormal
!imbang dan monitor BB secara
reguler
&onitor hasil lab 1ang relevan dengan
keseimbangan cairan *hematokrit+
B-"+ albumin+ total protein+ serum
batas normal
Serum sodium+ potassium+ chloride+
kalsium+ magnesium+ ph+ albumin+
kreatinin+ bikarbonat+ karbondioksida
dalam batas normal
Serum osmolaritas dbn
Serum glukosa dan hematokrit dbn
B-" dan kreatinin dbn
-rine ph dbn
-rine sodium dan chloride dbn
-rine kreatinin dbn
-rine osmolaritas dbn
!idak ada gangguan pada
neuromuskular
!idak ada kesemutan
!idak ada gangguan kogniti)
!idak ada kelelahan+ kelemahan otot+
kram otot+ kram perut+ mual+
disritmia+ dan parestesia.
osmolalitas,
&onitor status hemodinamik
&onitor intake dan output cairan
&onitor tanda dan gejala retensi cairan
&elakukan pembatasan cairan
&onitor !!(
.olaborasi dengan ahli gizi mengenai
diet 1ang sesuai untuk menjaga
keseimbangan cairan dan elktrolit
&embantu persiapan pasien untuk
dialisis
&onitor kehilangan cairan
Ke&i!a"e#e"&i#an Per#usi ,aringan
Peri#er
De#inisi
penurunan sirkulasi darah ke peri)er 1ang
dapatmengganggu kesehatan
-i&al sign
De#inisi
&engetahui temperatur+ den1ut nadi+
respirasi dan tekanan darah pada batas
normal
-i&al Sign 'oni&oring
De#inisi
&engumpulkan dan menganalisis data
kardiovaskuler+ respirasi dan temperatur
untuk menentukan dan mencegah
Suhu tubuh
Den1ut nadi radialis
.ecepatan respirasi
4itme respirasi
!ekanan darah sistolik
!ekanan darah diastolik
Den1ut nadi
.edalaman inspirasi
komplikasi
&onitor tekanan darah+ nadi+
temperatur+ dan status respirasi
&onitor kecepatan dan ritme
respirasi
&onitor warna kulit+ temperatur
dan kelembapan
#denti)ikasi pen1ebab 1ang memungkinkan
perubahan tanda vital
DIAGNISA KEPERAWATAN INTRA HE'ODIA.ISA
DIAGNOSA NOC NIC
Risi"o Trauma vas"ular
De)inisi berisiko mengalami
kerusakan pada vena dan
jaringan sekitarn1a 1ang
berkaitan dengan adan1a
pemasangan kateter dan5atau
larutan 1ang diin)uskan.
6aktor 4esiko
7 !ipe kateter
7 8ebar kateter
7 .etidakmampuan memantau
area insersi
Hemo!ial/sis Access
De)inisi kemampuan memasukkan akses
dialisis dan kesehatan pada jaringan sekitar.
7 Darah mengalit melalui shunt5 )istula
7 9arna kulit pada sisi tusukan
7 !emperatur kulit pada sisi akses dialisa
7 Getaran
7 "adi peri)er distal
7 Suhu kulit peri)er distal
7 9arna kulit peri)er distal
7 9aktu cloting5 pembekuan darah
Dial/sis Access 'ain&enance
De)inisi pemeliharaan sisi akses vaskuler *arteri7
vena,
7 &onitor sisi tusukan kateter5jarum dari
perpindahan
7 &onitor sisi tusukan dari kemerahan+ edema+
rembesan+ perdarahan+ dan penurunan sensasi.
7 Gunakan kasa steril+ saleb+ dan dressing ke vena
atau sisi kateter dialisis dengan masing7masing
cara.
7 &onitor kepatenan A( )istula secara berkala
* contoh palpasi untuk getaran dan auskultasi
7 6iksasi kateter tidak adekuat
7 #n)usion rate
7 Sisi insersi
7 waktu insersi 1ang lama
getaran,
7 Pemberian heparin pada awal insersi kateter
7 &emberikan kembali heparin setelah dilakukan
dialisa atau setiap :$ jam
7 0indarkan adan1a benturan mekanik pada sisi
insertsi kateter
7 0indarkan adan1a benturan mekanik pada sekitar
area sisi insertsi kateter
7 Ajarkan pasien untuk menghindari adan1a
benturan mekanik pada sisi insertsi kateter
7 Ajarkan pasien bagaimana untuk menjaga area sisi
insertsi kateter.
DIAGNOSA NOC NIC
Risi"o Per!arahan
De)inisi berisiko mengalami
penurunan volume darah 1ang
dapat mengganggu kesehatan
6aktor risiko
7 E)ek samping treatment
*misal pembedahan+
pengobatan+ pengelolaan
produk darah dengan
de)isiensi platelet+
kemoterapi,
Kno0le!ge $ An&i"oagulan Thera)/
'anagemen&
De)inisi meningkatkan pemahaman tentang
tujuan tindakan terapeutik dan resiko dari agen
kimia 1ang memperlama proses pembekuan
darah.
7 .euntungan terapi antikoagulasi
7 Gangguan tromboembolik
7 .etepatan pemberian terapi5 obat sesuai
resep
7 E)ek terapeutik obat
7 E)ek merugikan obat
7 Potensi interaksi obat 1ang deberikan
dengan obat5agen lain
Thrombol/&ic Thera)/ 'anagen&
De)inisi mengumpulkan dan menganalisa data pasien
untuk memberikan keamanan+ ketepatan pemberia
agen 1ang mengencerkan trombus.
7 (erivikasi identitas pasien
7 8akukan pengkajian )isik * 04+ 44+ tekanan
darah+ temperatur+ tinggi+ berat badan,
7 'elaskan semua prosedur kepada pasien
7 Persiapkan terapi trombolisis
7 Persiapkan area insersi intravena tambahan
7 Persiapkan agen trombolisis
7 Berikan agen trombolisis berdasarkan indikasi5
guidline
7 Berikan obat lain sesuai 1ang diindikasikan
7 E)ek samping obat
7 4esiko perdarahab
7 4esiko clotting
7 !anda gejala perdarahan internal
7 !anda gejala perdarahan e;ternal
7 Secara kontu meonitor cardiac ritm+ tanda vital+
suara jantung dan paru+ tingkat kesadaran+ per)usi
peri)er+ status neurologi,
7 /bservasi tanda gejala perdarahan
DIAGNOSA NOC NIC
Kelebihan -olume Cairan
de)inisi peningkatan retensi
cairan isotonik
berhubungan dengan
Gangguan sistem regulasi
Keseimbangan cairan
De)inisi keseimbangan cairan pada
kompartemen intraseluler dan ekstraseluler
tubuh
7 !ekanan darah dalam kisaran <$=5>= mm0g
7 "adi peri)er teraba
7 !idak ada suara na)as tambahan
7 Berat badan stabil * tidak ada asites+ tidak
ada edema peri)er ,
'ana(emen cairan
7 ?atat intake dan output dengan akurat
7 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi
dilusi dengan serum "a @ <A= mEB5#
7 &onitor status hidrasi *kelembaban mebran
mukosa+ nadi adekuat+ tekanan darah,
7 &onitor hasil lab 1ang sesuai dengan retensi cairan
* B-" 0mt + osmolalitas urin ,
7 &onitor status hemodinarnik
7 &onitor vital sign
7 &onitor indikasi retensi 5 kelebihan cairan *cracles+
?(P+edema+ distensi vena leher+ asites,
7 &onitor BB sebelum dan setelah
dialisis.olaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul atau memburuk
DIAGNOSA NOC NIC
Resi"o in#e"si
De)inisi mengalami peningkatan
risisko terserang organisme
patogenik
Dengan )aktor resiko
Prosedur invasi)
Kon&rol resi"o
De)inisi aksi personal untuk mengerti+
mencegah+ meniadakan+ atau mereduksi
treatmen kesehatan 1ang dapat dimodivikasi.
7 &endeskripsikan model transmisi
7 &endeskripsikan )aktor 1ang berkontribusi
terhadap transmisi
7 &endeskripsikan praktek 1ang dapat
menurunkan transmisi
7 &endeskripsikan tanda C gejala in)eksi
7 &endeskripsikan prosedur skreening
7 &endeskripsikan monitoring prosedur
Pro&e"si in#e"si
De)inisi pencegahan dan deteksi dini in)eksipada
pasien beresiko
7 &onitor tanda gejala in)eksi lokal maupun sitemik
7 Batasi jumlah pengunjung
7 'aga teknik aseptik pada pasien dengan resiko
7 #kuti perlindungan neutropenic+ jika perlu
7 Gunakan teknik isolasi+ jika perlu
7 #nspeksi adan1a kemerahan+ panas+ dan drainase
pada kulit dan membran mukosa.
7 Dorong pasien untuk istirahat
7 Ajarkanpasien dan keluarga tentang tanda dan
gejala in)eksi
7 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
in)eksi kandung kencing
DIAGNOSA KEPERAWATAN POST HE'ODIA.ISA
DIAGNOSA NOC NIC
Risi"o Per!arahan
De)inisi berisiko mengalami
penurunan volume darah 1ang
dapat mengganggu kesehatan
6aktor risiko
7 E)ek samping treatment
*misal pembedahan+
pengobatan+ pengelolaan
produk darah dengan
de)isiensi platelet+
kemoterapi,
Kno0le!ge $ An&i"oagulan Thera)/
'anagemen&
De)inisi meningkatkan pemahaman tentang
tujuan tindakan terapeutik dan resiko dari agen
kimia 1ang memperlama proses pembekuan
darah.
7 .euntungan terapi antikoagulasi
7 Gangguan tromboembolik
7 .etepatan pemberian terapi5 obat sesuai
resep
7 E)ek terapeutik obat
7 E)ek merugikan obat
7 Potensi interaksi obat 1ang deberikan
dengan obat5agen lain
7 E)ek samping obat
7 4esiko perdarahab
7 4esiko clotting
7 !anda gejala perdarahan internal
7 !anda gejala perdarahan e;ternal
Thrombol/&ic Thera)/ 'anagen&
De)inisi mengumpulkan dan menganalisa data pasien
untuk memberikan keamanan+ ketepatan pemberia
agen 1ang mengencerkan trombus.
7 (erivikasi identitas pasien
7 8akukan pengkajian )isik * 04+ 44+ tekanan
darah+ temperatur+ tinggi+ berat badan,
7 'elaskan semua prosedur kepada pasien
7 Persiapkan terapi trombolisis
7 Persiapkan area insersi intravena tambahan
7 Persiapkan agen trombolisis
7 Berikan agen trombolisis berdasarkan indikasi5
guidline
7 Berikan obat lain sesuai 1ang diindikasikan
7 Secara kontu meonitor cardiac ritm+ tanda vital+
suara jantung dan paru+ tingkat kesadaran+ per)usi
peri)er+ status neurologi,
7 /bservasi tanda gejala perdarahan
DIAGNOSA NOC NIC
Kesia)an mening"a&"an
mana(emen "eseha&an !iri
de)inisi suatu pola pengaturan
dan pengintegrasian ke dalam
kehidupan sehari7hari suatu
regimen terapeutik untuk
pengobatan pen1akit dan
sekueln1a 1ang cukup untuk
memenuhi tujuan terkait
kesehatan dan dapat ditingkatkan
'ana(emen !iri$ )en/a"i& gin(al
De)inisi aksi personal untuk mengatur
pen1akit ginjal+ penanganann1a+ dan
pencegahan dari progres pen1akit serta
komplikasin1a
#ndikator
7 &emonitor berat badan
7 &emonitor intake dan output
7 &emonitor tekanan darah
7 &emonitor tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
7 &emonitor edema
7 &elaporkan adan1a na)as pendek
7 &engikuti diet 1ang direkomendasikan
7 &engikuti pembatasan cairan
7 &enggunakan stategi untuk mencegah
Pen!i!i"an "eseha&an
De)inisi pengembangan dan pen1ediaan instruksi
dan pengalaman belajar untuk mem)asilitasi adaptasi
dan perilaku 1ang kondusi) terhadap kesehatan bagi
individu+ keluarga+ kelompok+ atau komunitas
Aktivitas
7 #denti)ikasi )actor internal dan eksternal 1ang
dapat meningkatkan atau menurunkan motivasi
perilaku kesehatan
7 !entukan pengetahuan dan perilaku ga1a hidup
saat ini dari individu
7 0indari penggunaan teknik menakut7nakuti
untuk meningkatkan motivasi seseorang dalam
merubah kesehatan atau perilaku ga1a hidup
7 Beri penjelasan secara )ocus dan singkat+ dan
dipusatkan pada poin utama
in)eksi
7 &empertahankan tidur adekuat
7 &enggunakan strategi untuk mengurangi
kulit kering
7
7 8ibatkan individu dan keluarga dalam
merencanakan dan merepakna rencana untuk
memodi)ikasi ga1a hidup dan perilaku kesehatan
7 4encanakan )ollow7up jangka panjang dalam
menilai adaptasi ga1a hidup atau perilaku
kesehatan