Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

GASTROENTERITIS AKUT
DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

OLEH :
dr. Noi Maya Anggrita Sari

PEMBIMBING :
dr. Riza

PROGRAM INTERNSIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BELITUNG TIMUR
OKTOBER 2014

PENDAHULUAN
Gastroentritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang
memberikan gejala diare atau tanpa disertai muntah dengan frekwensi lebih banyak dari
biasanya yang disebabkan oleh bakteri,virus dan parasit yang patogen.
Diare merupakan keadaan dimana terjadi peningkatan frekuensi buang air besar
lebih dari tiga kali sehari disertai adanya perubahan bentuk dan konsistensi tinja
penderita. Disebut diare akut bila timbul dengan tiba-tiba dan berlangsung beberapa hari
sedangkan diare kronis berlangsung lebih dari tiga minggu bervariasi dari hari ke hari.
Diare merupakan salah satu masalah kesehatan di Indonesia dan menurut Survei
Kesehatan Rumah Tangga 1986, diare termasuk dalam 8 penyakit utama di Indonesia.
Angka kesakitan diare mencapai 200 sampai 400 kejadian tiap 1000 penduduk setiap
tahun. Sebagian besar (70%-80%) penderita adalah anak balita dan 1%-2% dari penderita
akan jatuh ke dalam dehidrasi. Untuk kelompok usia 1 4 tahun, diare merupakan
penyebab kematian terbanyak (23,2%).
Dari data data diatas menunjukan bahwa diare pada anak masih merupakan
masalah yang memerlukan penanganan yang komprehensif dan rasional. Terapi yang
rasional diharapkan akan memberikan hasil yang maksimal, oleh karena efektif, efisien
dan biaya yang memadai. Yang dimaksud terapi rasional adalah terapi yang: 1) tepat
indikasi, 2) tepat obat, 3) tepat dosis, 4) tepat penderita, dan 5) waspada terhadap efek
samping obat.
Dampak yang dapat terjadi karena infeksi saluran cerna antara lain: pengeluaran
toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit
dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan
asam basa. Invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta
kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorpsi. Dan
bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi
sistemik.
Beberapa cara penanganan dengan menggunakan antibiotika yang spesifik dan
antiparasit, pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak
diungkap di beberapa penelitian. Namun secara umum penanganan diare akut ditujukan

untuk mencegah / menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan


asam basa, kemungkinan terjadinya intoleransi, mengobati kausa dari diare yang spesifik,
mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta.
Dengan menelaah laporan kasus yang ada diharapkan mahasiswa dapat menetahui
bagaimana melaporkan suatu kasus dengan baik dan tepat. Selain itu menambah ilmu dan
pengetahuan mengenai penyakit yang dilaporkan sehingga terampil dalam membuat
status pasien dan follow-up pasien serta dapat membandingkan informasi yang terdapat
pada literatur dengan kenyataan yang terdapat langsung pada kasus.

Identitas
Ruang

: Anak

Nama

: An. Z

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

Anak pertama dari dua bersaudara.


Anamnesa
Alloanamnesa dilakukan pada pukul WIB dengan ibu pasien
Keluhan utama

: muntah

Keluhan tambahan

: mencret, demam

Riwayat penyakit sekarang :


Os datang diantar oleh orang tuanya dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari SMRS.
Muntah >10x/hari, sebanyak 1/2 hingga 1 gelas bilimbing (200cc) tiap muntah,
berwarna putih kekuningan bercampur sisa makanan, tanpa darah. Muntah semakin berat
jika os mencoba makan atau minum. Orang tua os belum memberi obat apapun untuk
mengurangi keluhan, hanya memberi air minum dengan campuran jahe dan menggosok
perut os dengan minyak kayu putih, namun tidak ada perbaikan. Awalnya, 2 hari SMRS,
menurut pengakuan Ibu dari os, os mengkonsumsi es buah berisi semangka, melon,
pepaya, alpukat, dengan campuran susu kental manis dan es batu. Sebelum itu, os selalu
mengkonsumsi makanan dan minuman yang dimasak dirumah, jarang jajan diluar, dan
selalu minum susu yang dibuat dirumah (Nutrilon). Os masih mau makan dan minum,
tidak rewel. Selain keluhan muntah, os juga mencret 2x di pagi hari ini dengan
konsistensi air > ampas, tanpa lendir dan darah. Os juga demam pagi ini, terus-menerus,
tidak terlalu tinggi namun tidak diukur. Riwayat batuk, alergi, gangguan buang air kecil
disangkal.
Pertumbuhan dan perkembangan anak :
Berat badan lahir

: gram

Panjang badan lahir

: tidak diukur

Berat badan sekarang

: 16,9 kg

Tinggi badan sekarang

: cm

Gigi keluar

: Ibu os lupa

Miring

: 3 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

Merangkak

Berdiri

Berjalan

Berbicara 2 suku kata

Makan Minum anak :


ASI

: 0 bulan sampai 2 tahun

Dihentikan

: 2 tahun

Susu sapi/buatan

Jenis susu buatan

: Bebelac

Takaran

Buah

: Apel, jeruk, pisang

Makanan padat dan lauknya

Pemeliharaan Prenatal

: 3x selama hamil

Periksa di

: Puskesmas

Penyakit kehamilan

:-

Obat-obatan yang sering diminum

: Tablet penambah darah & vitamin

Riwayat kelahiran :
Lahir di

: Di rumah di tolong oleh bidan

Berapa bulan dalam kandungan

: 9 bulan

Jenis partus

: Spontan

Pemeliharaan postnatal

: Ya

Periksa di

: Puskesmas

Keluarga berencana

: Tidak

Imunisasi
BCG
Polio
Campak
DPT
Hepatitis B

Usia saat imunisasi


II
III
////////
/////////
+ 5 bulan
////////////
+ 5 bulan
-

I
+ 0 bulan
+ 2 bulan
+ 3 bulan
+ 1 bulan

IV
//////////
//////////
//////////
//////////

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal

: 15 Oktober 2014

Berat badan

: 16,7 kg

Tanda vital

: Suhu 36,6 C
Nadi 100x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20x/menit

Kesadaran

: Composmentis, rewel (-)

Status Gizi

Kepala
Mata

: Cekung (+/+), airmata sulit dinilai, CA (-/-)

Hidung

: Sekret (-)

Telinga
Mulut

: Lapang kanan kiri, serumen (-)


: Bibir kering (+/+), lidah bersih

Leher
Kaku kuduk

: (-)

Limfadenopati

: (-)

Dada
Inspeksi

: Simetris kanan kiri, retraksi (-)

Palpasi

: Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor kanan = kiri

Auskultasi

Paru Vesikuler, crackles-/-, wheezing-/Jantung BJ 1&2 reguler, murmur (-)


Abdomen
Inspeksi

: Tampak datar

Palpasi

: Soefle, turgor kembali agak lambat, hepar limpa


tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrika

Perkusi

: Timpani, nyeri ketuk (+) epigastrika

Auskultasi

: Bising usus (+) hiperperistaltik

Alat kelamin

: DBN

Ekstremitas

: akral hangat, oedema (-/-)

Pemeriksaan penunjang

: tidak ada

Diagnosa kerja sementara

: Gastroenteritis akut dehidrasi ringan-sedang

Penatalaksanaan :
RENCANA TERAPI B
Medikamentosa
1. Rehidrasi NaCl 0,9% 75cc/kgbb dalam 3 jam : 140 gtt/ menit makro
Selanjutnya IVFD sesuai berat badan (Holiday-Segar)
16,7kg 1335 cc/24 jam 18 gtt/menit makro
2. Antivomitus Ondansetron IV 2,5mg/12 jam
3. Zinc 1x20mg/ hari selama 10 hari
4. Lacto B 2x1 sachet
5. Paracetamol 15mg/kgbb/8jam (K/P) Syr 3x CTH II
Non Medikamentosa
1. Observasi muntah & mencret tanda-tanda dehidrasi

2.

Edukasi pada keluarga Os Tunda pemberian makanan selama 3 jam


awal, berikan hanya air matang atau oralit.

LEMBAR FOLLOW-UP PASIEN


Tanggal
SOAP
29 januari 2008 S : muntah lebih dari 4 kali sejak 3 hari

BB : 5,3 Kg yang lalu, sebelumnya mencret lebih dari

Terapi
IVFD RL 15
tetes/menit

10 kali/hari selama 2 minggu, warna

selama

jam,

kuning, lendir (+), darah (-).

dilanjutkan

10

O : Compos mentis, gizi kurang, mata

tetes/menit

cowong (+),bibir kering, turgor kulit baik,

abdomen kembung (+), Bising usus (+)


meningkat,ubun-ubun cekung (-), haus,

3x150.000 iu

rewel
N

Colistine
Vosedon 3x0,25
ml

: 110 x/i

RR : 70 x/i

cth

T : 37,1 oC
A : Gastroenteritis akut
30 januari 2008 S :Mencret (+) lebih dari 10

BB : 5,5Kg kali,lendir(-), darah (-), muntah (+)


O :CM, gizi kurang, cengeng / gelisah (+),

RR : 40x/i
T : 37,6C
A : Gastroenteritis akut

RL

10

Colistine
3x150.000 iu

normal, Turgor kulit baik,


N : 120 x/i

IVFD

tetes/menit

bibir kering, mata cowong (+),Ubun-ubun


cekung (+),kembung (+),Bising usus (+)

Paracetamol 3 x

Vosedon 3 x
0,25 ml

Paracetamol 3 x
cth

perlu)

(kalau

31 januari 2008 S :Mencret (+) ada ampas, banyak air > 5


BB : 5,5 kg

x, muntah (-), kembung (+), panas (-),


O :CM, gizi kurang, cengeng / gelisah (+),

tetes/menit

bibir basah , mata cowong (+), kembung


(+), Bising usus (+) meningkat, akral

IVFD RL 10

Colistine
3x150.000 iu

Vosedon 3 x

hangat

0,25 ml (kalau

N : 100 x/i
RR : 24 x/i
T : 37 C
A : Gastroenteritis akut

perlu)

Cotrimoksazol 3 x
cth

Paracetamol 3 x
cth

(kalau

perlu)
1 februari 2008 S :Mencret (+) banyak air dari pada
BB : 5,5 Kg

ampasnya 10x dari tadi malam, lendir (+),


darah (-), muntah (+), panas (+)

tetes/menit

O :CM, rewel / gelisah (-), gizi kurang,


bibir kering (+), mata cowong (-), kembung

N : 100 x/i
RR: 26 x/i
T : 38 oC
A : gastroenteritis akut
2 Februari 2008 S :Mencret (+) 8x sejak kemarin siang,
BB : 5,4 kg

Paracetamol 3 x
cth

Cotrimoksazol 3 x
cth

IVFD RL 8
tetes/menit

lembab, kembung (+), Bising usus (+)


normal, ubun-ubun cekung (-), akral

Vosedon 3 x
0,25 ml

muntah (-), panas (-), gelisah (-),


O :CM, KU : baik, mata cowong (-), bibir

Colistine
3x150.000 iu

(+), Bising usus (+) normal, ubun-ubun


cekung (-), akral hangat

IVFD RL 8

Colistine
3x150.000 iu

Paracetamol 3 x

hangat, turgor baik

cth

N : 120 x/i

perlu)

(kalau

RR : 26 x/i

T : 36,4C

Cotrimoksazol 3 x
cth

A : Gastroenteritis akut

4 Februari 2008 S :berak kental (+) 3x, lendir (+), darah


BB : 5,2 kg

(-), muntah (-)


O :CM, KU : baik, mata cowong (-), bibir

tetes/menit

lembab, kembung (+), Bising usus (+)


normal, ubun-ubun cekung (-), akral
hangat, turgor baik
N : 120 x/i
RR : 26 x/i
T : 36,4C
A : Gastroenteritis kronik

IVFD RL 25
Colistine
3x150.000 iu

Cotrimoksazol 3 x
cth

PEMBAHASAN
Teori
Anamnesis :
BAB encer/cair > 3 x dalam 24

Data pasien
Anamnesis :
Muntah lebih dari 4 kali sejak 3 hari

jam dengan konsistensi cair dan

yang lalu

berlangsung kurang dari 2 minggu


mencret lebih dari 10 kali/hari selama 2
Dapat disertai lendir ataupun darah
minggu, warna kuning, lendir (+), darah
Panas
(-).
Enek dan muntah
Warna kuning kehijauan
Badan panas 3hari yang lalu
Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan fisik :
Tanda tanda dehidrasi
Nadi 110 x/ mnt, reguler)
Status gizi
Gizi kurang, berat badan ideal 7500gr
(5300 gr / 7500gr x 100% = 70,6%)
Pasien gelisah dan rewel
Mata cowong
Ubun-ubun cekung
Bibir kering
Turgor kulit baik
Perut kembung, Bising Usus (+) sedikit
meningkat
Sebelum memberikan terapi, tentukanDerajat dehidrasi :
Pasien termasuk
derajat dehidrasi terlebih dahulu dengan
cara :
Objektif :
Membandingkan berat badan sebelum

dalam

kategori

dehidrasi sedang, dengan nilai = 4

dan sesudah diare


Subjektif :
Menurut Sistem Maurice King

Bagian tubuh yang diperiksa


Keadaan umum
Kekenyalan kulit
Mata
Ubun ubun
Mulut

0
Sehat
Normal
Normal
Normal
Normal

1
Gelisah, cengeng,
mengantuk, apatis
Sedikit kurang
Sedikit cekung
Sedikit cekung
Kering

2
Mengigau, koma
Sangat kurang
Sangat cekung
Sangat cekung
Kering, membiru

Nadi

Kuat < 120x/menit Sedang (120 140) > 140

Nilai : 0 2 : dehidrasi ringan


3 6 : dehidrasi sedang
7 12 : dehidrasi berat
Teori

Kasus
Tindakan rehidrasi diberikan 60-90

IVFD Ringer Laktat 15 tetes/menit

ml/kg BB sesuai dengan persentase

selama 6 jam, dilanjutkan 10

perkiraan

tetes/menit

kehilangan

cairan

pada

dehidrasi sedang

Kebutuhan cairan cukup adekuat

Adanya peningkatan jumlah tetesan


IVFD Ringer laktat menjadi 25
tetes/menit pada hari ke-6 sesuai
dengan

kebutuhan

memang

pasien

mengalami

yang

penurunan

berat badan

Colistine 3x150.000 iu

perenteral

Vosedon 3x0,25 ml

dapat diberikan antibiotik sistemik.

Paracetamol 3 x cth

Jika tidak terdapat infeksi perenteral,

Cotrimoksazol 3 x cth

Pada pasien ini diberi antimikroba

Pengobatan

Jika

kausanya

penyakit

antimikroba baru diberikan setelah


pemeriksaan lab. menemukan kuman
patogen.

Karena

pemeriksaan

(colistine) dan pada hari ke -3

ini

diberikan

kadang sulitdan hasilnya lambat, maka


umur

adanya penyulit.

dengan perjalanan penyakit, dan

penderita,

perjalanan penyakit, keadaan gizi, dan


Pengobatan simptomatik (obat anti
diare dan absorbent) tidak banyak

dengan

tetap memperhatikan umur, sesuai

antimikroba dapat diberikan dengan


memperhatikan

cotrimoksazol

keadaan gizi

Pemberian
antiemetik

antipiretik

dan

dapat diberikan pada

pasien ini karena memang terdapat


tanda dan gejala muntah dan panas.

memberi manfaat. Namun pada kasus


tertentu dapat diberikan antipiretik atau
antiemetik
Pengobatan Dietetik (Pemberian makanan):
Selama diare, ASI tetap diteruskan,
Berikan susu formula yang diencerkan
MPASI tetap diberikan

Pasien tetap meneruskan ASI dan


susu formula yang diencerkan

sesuai umur

pasien
Bila terdapat tanda-tanda intoleransi
laktosa, berikan untuk sementara susu
rendah laktosa atau bebas laktosa
Pencegahan Diare:

Saran pada ibu

Pemberian makanan pendamping ASI


yang tepat jenis, tepat waktu dan
bersih

MPASI yang tepat jenis, tepat


waktu dan bersih

Selalu memasak makanan

Selalu menggunakan botol susu

Penyediaan air minum yang bersih


Penggunaan

Berikan susu formula

air

bersih

untuk

kebersihan dan untuk minum


Kebersihan perorangan, cuci tangan
sebelum makan
Kebersihan lingkungan, buang air
besar di jamban
Pembuangan tinja bayi yang aman

yang sudah dicuci bersih


Penyediaan air minum terutama
untuk membuat susu yang bersih
Pembuangan tinja bayi yang aman

KESIMPULAN
Pasien menderita diare dengan komplikasi dehidrasi sedang.
Adanya indikasi pemberian antibiotik (colostine dan kotrimoksazole), antimuntah
(vometa) dan antipiretik (paracetamol)
Pemberian IVFD RL harusnya diberikan dengan jumlah yang tepat karena
dehidrasi dapat teratasi dengan pemberian cairan sesuai kebutuhan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Lung E, Acute Diarrheal Diseases. In : Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH,
editors. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2nd edition, New
York: Lange Medical Books, 2003, 131-50
2. Pedoman Pemberantasan Penyakit Diare. Mentri Kesehatan Republik Indonesia.
Available from : http://www.depkes.go.id/downloads/SK 1216-01.pdf
3. Soewondo ES. Penatalaksanaan diare akut akibat infeksi (Infectious Diarrhoea).
Dalam : Suharto, Hadi U, Nasronudin, editor. Seri penyakit tropic infeksi
perkembangan terkini dalam pengelolaan beberapa penyakit tropic infeksi.
Surabaya : Airlangga University Press, 2002.
4. Ditjen PPM-PL, Depkes RI. 2004. Morbiditas Diare. http://bankdata.depkes.go.id
5. Depkes RI. 1998. Modul Diklat Jarak Jauh (Keterampilan Klinik Diare Bagi
Petugas Kesehatan Terdepan Mengelola Penderita Diare). Jakarta : Depkes RI
Direktorat Jendral PPM & PLP.Hal B-1.
6. Tatalaksana Penderita Diare. On line
http://www.depkes.go.id/downloads/diare.pdf
7. Aswitha,D. 2002. dalam symposium bertema Problematik Gastroenterologi Anak
Terkini dalam rangka Temu Ilmiah Akbar dan Kursus Penyegar dan Penambah
Ilmu Kedokteran. Jakarta Convention Center.
8. Abdoerrachman, M.H., dkk. 1985. Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Indonesia. Hal 283 286.
9. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak edisi. Hal 889
10. Subijanto MS, Reza Ranuh, Liek Djupri, Pitono Soeparto. 2007. Manajemen
Diare Pada Bayi dan Anak ( Diarrheal management in infant and children ). Divisi
Gastroenterologi Lab / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair / RSU Dr. Seotomo
Surabaya http://www.idai.or.id
11. Pusponegoro D. Handoko, dkk . 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak
edisi I 2004. Jakarta : IDAI. Hal 49, 50.
12. Mansjoer Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Jilid 2 Edisi Ketiga. Jakarta : Media
Aesculapius. Hal 470.